基于相對價值比率評估系統的護理工作量化表的構建

毛怡君，范 惠，孫小虎，王小娟，何文靜，歐陽雪倩，牛 靜

（咸陽市中心醫院，陜西 咸陽 712000）

根據國家衛生健康委員會《全國護理事業發展規劃（2021-2025 年）》[1]要求，醫院應實施科學的護理崗位績效考核制度，將績效考核結果與護士崗位聘用、績效分配、獎勵評優等掛鉤，向臨床一線護士和基層護士傾斜，實現多勞多得、優績優酬，充分調動護士積極性。以資源為基礎的相對價值比率（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）評估系統是以護理工作量為基礎的績效考核方式，能夠有效調動護理人員的工作積極性，提高工作質量和病人滿意度。目前，我國廣東和江蘇等地已將RBRVS評估系統應用于臨床護理中，有效地調動了護理人員的工作積極性[2]。我院于2021年啟動護理部垂直管理體系下的績效評價改革工作，以RBRVS評估系統對護理工作進行量化，以期建立護理人員多勞多得、科學合理的護理績效管理模式[3-4]，現報告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究組選擇全市范圍內具有相同醫療市場、政策、體系的三甲醫院管理及執行層人員，研究組成員入選標準：①中級及以上醫療專業技術職稱；②本科及以上學歷；③10年以上臨床護理工作經驗及5年以上護理管理經驗；④參與績效分配。共納入11 人，包括護理部主任（4 名），核算辦主任（1 名），護理部副主任（2名），中心護士長（4 名），護理部干事（1 名），研究組成員均為中級及以上職稱。護理部主任負責審核項目及賦值，核算辦主任負責審核項目賦值標準，護理部副主任負責篩選確定護理服務項目并核實項目操作風險賦值，中心護士長負責收集各護理服務項目及統計操作時間，護理部干事負責數據整理及統計學分析。

1.2 臨床護理工作量化表初稿

1.2.1 護理服務項目的確定及分類研究組以原衛生部《臨床護理實踐指南》[5]為依據，參照咸陽市醫療服務項目收費價格目錄，共確定114 項護理服務項目。依據護理服務內涵分為組合護理服務項目和單項護理服務項目。①組合護理服務項目：依據原衛生部2009 年及2010 年的《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》[6]及《住院患者基礎護理服務項目（試行）》[7]文件，將護理級別根據其服務內容進行組合，特級護理服務項目包括晨間護理、晚間護理、臥位護理、排泄護理、患者安全管理、觀察病情變化及監測生命體征；一級護理服務項目包括晨間護理、晚間護理、臥位護理、排泄護理、患者安全管理、觀察病情變化、監測生命體征及健康指導；二級護理服務項目包括晨間護理、晚間護理、臥位護理、排泄護理、患者安全管理、觀察病情變化、監測生命體征及健康指導；三級護理服務項目包括整理床單位及患者安全管理。②單項護理服務項目：組合護理服務項目中未涵蓋的均屬于單項護理服務項目。

1.2.2 護理工作量測量維度的確定護理工作量是護理人員在各相關活動上的時間量，包括體力、智力的消耗以及承擔的護理風險、技術難度等[8]。基于以資源為基礎的相對價值系數，使用工作時間和醫療風險兩個維度搭建測量模型。①工作時間：指護理人員從事各項護理服務項目所需的時間，包括準備時間、作業時間及結束時間[9]；②醫療風險：患者在接受臨床護理服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定風險，以及可能發生的一切不安全事件[10]。

1.2.3 護理工作量的測量與統計方法由研究組根據護理服務項目的操作時間和操作風險初步確定相應的點值，項目總賦值=操作時間點值+操作風險點值，賦值標準以研究組臨床經驗制訂，操作時間賦值為實際操作時間（min）/10；操作風險以靜脈輸液為基準賦值1，其他操作風險參照靜脈輸液賦值。以“靜脈輸液”為基準項目，靜脈輸液的操作時間為5 min，賦值0.5，操作風險為中風險，賦值1.0，總賦值為1.5；如大搶救的操作時間為22 min，賦值為2.2，操作風險是靜脈輸液的4倍，則大搶救的操作風險賦值為4，總賦值為6.2。這類單項護理服務多以頻次計時，但部分項目如持續膀胱沖洗如持續膀胱沖洗和持續吸氧因持續時間較長（＞12 h/日），其操作時間以日次計時。因此護理單元工作量=Σ[項目總賦值×項目頻次（日次）]。

