醫聯體模式下“互聯網+護理服務”運行效果探討

益偉清，張翠紅，黃慧佳

（上海市第八人民醫院，上海 200235）

在老齡化時代，慢性病、失智失能、半失能人群占比較大，對上門專業護理需求日益加劇，而因當前護理機構及護士人力資源的短缺遠遠無法應對目前的需求[1]。早在1999年美國護士協會就正式將信息技術為基礎的遠程護理納入護理實踐標準，歐洲共同體也于2004 年提出eHeath 發展戰略，利用互聯網信息技術進行健康咨詢及醫療服務，建立了較成熟的理念模式和方案[2]。而我國“互聯網+護理服務”尚處于試點階段，由于護士多點執業相關政策有待完善、護士執業風險、服務收費不確定等諸多原因，使得我國“互聯網+護理服務”起步較慢[3-5]。2018 年政府工作報告明確提出要實施大數據發展行動，加強新一代人工智能研發應用，在醫療、養老等多領域推進“互聯網+”進程。“互聯網+護理服務”主要是指醫療機構利用在本機構注冊的護士，依托互聯網等信息技術平臺，以“線上申請、線下服務”的模式，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的專業護理服務[6]。在國家政策的支持下，“互聯網+護理服務”逐步在全國各地推廣，我院依據上級有關文件精神，聯合5 家社區衛生服務中心護理部，于2019 年5 月開始實行醫聯體模式“互聯網+護理服務”，獲得了一定成效，現報道如下，以期為相關工作的開展提供參考。

1 上海市開展“互聯網+護理服務”的背景

隨著疾病譜的變化，老齡化進程的加速，慢性患者的就診率及住院率不斷增加[7]。據國家統計局數據顯示，截至2021 年5 月，我國60 歲以上老年人群達到2.6億，其中患有慢性病的老年人接近1.8 億[8]。截至2022年12 月31 日，上海60 歲及以上人口553.66 萬人，占總人口36.8%。上海是全國老齡化城市之一，群眾在專業醫療護理、康復、居家護理服務等方面有著龐大的剛性需求，88.12%的患者和家屬有上門護理需求[9-10]。老年患者在住院期間能獲得規范的治療與護理，但出院后往往無法獲得有效的護理與康復服務，該問題已經引起社會的高度關注。2015 年國務院發布《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》，建議將互聯網與各行業相結合，并正式提出“互聯網+”的概念，鼓勵推進發展基于互聯網的醫療、護理、健康、養老等服務。根據《國家衛生健康委辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[11]要求，在全國6 省市開展試點工作，上海市衛健委結合本市工作實際，制訂《上海市“互聯網+護理服務”試點工作實施方案》，2019 年7月《上海市護士區域注冊管理辦法》落地，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務[12]，為上海地區護士走出醫院實施“互聯網+護理服務”，從制度上有了根本的保障。而“互聯網+護理服務”模式的出現，也深刻改變了傳統的護理服務方式，將護理服務從醫療機構延伸至社區、家庭，同時也能更好地體現護士的價值，豐富護士多點執業的內容。

2 醫聯體模式“互聯網+護理服務”運行情況

2.1 開展互聯網+護理項目前期工作

2.1.1 服務項目2019年5月對準入項目進行多次專家研討、質性訪談，評估區域醫聯體專科護理能力，最終確定我院聯合區域社區醫聯體護理部，試運行上門護理服務項目12 項，包括壓瘡/傷口護理、造口護理、PICC維護護理、肌肉/皮下注射、血壓測量、血糖用藥指導、胰島素注射、新生兒臍帶護理、新生兒沐浴、母乳喂養護理、胃管護理、導尿管護理、耳穴埋豆。依據國家有關互聯網護理服務項目，結合運行情況，進行服務項目的細化，比如傷口護理方面，針對上門服務傷口，進行分類管理，并制訂相關護理要求，界定可以上門進行護理的傷口類型等，制訂明確的服務要求，確保上門服務護理以及患者的安全。

2.1.2 平臺搭建通過區衛健委備案，完成前期工作開展的項目申請，由醫院與第三方平臺公司簽署服務協議，在醫院原有互聯網相關醫療服務平臺基礎上，與周邊5 家社區組成緊密醫聯體，通過東軟熙康信息公司，創建“熙心健康護士版”（護士端應用程序）和“熙心養護”（患者端小程序），建立“互聯網+護理服務”的工作平臺，具體由上海市第八人民醫院護理部負責，聯合周邊5 家醫聯體社區衛生服務中心護理部，組成“互聯網+護理服務專科護理團隊”，舉行相關培訓、指導、網上接單、護士配對等；同時在服務過程中，進行風險評估，服務監控，確保服務的安全有序。

