腓腸神經營養血管皮瓣修復術治療開放性踝關節骨折的效果

王戰磊,沈衛軍,胡洪良,閆紀濤,龔俊武

(漯河市第二人民醫院 顯微手足外科,河南 漯河 462000)

踝關節骨折并發組織缺損是外科常見創傷之一,踝關節處皮下組織較薄,機體受到創傷會導致骨骼和肌腱暴露,踝部形成較大創面,直接縫合難度較大[1-2]。以往臨床多采用股前外側皮瓣修復術治療開放性踝關節骨折并發組織缺損,該方法雖能修復、再造缺損區域,但需犧牲供區血管作為代價,存在一定局限性[3-4]。目前人們越來越重視術后美觀度,因此多數醫生更加傾向于腓腸神經營養血管皮瓣修復術[5]。腓腸神經營養血管皮瓣修復術手術簡單易行、創傷小,且腓腸神經作為一種皮神經,可為自身神經提供營養支撐同時也可為周圍皮膚提供營養[6-7]。本研究選取80例踝關節骨折并發組織缺損患者為研究對象,旨在研究腓腸神經營養血管皮瓣修復術療效及對血流動力學、外觀滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年1月至2023年1月醫院收治的80例踝關節骨折并發組織缺損患者為研究對象,根據不同手術方法分為兩組,各40例。A組女28例,男12例;年齡27～65歲,平均年齡(45.64±8.21)歲;病因車禍致傷16例、重物砸傷14例、機器絞傷10例;受傷至入院時間0.5～5 h,平均(2.88±1.03)h,病灶位置10例左側、24例右側、6例雙側,缺損面積4 cm×5 cm～6 cm×7 cm,平均(32.54±4.62)cm2;損傷狀況13例足背遠端皮組織缺損、9例足內側跖骨處皮膚損傷、18例足背皮膚撕脫缺損。B組女17例,男23例;年齡28～66歲,平均(47.64±8.46)歲;病因車禍致傷12例、重物砸傷15例、機器絞傷13例;受傷至入院時間0.5～6 h,平均(3.08±1.06)h;病灶位置11例左側、25例右側、4例雙側;缺損面積4 cm×6 cm～7 cm×7 cm,平均(33.54±4.74)cm2;損傷狀況7例足內側跖骨處皮膚損傷、18例足背遠端皮組織缺損、15例足背皮膚撕脫缺損。兩組病因、性別、受傷到入院時間、年齡、損傷狀況、缺損面積、病灶位置差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:符合開放性踝關節骨折并發組織缺損臨床手術指征;受傷至修復時間≤1個月;無臨床手術禁忌;手術耐受性較強;臨床資料完整。(2)排除標準:創面存在嚴重厭氧菌感染;臨近休克狀態;合并其他器官創傷;免疫系統、凝血功能障礙;合并下肢血管性疾病;麻醉不耐受。

1.3 方法

1.3.1術前操作

醫生充分了解患者病情,給予患者抗感染、休克治療,保證患者生命體征平穩;取合適固定器對患者行骨折固定術;術前清理創面并充分止血,測量缺損面積;設計皮瓣面積。

1.3.2A組

接受全麻、取仰臥位,膝關節外旋蜷曲,髖關節蜷曲外展,行腓腸神經營養血管島狀皮瓣修復術。以馬克筆連接外踝、跟腱和腘窩中點,以該直線為軸設計皮瓣,外踝尖上7 cm作為皮瓣旋轉軸,依據創面設計皮瓣面積,皮瓣直徑大于創面直徑1.5 cm。皮瓣遠端皮膚以電切刀切開,探查并暴露小隱靜脈、腓腸神經,銳性切斷;結扎皮瓣近端小隱靜脈,并縫合供皮區切口,血管蒂留存寬筋膜(3 cm),隨后再做1條明通道(創面與旋轉點下皮瓣蒂延長線),皮瓣經通道送至創面,切開旋轉點至創面間皮膚,縫合皮橋和切口皮緣,吻合皮瓣的小隱靜脈與接受皮瓣的創區近側向心性回流靜脈,吻合皮瓣腓腸神經和創區神經;氣壓止血帶放松,觀察皮瓣運血流狀況,見皮瓣血液循環良好后,以4-0縫線縫合,荷包式縫合創面,生理鹽水擦拭,見皮瓣紅潤,術畢。