1.2.4 形成護理工作量量化賦值初稿以RBRVS 為理論指導，根據專家組意見初步形成護理工作量量化表初稿，包含114 項護理服務項目名稱、總賦值、操作時間點值及操作風險點值，每個項目均設置修改意見欄，供專家對賦值情況進行修改。

1.3 專家函詢

1.3.1編制函詢問卷根據護理工作量量化賦值初稿編制專家函詢問卷。①導語部分：介紹本研究的目的、填表要求；②函詢問卷：各項目賦值采用Likert 5級計分法，從“非常不合適”到“非常合適”依次賦1～5 分；③專家情況：包括專家基本信息、專家對調查內容的熟悉程度及判斷依據。

1.3.2遴選函詢專家采用目的抽樣法，選取來自北京、河北、湖北、山西、四川、江蘇、山東、福建、湖南、河南、陜西11個省市專家15名。納入標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；在三甲醫院從事護理管理工作≥10年。

1.3.3 實施專家函詢于2022 年4-5 月實施專家函詢，采用電子郵件方式發放問卷，2 周內收回，2 輪專家函詢間隔14 d。

1.4 統計學方法應用EXCEL、SPSS 19.0 軟件進行數據整理和分析。使用問卷有效回收率反映專家積極系數；專家權威系數體現專家權威水平；應用變異系數和肯德爾和諧系數值表示專家意見的集中程度，用χ2檢驗對專家協調系數進行顯著性檢驗。

2 結果

2.1 專家函詢結果

2.1.1 專家基本情況本研究邀請從北京、河北、湖北等11 個省市15 所三級甲等醫院的專家15 名，均在三級甲等醫院從事有關護理管理方面的工作。專家詳細信息見表1。

表1 專家一般資料（N=15）

2.1.2 專家積極程度第1輪專家咨詢中，發放問卷20份，回收15 份，回收率為75%，有效率為100%，其中有5名專家提出意見；第2輪專家咨詢，發放問卷15份，回收15份，回收率和有效率均為100%，其中有1名專家提出意見。專家的積極程度均較高。

2.1.3 專家權威程度本研究2 輪專家的判斷依據系數為0.94，對函詢內容的熟悉程度為0.90，專家權威系數為0.92，表明本研究專家權威程度較高。

2.1.4 專家協調程度2 輪專家函詢后，經統計，項目賦值均數的算術平均數為4.40，各項目賦值均數均大于3.00；變異系數范圍為0～0.20，變異系數均小于0.35，說明專家對指標意見集中程度較好。2 輪函詢專家的肯德爾和諧系數及顯著性檢驗結果見表2，專家意見一致性好，結果可信。

表2 專家協調程度的顯著性檢驗

2.1.5 兩輪專家咨詢結果總賦值集中在0.1～0.9 賦值區間，共57 個項目，占所有項目的50.0%。操作時間主要集中在1～9 min 區間，共有97 個項目，占總體的85.1%；操作風險主要集中在低風險項目，共86項，占總體的75.4%。護理服務項目賦值分布情況見表3。114項護理服務項目賦值情況詳見表4。

