超聲引導下豎脊肌平面阻滯復合喉罩麻醉在肺癌根治術中的應用效果

李煥麗,馮鳳喜,王衛民,李印玉,郝靜嫻,韓勁松

(周口市中心醫院 麻醉科,河南 周口 466000)

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是源于支氣管黏膜上皮或肺泡上皮的惡性腫瘤,現階段胸腔鏡肺癌根治術已成為NSCLC的主要手術方法,術前選擇精準麻醉方案對降低手術疼痛應激、減輕患者蘇醒期躁動發生、提高患者生存質量十分重要[1]。相較于傳統的氣管插管麻醉,喉罩通氣麻醉以其操作簡單、應激反應輕、并發癥少等優勢被頻繁用于胸腔鏡手術麻醉中[2]。但因個體差異,部分患者難以適應手術過程中的應激反應,術后麻醉蘇醒期容易出現躁動,嚴重時可造成胸腔鏡肺癌根治術切口出血、裂開等情況,影響手術療效[3]。隨著超聲引導技術的進步,超聲引導下局部麻醉越來越多地被應用到危重癥患者手術中。超聲引導下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)是將局麻藥物注入豎脊肌筋膜深面,從而患者區域神經阻滯麻醉,目前在胸外科手術鎮痛、慢性疼痛治療等方面均有良好的應用價值[4]。本研究納入104例接受胸腔鏡根治術的NSCLC患者為研究對象,重點肺癌根治手術患者聯用應用超聲引導下ESPB+喉罩麻醉的效果。

1 對象與方法

1.1 入選標準

(1)納入標準:①美國麻醉醫師協會[5]分級Ⅰ～Ⅱ級;②NSCLC符合《臨床診療指南腫瘤分冊》[6]中的診斷標準;③腫瘤TNM分期[7]Ⅰ～Ⅱ期;④首次發病,年齡≥18歲;⑤簽署知情同意書。(2)排除標準:①合并其他惡性腫瘤或全身傳染性疾病;②既往無麻醉藥物過敏史;③存在嚴重解剖結構異常;④伴凝血功能障礙,存在嚴重出血傾向。

1.2 研究對象

本研究采用前瞻性隨機對照研究方法,納入2018年4月至2022年4月醫院104例NSCLC患者。采用隨機數字表法對患者進行分組,觀察組(52例)、對照組(52例)。

觀察組年齡50～58歲,平均(54.49±1.15)歲;男35例,女17例;TNM分期Ⅰ期13例,Ⅱ期39例。對照組年齡49～59歲,平均(54.52±1.21)歲;男33例,女19例;TNM分期Ⅰ期12例,Ⅱ期40例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 干預方法

患者術前8 h禁飲、禁食,進入手術室后開放靜脈通路,麻醉前30 min給予0.5 mg阿托品肌內注射,之后靜脈注射20 μg·kg-1阿芬太尼注射液、2 mg·kg-1丙泊酚、0.1 mg·kg-1維庫溴銨進行麻醉誘導。所有患者均接受標準三孔法胸腔鏡根治性手術。

1.3.1對照組

接受復合喉罩通氣麻醉:麻醉誘導完成后,插入喉罩并進行正壓通氣,潮氣量控制在8～10 mL·kg-1。麻醉維持:術中給予患者20 g·L-1七氟烷吸入,靜脈泵注0.05 mg·kg-1·min-1丙泊酚。在患者手術結束前約5 min時停用七氟烷,麻醉維持在患者手術結束時停止。術后鎮痛:術后連接電子鎮痛泵,術后48 h停用止痛泵。

1.3.2觀察組

接受超聲引導下ESPB復合喉罩通氣麻醉:在患者完成麻醉誘導后,使用美國GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀,超聲探頭頻率4～10 MHz,探頭定位于患者胸5棘突外側3 cm處至清晰顯示患者菱形肌、豎脊肌和胸5橫突尖端。選用55 mm神經阻滯刺激針,以超聲平面內進針技術由外向內朝豎脊肌方向進針,當針穿透豎脊肌深面至胸5橫突時停止進針,回抽無血后,注射25 mL 5 g·L-1羅哌卡因,待超聲影像顯示豎脊肌完全抬離橫突即可,再行復合喉罩通氣麻醉,方案同對照組,術后鎮痛亦同對照組。

1.4 觀察指標

(1)患者麻醉誘導前、插管時心率、平均動脈壓。(2)患者麻醉蘇醒后15 min、6 h、12 h的疼痛程度,采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[8]評估,評分范圍0～10分,得分越高表示疼痛越嚴重。(3)兩組患者拔管、蘇醒、麻醉復蘇室停留時間。(4)患者麻醉蘇醒后15 min時躁動情況,采用躁動行為量表(agitated behavior scale,ABS)[9]評估,量表共14個條目,總分范圍0～56分,無躁動0～21分,輕度躁動22～28分,中度躁動29～35分,重度躁動36～56分。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 血流動力學情況