1.3.3B組

接受患者取側臥位,抬高患側病肢,鋪放消毒巾,行股前外側皮瓣移植術。采用電切刀沿皮瓣內側切開皮下組織、深筋膜,并以縫線縫合軟組織;在闊筋膜深面尋找并鈍性分離股直肌與外肌間隙;尋找旋股外側動脈降支、伴行靜脈并沿降支自下而上分離,明確穿支位置后,切開皮瓣,并辨認旋股外側動脈、皮瓣,按照降支向上分離并選取合適血管蒂長度,切開皮瓣外緣,游離皮瓣,以熱紗布(生理鹽水浸泡)覆蓋,維持血管蒂濕度,待受損區解剖完成后結扎并切斷旋股外側動脈降支;以9 g·L-1的氯化鈉溶液、過氧化氫溶液沖洗創面,電凝止血,移植皮瓣,確認重合后以2-0可吸收縫合線縫合并固定,于顯微鏡下(10倍鏡)以顯微縫線將受區脛前動脈、降支伴行靜脈、旋股外側動脈降支和靜脈以7-0可吸收縫合進行吻合,無菌紗覆蓋傷口。

1.3.4術后措施

術后叮囑患者臥床休息,并抬高患肢(30°);術后給予生理鹽水200 mL聯合利卡多因20 mL(湖南科倫制藥有限公司,國藥準字H20184147)聯合1支肝素鈉(成都市海通藥業有限公司,國藥準字H51021209)預防血栓;室溫過高易導致組織氧化速度加快,皮瓣成活率較低;室溫過低,易造成血管痙攣,誘發并發癥,因此,術后叮囑患者調節室溫,23～25 ℃為宜;術后8個月隨訪,觀察術后足功能恢復狀況和創面愈合狀況。

1.4 觀察指標

1.4.1皮瓣腫脹程度

足部軟組織皮瓣腫脹程度越輕,皮瓣融合效果越好。皮瓣輕微腫脹視為Ⅰ級;皮瓣腫脹并存在皮紋視為Ⅱ級;皮瓣腫脹,皮紋消失視為Ⅲ級;皮瓣腫脹且伴有水泡生出視為Ⅳ級。

1.4.2足部血流流速

取患者足背部動脈1/3處血液6 mL,分離血清(3 000 r·min-1,離心10 min),采用多普勒血流探測儀(上海聚慕醫療器械有限公司)測定收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、血管舒張期低值流速(end diastolic velocity,EDV)水平和內徑。

1.4.3足部功能

采用自制足部感覺功能評價表評估患者足部功能。包括感覺功能、恢復狀況、行走功能3個維度,每維度0～30分,共計90分,分數越高,足部功能恢復狀況越好。

1.4.4外觀滿意度

術后3個月、6個月,采用自制美觀量表評估外觀狀況。共有形態、色澤、穿鞋舒適度、疤痕4個條目,每條目0～2分,共計8分,分數越高,滿意度越高。

1.4.5并發癥

血腫、皮瓣遠端壞死、感染、色素沉著等癥狀。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 皮瓣腫脹程度

A組皮瓣腫脹、治療效果優于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組皮瓣腫脹程度比較[n(%)]

2.2 足部血流流速

與B組相比,術后3個月,A組PSV、內徑、EDV指標較高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組足部血流流速比較

2.3 足部功能

A組術后6個月足部功能評分高于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組足部功能評分比較分)

2.4 外觀滿意度

與B組相比,A組術后3、6個月外觀滿意度評分高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組外觀滿意度比較分)

2.5 術后并發癥

A組并發癥發生率與B組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較(n,%)