2.1.3 服務定價根據社區家庭醫生上門服務收費、國家有關“互聯網服務”指導意見，參考國內其他省市上門護理服務項目價格予以項目定價，如PICC 護理、壓力性損傷護理、造口護理、臍帶護理等專項服務定價150 元/次，皮下注射定價80 元/次，詳見表1。上門護士收取定價費用的80%，互聯網公司收取10%，醫院收取10%費用。

表1 “熙心健康”互聯網+護理服務項目價目表

2.1.4 管理制度由上海市第八人民醫院護理部負責制訂“互聯網+護理服務”核心管理制度。內容包括：服務項目及價格管理制度、費用管理制度、耗材管理制度、人員準入管理制度、服務流程標準及管理監督制度、護理服務質量管理、互聯網+護理服務風險防范制度、醫療廢棄物處理管理制度、突發事件應急管理制度、投訴舉報管理制度。

2.1.5 上門服務護士資質核定與培訓考核醫療機構對提供“互聯網+護理服務專科護理團隊”的護士應建立嚴格的準入退出機制。由醫院護理部嚴格把關，執行護士準入制度，該標準高于國家關于“互聯網+護理服務”要求的資質。上門服務護士準入標準：①為本院注冊護士（或周邊5 家緊密醫聯體社區注冊護士）；②護齡10 年及以上；③承接較復雜項目如PICC/PORT、傷口護理等時，需要獲得上海市護理學會市級及以上專科適任護士證書，或為護理專科門診坐診護士。開辦醫聯體社區護士傷口及PICC/PORT 維護培訓班（并鼓勵考取專科適任護士證書），以增加社區專科護理人才。提供“互聯網+護理服務”的專科護士須通過上門護士培訓課程：包括各項制度內容、小程序使用、禮儀規范、操作流程、外出護理包配置及交通工具選擇等。由上海市第八人民醫院定期開展上門服務護士的考核評價，包括依法執業、技術能力、規范服務、醫風醫德等方面，對于考核不合格、多次接到投訴、違反醫風醫德的護士，及時終止其上門服務資格。目前，由上海市第八人民醫院院護理部聯合周邊5 家社區服務中心護理部已建立了“互聯網+護理服務專科護理團隊”，主要成員為傷口專科護理團隊20名，PICC維護專科護理團隊20 名，母嬰護理專科護理團隊10 名；基礎護理專科護理團隊50 名。專科護士職稱分布：副主任護師12%，主管護師46%，護師42%。

2.1.6 服務對象界定目前上門服務對象主要為在上海市第八人民醫院及聯合的5 家社區醫院出院后或在醫院護理門診等就診的患者，該類患者若出院后仍需要專業護理，但是因為高齡、行動不便、家庭住宅無電梯等原因，有上門護理服務的需求，經過前期調查、溝通之后，由護士推薦患者（家屬）使用平臺，進行線上項目申請，線下上門服務的形式進行專業護理。

2.2 “互聯網+護理服務”服務流程由東軟熙康信息科技公司搭建“熙心健康護士版”應用程序、“熙心養護”小程序，為雙方提供網絡平臺，患者在小程序上選擇服務項目并提交服務申請，護理部相關負責人審核后將患者提交的申請派單給相應的護士，護士利用第三方“熙心健康護士版”應用程序接收線上信息并上門服務。為保證護理安全不采用搶單形式，同時對上門護士服務項目有后臺查詢、監控等權限。對于部分需要較基礎的上門護理服務項目（如測血糖、測血壓等）的患者，由平臺管理人員派單給醫聯體“互聯網+護理服務”的社區護士負責接單。

2.2.1 “互聯網+護理服務”護士端操作步驟護士通過下載并登陸“熙心健康護士版”應用程序進行操作。進入“熙心健康護士版”進行注冊登記，填寫相關信息進行并上傳照片，等待審核通過。由第八人民醫院護理部負責整體調節派單，派單后護士能夠通過短信接收到患者服務需求，進入應用程序評估患者信息并確認接單后，護患雙方溝通上門時間。到患者家中后，由護士在應用程序確認服務開始，進行專業的上門護理服務，護理結束后，填寫服務相關內容，拍照上傳，整個過程開啟錄音功能，最后服務過程讓家屬在手機上簽字確認。服務完成后的醫療廢棄物，則根據醫院感染控制的要求，使用黃色醫廢垃圾袋扎帶封住后帶回醫院，在廢棄物處理地點拍照上傳；在離開服務對象家中時，患者或家屬必須對上門護理服務進行確認，并進行客觀評價及意見建議。

