賦能教育聯合問題導向護理在肝癌介入治療中的應用效果

鐘 琳，王芳芳，馮新韋，許 燕，楊秀英，賴小歡，羅穎敏，錢日紅

（贛州市第五人民醫院，江西 贛州 341000）

肝癌是常見的惡性腫瘤之一，多數患者病情確診時已為中晚期，惡性程度高，嚴重威脅患者身體健康[1-2]。肝癌介入治療是臨床較常采用的治療方式，能有效控制腫瘤生長，延長患者生存時間。但癌癥導致的癌因性疼痛、手術引發的惡心嘔吐等反應均會導致患者消極、悲觀、焦慮等負性情緒，嚴重影響患者的身心健康和預后康復[3]。因此，給予患者有效的護理干預尤為重要。賦能理論指導教育在激發患者自我健康管理潛能的基礎上，從被動接受轉變為積極、主動參與到護理管理工作中，其作為一種臨床應用較為廣泛的健康教育模式，通過對患者提供有效的相關醫藥知識和技能，幫助增加獲取資源的途徑，能夠使患者主動、積極地參與相關決策，并且通過一系列健康有益的行動改變自身所處的不利環境，提高患者有效控制自身生活的能力和權力。近年來，賦能教育在醫療領域尤其是患者的治療護理中得到廣泛應用，且效果理想，但其在肝癌介入治療中的應用報道較少見。隨著醫學模式與醫療技術的迅速發展，傳統護理模式較為單一，隨著醫學模式與醫療技術的迅速發展，傳統護理模式已越來越難以滿足患者及家屬的需求。以問題為導向的護理模式是由美國神經病學教授Barrows提出，該模式重視調動個體潛在的積極力量并將其轉變為自主參與行為，通過問題確定、描述問題、構建目標、實施干預等一系列過程，能有效激發機體主觀潛能，以問題為導向通過發現問題，引導患者聯想，以與個體協作構建解決方案為干預關注點，充分挖掘患者自身資源及潛能，并充分調動患者主觀能動性[4]。基于此，本研究旨在探討在肝癌介入治療中采取賦能教育聯合問題導向護理的作用。

1 對象與方法

1.1 對象選取2021 年8 月至2022 年8 月在贛州市第五人民醫院住院的肝癌患者作為研究對象，按入院先后順序進行分組，將2021 年8-12 月入院的肝癌患者設為對照組，2022 年1-8 月入院的肝癌患者設為觀察組，各33 例。納入標準①符合《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》[5]診斷，并組織活檢、CT 或核磁共振成像（MRI）影像學檢查確診；②均采取肝癌介入治療；③患者年齡均≥18 歲；④預計存活期1 年以上；⑤患者自愿簽署同意書。排除標準：①伴嚴重循環、消化、呼吸系統疾病者；②合并有其他惡性腫瘤者；③對肝癌介入治療不耐受者；④肝癌伴遠處多發轉移者。研究獲醫學倫理委員會批準（GZWY-EC-科審-2023022）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法對照組接受常規護理，包括告知患者手術目的及注意事項，圍術期加強對患者血壓、心率等生命體征的觀察，發現患者異常血壓、心率波動立即匯報醫生處理，遵醫囑予以患者降壓、減慢心率等藥物干預，并進行常規健康宣教，告知患者積極控制飲食，合理運動鍛煉，保持良好情緒，術后定期復查。

1.2.2 觀察組干預方法觀察組在對照組基礎上采取賦能教育聯合問題導向護理。

1.2.2.1 構建研究小組成員包括1名護士長（負責護理工作安排和檢查及護理方案最終版確認）和5 名責任護士（負責護理方案的制訂和實施）。研究前，所有護理人員均經過專業培訓，嚴格按照納入和排除標準進行樣本篩選、資料調查，以保障研究的同質性，全面評估患者病情變化，查閱相關文獻資料，結合實際情況和以往護理經驗，制訂護理方案。