3 討論

開放性踝關節骨折并發組織缺損患者創傷較重,踝關節處血管分布密集且較淺,若不及時行皮瓣重建修復,易造成創面感染,增加截肢概率,危害患者生命安全[8-9]。股前外側皮瓣具有供區隱蔽、血運豐富、薄厚適中、切取面積大等優勢,穩定性較好,但由于修復技術要求較高,解剖難度較大,手術不可預知性隨之增加[10]。腓腸神經周圍伴行神經營養血管,該血管既能為腓腸神經提供營養又能供養鄰區皮膚。為臨床研究腓腸神經伴行血管皮瓣修復足部皮膚缺損提供解剖學理論依據[11-12]。

部分臨床學者認為選取皮瓣組織應具有利于塑形、皮下組織較薄、防止臃腫等特性,便于患者行走[13-14]。本研究結果顯示,與B組相比,腓腸神經營養血管皮瓣修復術皮瓣腫脹、治療效果以及外觀滿意度均優于股前外側皮瓣移植治術,與楊文彬等[15]結果一致。腓腸神經營養血管皮瓣修復術有顯著解剖標志,血運良好肌肉組織較多,擁有較強的吸收炎癥能力,利用其生物特性,可減輕皮瓣腫脹程度;術中加壓包扎創面,創面與皮瓣吻合密切、平整,可使組減輕織腫脹度;皮瓣的顏色、質地、薄厚程度與創面皮膚相近,術后滿意度較高;術中切取皮瓣時攜帶一些深筋膜組織,既保護皮神經營養血管,又為創面提供血液,皮瓣融合較好,提高外觀滿意度。術后切口感染、色素沉著、皮瓣遠端壞死是皮瓣修復術常見并發癥,血液運輸障礙會導致皮瓣出現色素沉著,未及時治療會導致皮瓣遠端壞死,手術失敗[16]。本研究顯示,兩組并發癥比較無明顯差異。腓腸神經營養血管皮瓣修復術皮瓣位置淺表,血供豐富,且術中保留隱靜脈,血液運輸通道順暢,并發癥較少;手術耗時少,與空氣接觸處時間短,環境穩定,極大降低感染率。股前外側皮瓣移植治術出現1例色素沉著,1例感染,1例皮瓣遠端壞死,均給予生理鹽水沖洗,拆線引流,及時治療后皮瓣成活,恢復較好。神經營養血管位于腓腸神經周圍,該血管不僅為腓腸神經供給營養,還為周圍皮膚提供多條營養分支[17]。本研究顯示,與B組相比,術后3個月,A組足部功能評分,PSV、內徑、EDV指標高。表明腓腸神經營養血管皮瓣修復術能改善血流流速,提高足部功能。原因在于腓腸神經營養血管皮瓣修復術皮瓣血管網較穩定,血液循環較為豐富,便于設計皮瓣;選取皮瓣時攜帶一條神經血管,該血管與創面吻合,可為創區提供營養和血液,PSV、內徑、EDV水平較高,足部功能恢復較快,評分較高;術中保留隱靜脈,靜脈回流通暢,減少皮瓣淤血風險,改善血流狀況,皮瓣生長狀況良好,患者術后恢復較快,足部功能評分較高。此外,術中還應注意:術中無活性骨質、壞死組織和炎癥組織需徹底清除,采用雙氧水沖洗,減少術后感染風險;選擇合適的皮瓣旋轉點,皮瓣旋轉點過高,導致選取面積較小,無法完全覆蓋創面,皮瓣旋轉點過低,會導致皮瓣蒂部血管破壞,進而導致手術失敗;縫合創面時,皮瓣與創面不易過密,防止皮瓣血運堵塞;術中解剖時,可縫合并固定皮瓣皮膚組織與深筋膜,減少對皮瓣供血系統損傷。

4 結論

腓腸神經營養血管皮瓣修復術手術簡單、易行,可恢復患者足部功能,術后皮瓣腫脹程度較輕,皮瓣成活率高,能改善創面血液流速,血運可靠,還能提高患者外觀滿意度,療效確切。