2.2.2 “互聯網+護理服務”患者端操作步驟患者可通過微信掃描二維碼，或關注上海市第八人民醫院公眾號進入小程序，首次進入需微信授權，并進行實名認證，患者選擇所在徐匯區可提供服務的項目與醫院，填寫居家服務地址，上傳醫院要求的身份資料進行預約上門服務項目、時間和上門服務人員，通過微信或支付寶支付費用，完成預約服務。護士上門服務結束后，在小程序對護士的服務進行點評。

2.2.3 制訂醫聯體“互聯網+護理服務”框架由上海市第八人民醫院護理部負責，聯合周邊5 家醫聯體社區衛生服務中心護理部制訂的醫聯體“互聯網+護理服務”框架見圖1。

圖1 醫聯體“互聯網+護理服務”框架

2.2.4 護士安全保障醫療機構對所有完成認證的護士進行安全意識教育。軟件平臺為上門護士每次服務購買相應的保險，護士從接單確認上門時間至返回醫院上傳醫療廢物回收圖片期間手機將全程納入后臺監控追蹤，確保整個服務過程護士的人身安全，同時平臺上有一鍵報警功能，如果在服務過程中有突發情況，可直接報警。目前實施的上門服務運行范圍在醫院周圍5公里內，且必須確保上門服務護士手機暢通。

3 “互聯網+護理服務”實施效果

上海市第八人民醫院護理部聯合緊密醫聯體下的5 家社區衛生服務中心，開展“醫聯體模式下的互聯網+護理服務”，從2009 年5 月至2022 年10 月運行案例近700 起，服務對象年齡70 歲左右。在試運行中針對部分困難家庭、特殊群體、福利院高齡老人等，設立了上門護理公益項目，互聯網+護理服務專科護理團隊利用業余時間，義務為困難老百姓解決專業護理需求的困難。此外，在重陽節等一些特殊節日，與平臺合作推出免費服務優惠券等形式，減免服務費用。患者端小程序反饋結果呈現患者滿意率100%。

4 醫聯體模式“互聯網+護理服務”的優勢與問題

4.1 醫聯體模式“互聯網+護理服務”的優勢

4.1.1 優質的專科護理下沉社區，提升社區護士專科能力通過二級醫院對醫聯體社區醫院舉辦PICC 維護班、傷口護理培訓班、護理專科門診跟班實踐等方式，提升了醫聯體社區護士專科護理實踐能力。在“互聯網+護理服務”過程中，當患者要求實施一般基礎護理項目時，由我院護理部根據就近原則派發至社區護士，而患者需要較復雜護理項目如PICC/PORT 港維護時，則由專科護士完成，從而緩解二/三級醫院護理人力短缺的壓力。相關研究[13]發現，二/三級醫院和社區的醫護人員共同參與上門服務的合作方式有利于帶動社區醫護人員業務能力的提升。互聯網+護理服務專科護理團隊負責人要求護士需通過院內考核方可上門服務，無形中激發了護士自身學習熱情，也提升了患者對護理人員的信任度[14]。

4.1.2 實現優質護理同質化醫聯體模式“互聯網+護理服務”的開展有效整合了現有的醫療資源，讓有限的優質護理資源共享，充分促進信息的流通，使護理人員的分配和工作更有效率，進一步滿足社區民眾在健康方面的需求，尤其是在應對老齡化方面發揮了重要作用[15]。此外，該護理模式能夠統籌發展機構護理、社區護理和居家護理服務，增加了護理服務供給，能夠滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求，具有時代意義[16]。同時，醫聯體內優質護理資源共享使患者可以及時得到專業高效的延續護理服務，提高部分老年患者、高齡行動不便、無電梯“懸空老人”等的就醫困難問題，也有效減少老年患者因為反復住院導致的醫療資源浪費問題，提高醫院周轉率。

4.2 “互聯網+護理服務”存在的問題

4.2.1 相關的法律、法規和行業標準不健全目前國家及省市均無規范的“互聯網+護理服務”上門安全的相關法律法規，缺乏相關可行的操作細則，也沒有規定護士上門出現意外的責任主體。互聯網+護理服務護士準入與退出機制、監督管理、服務質量考評等國家及省市均未出臺相關的法律法規與配套設施進行規范引導以保障上門服務質量[17]。此外，國家對“互聯網+護理服務”項目沒有統一的收費標準和護理勞務補償規定，沒有物價等部門的指導性意見，不利于保障護士和患者的應有權利，限制了“互聯網+護理服務”的開展。“互聯網+護理服務”迫切需要在法律層面進行自上而下的頂層設計來保障護患雙方的權益。政府相關部門可聯合護理學會、醫療機構等進一步細化相關管理制度，建立同質化的培訓考核標準，完善監管體系，制訂服務規范，健全質量控制評價標準和風險防范措施，以規范“互聯網+護理服務”模式的開展。