兩組患者麻醉誘導前心率、平均動脈壓水平比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組插管時心率、平均動脈壓與麻醉誘導前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學情況比較

2.2 術后疼痛程度

麻醉蘇醒后兩組患者VAS評分逐漸升高,但觀察組各時點VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉蘇醒后15 min及6、12 h時的VAS比較分)

2.3 拔管、蘇醒及麻醉復蘇室停留時間

觀察組拔管時間、蘇醒時間及麻醉復蘇室停留時間均短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組拔管時間、蘇醒時間及麻醉復蘇室停留時間比較

2.4 麻醉蘇醒期躁動情況

麻醉蘇醒后15 min時,與對照組比較,觀察組患者躁動總發生率低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉蘇醒期躁動情況比較[n(%)]

3 討論

NSCLC是臨床常見的惡性腫瘤,約占肺癌總發病率的80%,好發于老年群體,具有較高的病死率。胸腔鏡根治術是現階段治療NSCLC的主要術式,對瘤體侵犯程度不深、無遠處轉移的早期NSCLC療效良好,患者可獲得良好預后,以往多采取的氣管插管麻醉雖能調節雙側氣道,但麻醉后患者并發肺萎陷傷、氣壓傷等情況并不少見,影響患者預后及生活質量。喉罩是一種麻醉輔助工具,可在患者咽部形成低壓氣囊并進行正壓通氣供氧,在降低既往肌松藥物殘留以及氣管插管的不足方面有優勢,可降低術后并發癥發生風險,是兒童和成人全麻手術常規麻醉的通用氣道[10]。NSCLC患者多為中老年人,其身體免疫力較差,多器官出現退行性改變,患者對全身麻醉的耐受性相對較差。此外,伴隨加速康復外科理念在胸外科的廣泛應用,胸腔鏡手術過程中良好的疼痛管理對手術效果的影響越來越受重視[11]。因此,臨床手術對麻醉提出了更高的要求。

伴隨超聲技術的發展,便攜超聲技術能夠實現腰骶叢神經及其分支、肋間神經、臂叢神經及其分支等的及時、有效阻滯,具有操作簡單、定位準確、藥物用量少的優勢,現已成為醫療技術前移的重要技術。超聲引導下的神經阻滯在腔鏡微創手術中被廣泛應用,已有眾多研究表明其能為患者提供有效的鎮痛。本研究將超聲引導下ESPB復合喉罩通氣麻醉應用于NSCLC手術患者中,結果發現,觀察組插管時、拔管時心率、平均動脈壓水平與麻醉誘導前相當;麻醉蘇醒后各個時點,觀察組VAS評分更低,表明超聲引導下ESPB復合喉罩通氣麻醉對NSCLC手術患者的血流動力學影響小,且可提高NSCLC手術患者鎮痛效果。這是因為,人體的生理結構上豎脊肌位于脊柱全部棘突兩側,并在棘突與肋角的深溝內填充,是人體背肌中最長的肌肉,其周圍大血管、神經分布較少,超聲圖像識別清晰,該神經阻滯操作簡單,對患者血流動力學影響較小[12]。相關研究指出,選用高度感覺-運動神經阻滯分離特性的局麻藥物羅哌卡因注入患者豎脊肌平面后,其會通過胸腰筋膜向頭端、尾端縱行擴散至NSCLC患者胸椎旁間隙、硬膜外間隙,繼而可對患者的內臟神經和胸壁神經實現神經阻滯效果,基本可覆蓋胸腔鏡肺癌根治術創傷范圍,鎮痛效果顯著[13]。

本研究結果發現,觀察組拔管、蘇醒及麻醉復蘇室停留時間均短于對照組,且蘇醒期躁動發生率更低,表明超聲引導下ESPB復合喉罩通氣麻醉可縮短NSCLC手術患者蘇醒時間,減少蘇醒期躁動的發生。分析認為,超聲引導下ESPB復合喉罩通氣麻醉可對肺癌根治手術患者產生較強的鎮痛效果,有助于減少患者手術過程中麻醉維持期間麻醉藥物用藥量,避免患者麻醉藥物代謝慢的發生,患者術后通常能很好地蘇醒。臨床相關研究指出,疼痛可引起患者術后神經激素的級聯反應,在此應激狀態下會增大氧耗,影響腦部功能,患者術后情緒不穩定,容易出現蘇醒期躁動[14]。而超聲引導下ESPB復合喉罩通氣麻醉能對肺癌根治術患者產生較強的鎮痛效果,可減輕患者疼痛程度并穩定蘇醒后的情緒,降低患者蘇醒期躁動發生率。

4 結論

超聲引導下ESPB復合喉罩通氣麻醉鎮痛效果顯著,對NSCLC患者血流動力學影響小,患者術后蘇醒快,可減少NSCLC患者蘇醒期躁動的發生。