1.2.2.2 賦能教育聯合問題導向護理方案（1）診斷期（明確診斷）。①問題確定：由責任護士與患者及家屬面對面溝通，了解患者此階段存在的問題，主要包括治療方案的選擇、疾病預后等；②描述問題：鼓勵患者表達出對自身疾病發展的擔憂，并引導患者向家屬透露內心情緒；③構建目標：患者能掌握疾病相關知識、緩解不良情緒；④實施干預：責任護士采用多媒體、PPT 等方式，向患者講解肝癌的相關知識、介入治療等相關信息。組織邀請肝膽外科專家于醫院報告廳舉辦座談會，鼓勵患者積極參加，并邀請治療成功的患者分享自身經歷；⑤反饋：責任護士于每日17：00 對患者進行心理疏導，了解患者心理變化。（2）肝癌介入治療圍手術期（患者決定手術時間至術后病情穩定）。①描述問題：鼓勵患者積極表達出對手術風險、流程以及術后可能存在的并發癥的擔憂和緊張情緒；②構建目標：患者可掌握疾病相關知識及手術前后注意事項，不良情緒有所減輕；③實施干預：再次向患者講解介入手術的過程以及術中可能存在的不適癥狀，告知患者及家屬手術后的注意事項。④反饋：責任護士于術前一天向患者復習并提問手術相關注意事項，手術當天與家屬及患者進行溝通，了解患者心理變化。（3）出院準備期（患者治療結束至出院）。①描述問題：引導患者述說出對居家護理、疾病復發的擔憂和恐懼；②構建目標：使患者能熟練掌握出院后的康復計劃；③實施干預：與患者共同制訂康復計劃，及時肯定患者的努力及家屬的作用。術后當天指導患者進行減壓呼吸，具體做法為依據自身意識進行呼吸，深吸一口氣，再緩慢呼出，引導患者接受當下感覺，10～20 min/次，1～2 次/d；④反饋：責任護士于出院當天與患者復習康復計劃內容，并向患者提問康復目標，確保患者牢記。（4）調整期（出院后至1 個月）。①描述問題：此階段患者存在康復方案的適用性問題及生活方式的轉變，鼓勵患者表達出對運動鍛煉要求、對生活方式轉變后產生消極情緒的內心想法；②構建目標：患者能正確實施康復計劃；③實施干預：出院前建立微信交流群，并邀請患者加入。患者每日將鍛煉視頻上傳至微信群中，責任護士及時糾正其中錯誤。鼓勵患者在家聆聽愉快、放松的音樂，行提肛運動，具體做法為用力、收縮肛門，持續3 s后放松，7～10 min/次，2次/d；④反饋：此階段患者能準確實施康復計劃，改變不良生活方式。（5）適應期（出院后1～3 個月）。①描述問題：此階段患者主要存在康復方案依從性差及自我管理問題，患者遵醫行為逐漸降低，且對日常生活缺乏熱情；②構建目標：使患者能夠更好地回歸社會，減輕不良情緒；③實施干預：每周不定時在微信交流群推送護理常識，鼓勵患者培養繪畫、插花等興趣愛好，并指導患者書寫感恩日記、行正念練習等，同時要求家屬多給予患者關愛；④反饋：責任護士每周跟蹤患者情況，了解患者能依從性及情緒狀況。兩組均持續護理3個月。

1.3 觀察指標比較兩組患者干預3個月后的健康信念水平、心理狀態、服藥依從性以及生活質量。

1.3.1 健康信念水平調查表（Health Belief Scale）采用季韶艷等[6]翻譯修訂而成的漢化版量表，共包含5個維度48個條目，分別是感到有控制力（6個條目）、感到有實施能力（7 個條目）、感到有威脅（11 個條目）、個人健康信念（10 個條目）、感到有資源利用（14 個條目）。該量表采用Likert 5 級評分法，從“很弱”至“很強”分別賦1～5分，總分為48～240分。該調查表重測效度為0.865，Cronbach’sα系數為0.857，由患者獨立填寫或在護士協助下填寫，分數越高，說明患者健康信念水平越強。

1.3.2 漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）由Hamilton 于1959 年制訂，已廣泛應用于精神科，該量表包含14 個條目，采用Likert 5 級評分法，得分越低，表示患者焦慮程度越輕，Cronbach’sα系數分別為0.853[7]。

1.3.3 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）由Hamilton 于1960 年編制，已廣泛應用于有抑郁癥狀的成人，該量表包含17 個條目，Cronbach’sα系數分別為0.855，采用Likert 5 級評分法，得分越低，表示患者焦慮程度越輕[8]。

1.3.4 Morisky 服藥依從性問卷（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）由Morisky教授等[9]于2008 年編制而成，該問卷用于測量患者服藥依從性情況，共包括8 個條目，其中1～7 題為二分類，除第5題為反向計分外，其余6 題均為“是”計0 分，“否”計1分；第8 題的5 個選項（“從來不”“偶爾”“有時”“經常”和“所有時間”）中“從來不”計0分，其余計1分，量表滿分為8 分。該量表Cronbach’sα系數為0.870，得分越高，說明患者的服藥依從性越好。

1.3.5 歐洲癌癥治療與研究生命質量核心量表（European Organization for Research and Treatment Quality of Life Scale-30,EORTC QLQ-C30）采用歐洲癌癥治療組織編制的生命質量核心量表[10]，該量表以被廣泛用于癌癥患者生活質量調查，共30 個條目，包含情感功能、角色功能、社會功能、軀體功能、認知功能以及總體健康狀況6 個維度，共30 個條目。采用Likert 4級評分法，從“沒有”到“非常多”分別賦0～4分，隨后各項原始得分需經線性公式轉換成0～100 的標化分，分數越高，其生活質量越高。該量表重測效度為0.871，Cronbach’sα系數為0.862[11]。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者健康信念水平評分比較干預3 個月后，兩組患者的健康信念水平個維度及總分均高于干預前得分，且觀察組患者得分均高于對照組患者（P＜0.05），詳見表2、3。