4.2.2 未納入醫保支付范圍目前，“互聯網+護理服務”收費中以患者自費為主，尚未納入醫保支付和報銷范圍，可能會使部分高齡、失能等行動不便人群產生更多的經濟負擔，且也會使得部分經濟困難的家庭無法享受上門護理服務。目前上門護理的費用尚不能由長護險、商業保險、醫保加床費等覆蓋，如PICC 150元/次、壓瘡護理150 元/次、母嬰護理150 元/次、皮下注射80 元/次，也是參考我國周邊省市在開展的上門護理服務收費標準[10]定價。每一單“互聯網+護理服務”項目所得收益也是由護士、醫院和平臺三者按比例分配。后續應在配合國家醫保體系與“互聯網+護理服務”建設的基礎上，將部分上門護理項目納入醫保支付范圍，幫助更多患者能夠負擔上門護理相關的醫療支出。

4.2.3 上門服務過程的風險問題上門服務存在一定的風險，比如患者突發的疾病、風險的界定[18]、發生風險后責任的界定以及上門服務護士路途中的安全[19]。此外，關于醫療廢棄物的處置，目前是由出診護士把出診過程中的生活垃圾放在患者家中的垃圾桶，其余醫療廢棄物按照規范帶回醫院處理，其過程也存在一定的風險性，尤其護士來回搭乘公共交通時，可能會影響公眾的安全，且有些護士上門服務結束后可能直接回家，如何能夠使醫療廢棄物完整地、規范地處置便成了一項亟待解決的問題。張媛媛等[20]建議可設計一種便攜式醫療廢物分類處理箱，有利于降低上門服務過程中的感染風險。本研究中要求上門服務護士完成上門護理服務后回醫院處置醫廢垃圾，并拍照上傳后方可確認服務結束。

4.2.4 耗材管理不規范上門護理服務涵蓋了PICC維護、壓力性損傷護理等項目，均需要多種醫療耗材。普通耗材如紗布、酒精棉球等；特殊耗材如PICC 導管等，這些耗材的管理與使用也是“互聯網+護理服務”管理過程中的一大難題。特殊的耗材管理，如置管的貼膜、更換的導管等，需要采取醫院門診就診掛號的形式由醫生開具門診處方方能獲得。普通的耗材如消毒紗布、消毒清潔劑等由接單護士醫院提供，但這無形中增加了醫院的支出。因此建議可以采取兩種形式，一是能夠把耗材納入平臺管理，在線上平臺上提供與醫聯體內醫院相同品牌的耗材，由患者（家屬）根據服務項目羅列的耗材內容在平臺上購買至家中，護士不攜帶相關耗材上門；二是在平臺中將服務項目與耗材綁定，由患者（家屬）一同支付，耗材費用也由平臺轉接給接單護士所在的醫院，護士攜帶相應的耗材上門，從而減少醫院的支出。

5 小結

醫聯體模式下“互聯網+護理服務”創新了護理工作模式、管理模式和應用模式，拓展了護理工作方式方法，優化護理工作流程機制，延伸護理工作邊界，把握新時代的機遇，將傳統護理工作如康復指導、養老照護等與互聯網相結合，使護理工作數字化、平臺化、在線化、個性化，服務更多的居家老年患者及有上門護理服務需求的患者[21-22]。但此次醫聯體模式的“互聯網+護理服務”僅在本院出院及周邊社區服務中心簽約居民患者中小范圍實施，后續全面開放需要在實踐中逐步完善相應的規章制度并構建出詳實且更具操作性、科學性的“互聯網+護理服務”模式，構建上門專科護士同質化護理技能的培訓方案，從而更好地為區域內的高齡、行動不便、特殊需求人群等提供優質的院外延續性護理服務。建議未來醫聯體區域內能夠實現慢病患者健康檔案的信息共享，建立規范的上門護理服務專業隊伍，建立規范的培訓與管理機制，組織嚴格的項目考核及人員資質的準入制度，為上門護理服務提供安全的保障，為周邊區域內老百姓就醫提供便捷的服務，從而能夠更好地提高高齡老人的生存質量，提升護士的職業自豪感，同時也增加護士部分收入，打造區域醫聯體的護理服務品牌。