表3 護理服務項目賦值分布情況

表4 護理服務項目賦值情況

3 討論

3.1 關于護理服務項目分析公立醫院績效考核指標中有接診、床位、手術等類別具體指標和護理人員密切相關，通過合理的績效激勵可以極大地改善指標結果，例如床位周轉率，平均住院日相關的入院/出院工作量統計，我院從2021 年平均住院日9.98 d，降至2022 年9.39 d，降幅6.28%。本研究將護理相關的指標114項納入其中，同時在十四五護理事業發展規劃中對中醫、傳染、老年、腫瘤、安寧、重癥、康復等有明確的發展要求，因此為推進以上專科的快速發展，本研究指標中涵蓋中醫、老年、婦兒項目34 項。此外，目前尚有部分護理服務項目需要護理人員直接為患者投入大量時間完成而未納入醫療服務系統，這些項目在統計時易被忽略和遺漏。且RBRVS 評估系統無法統計不計費護理服務項目，因此該部分護理工作無法體現，需要在今后的研究中將這些項目納入護理績效評價體系予以完善[11]。非臨床護理單元（如門診、手術室等）工作量在今后研究中可根據其工作內容，參考已有項目賦值，進一步完善護理系統工作量化表。本研究從工作時間和醫療風險兩個方面搭建護理工作量測量維度，在工作時間維度采用客觀護理項目工時數據，醫療風險主觀維度以靜脈輸液為基準進行賦值，計算出各項目總賦值，通過專家函詢確定每一項護理服務項目的價值，以驗證賦值的合理性[12]。采用RBRVS 評估系統進行工作量測算，其點值可應用于護理管理多個領域，如可根據統計周期內各護理單元人均點值來指導護理人力資源配置，或根據點值進行護理績效分配等。因此基于RBRVS 評估系統的護理工作量量化研究具有較廣泛的應用前景[13]。目前我國絕大多數醫院已實現醫院信息化管理，可實現各護理服務項目數據的調取，因此RBRVS 評估系統作為精細化績效管理的工具，可推動護理績效管理向精細化和科學化不斷邁進。

3.2 關于護理服務項目賦值分析護理服務項目賦值過程復雜且繁瑣，受較多因素影響[14]，包括各醫院間護理操作流程規范不同、護理項目內容不一致以及所采用測量工具及方法等均會造成結果具有差異性，目前尚未形成統一的測量方法和標準。護理工時是量化護理工作的敏感指標[15]，在臨床護理人力資源配置中應用廣泛[16-17]，可作為護理工作量化指標。同時考慮護理操作風險，實現了護理服務項目賦值的統一，能夠更加公平、合理地衡量護士工作的勞動價值。在本研究中，114 項護理服務項目是根據《臨床護理實踐指南》[7]為依據，參照咸陽市醫療服務項目收費價格目錄形成的，但因項目有以頻次/日次計算方式的差異，導致相似的項目在操作時間和操作風險的賦值上存在差異，如持續膀胱沖洗的計價單位為每日（大于12 h），膀胱沖洗的計價單位為每次，因此持續膀胱沖洗賦值大于膀胱沖洗；持續吸氧與氧氣吸入的差異也是同理。而如口腔護理，雖然本身操作較簡單，但因其護理對象為危重癥患者，具有誤吸等風險，因此其操作風險點值較高。霧化吸入項目包含了超聲、高壓泵、蒸氣霧化吸入及機械通氣經呼吸機管道霧化給藥，與氧氣霧化吸入（通過吸氧裝置經高速氣流給藥）相比，其在操作過程中步驟較多及耗時較長，因此其操作時間點值比氧氣霧化吸入高。此外，由于大、中換藥應用于門診，不計入本次住院項目賦值，因此本研究的服務項目中無大、中換藥的賦值。本研究在進行賦值時，部分項目（如心理護理、健康教育等）在建立專業操作標準時較困難，因此護理管理者對其工作價值評價差異性較大，可在今后的研究中進一步規范其操作標準，提供專業化護理服務。

3.3 護理單元工作量數據分布分析從統計結果來看，總賦值集中在0.1～0.9 賦值區間，其間的條目數占所有項目的50.0%，說明低賦值護理服務項目是護士的主要工作量，護理日常工作較為繁瑣，基于RBRVS 評估系統的護理績效評價模式能夠科學合理地反應護理工作量，可為護理單元間工作量差異對比提供科學參考依據，進一步為護理單元人力資源配置、護理績效分配提供可靠依據[18]。

4 小結

醫院信息化水平的建設直接影響RBRVS 績效評估模式的實施，其中護理工作量的統計繁瑣、耗時，應用績效分配軟件可自動提取所有護理服務項目工作頻次，根據項目賦值自動統計工作量，能夠有利于提升護理管理效率，進一步體現多勞多得、優勞優酬績效分配原則。