表2 干預前兩組患者健康信念水平評分比較（分，）

表2 干預前兩組患者健康信念水平評分比較（分，）

表3 干預后兩組患者健康信念水平評分比較（分，）

表3 干預后兩組患者健康信念水平評分比較（分，）

2.2 兩組患者HAMA、HAMD、Morisky 評分比較干預3 個月后，觀察組該患者HAMA、HAMD 評分均低于對照組，Morisky評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者HAMA、HAMD、Morisky評分比較（分，）

表4 兩組患者HAMA、HAMD、Morisky評分比較（分，）

注：①與本組護理前比較，P＜0.05

2.3 兩組患者生命質量評分比較干預3 個月后，觀察組患者生命質量評分均高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生命質量評分比較（分，）

表5 兩組患者生命質量評分比較（分，）

注：①與本組護理前比較，P＜0.05

3 討論

3.1 肝癌介入術后護理模式改革必要性在肝癌的治療方式中，介入治療具有創傷小、療效確切等優點，得到了廣泛患者的認可。然而介入術后患者會出現惡心嘔吐、腹痛等介入術后綜合征，導致患者產生不同程度心理應激反應，不利于身心健康和預后，降低生活質量[12-13]。常規護理模式以疾病為重點，較少考慮患者自身的身心狀況和內心需求，導致護理效果不佳。因此，需對肝癌介入術后護理模式進行改良[14-15]。

3.2 賦能教育聯合問題導向護理可幫助肝癌患者構建健康信念本研究中，觀察組患者健康信念水平評分高于對照組（P＜0.05）。提示基于時機理論的賦能教育聯合問題導向護理可幫助肝癌介入治療患者構建健康信念，與陳珂[16]的研究結果相類似。賦能教育能夠在激發患者潛在積極力量的基礎上，通過借助微信群、病友交流會等方式，幫助其增加獲取資源的途徑，有助于建立良好的健康信念。護士在護理過程中以問題為導向，引導患者展開充分聯想，能夠深度挖掘患者自身資源、潛能，進一步提高患者參與相關的決策的主動性和積極性，有助于患者完成自身期望。此外，以問題為導向的護理模式不僅體現了護士的主導作用，更加強調患者自身的參與度，可減輕患者的消極心理，促使其以樂觀積極的心態面對疾病[17]。

3.3 賦能教育聯合問題導向護理可幫助肝癌患者減輕緊張、焦慮情緒本研究中，觀察組患者HAMA、HAMD 評分均低于對照組（P＜0.05），說明基于時機理論的賦能教育聯合問題導向護理可減輕肝癌介入治療術后患者不良情緒。有研究[18]針對108 例經皮冠狀動脈介入術患者采用基于時機理論的賦能教育，發現干預組患者自我護理能力各維度得分和服藥依從性得分均高于常規護理組，而焦慮抑郁得分明顯低于常規組，說明基于時機理論的賦能教育能夠提高經皮冠狀動脈介入術患者自我護理能力，減輕其焦慮抑郁情緒。

3.4 賦能教育聯合問題導向護理有助于提升肝癌患者服藥依從性，提高其生命質量本研究發現，干預3個月后，觀察組患者Morisky 評分、生命質量評分均高于對照組（P＜0.05）。提示基于時機理論的賦能教育聯合問題導向護理可提升肝癌介入治療患者服藥依從性和生活質量，這與張如霞[19]的研究結果相類似。分析原因在于，采取基于時機理論的賦能教育，而時機理論將疾病過程分為不同階段，通過描述問題、目標制訂、實施干預以及反饋等一系列步驟，為患者提供持續有效的相關疾病知識和護理技能，并能依據患者個體差異性及時調整護理方案，以滿足患者及照顧者變化的需求，使得護理干預更具科學性[20]。通過將基于時機理論的賦能教育、問題導向護理兩者聯合應用，充分發揮出兩種護理模式的實施優勢性，以便為肝癌介入患者提供更加高效、優質的護理服務，緩解患者消極心理狀態，促進生活質量提升[21]。

4 小結

在肝癌介入治療中采取基于時機理論的賦能教育聯合問題導向護理可幫助患者構建健康信念，減輕其緊張、焦慮情緒，促使其以積極心理狀態面對疾病治療，有助于提升患者服藥依從性，促進疾病的恢復，提高其生活質量，具有臨床推廣價值。本研究雖取得一定效果，但臨床關于基于時機理論的賦能教育聯合問題導向護理應用于肝癌介入治療患者中的相關報道較少，文章缺乏核心文獻支持，存在一定局限性，尚需在今后研究中不斷進行實踐、研究，進一步完善干預方案，為臨床提供更加科學、客觀的參考。