自擬灌腸方輔助治療對膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸功能及炎癥因子的影響?

胡乃強 唐秋蓮 盧同興 陳玉芳 歐日英 余梅平 黃盛海 何雪明

（廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院，廣西 南寧 530021）

膿毒癥（Sepsis）是由感染引起的全身系統性有害宿主反應［1］，可發展為感染性休克和多器官功能障礙綜合征（MODS）。全球膿毒癥發病率約1.3%，每年超過1 900 萬人患病，其中25%以上死亡。多項研究證實［2］，重癥監護病房（ICU）患者胃腸道癥狀發生率高達62%。現代醫學多通過改善腸道灌注、清除腸道毒素、調整腸道菌群及免疫屏障等方法治療膿毒癥胃腸功能障礙。在膿毒癥胃腸功能障礙治療干預中，運用中西醫結合療法能夠使患者的不適癥狀有所改善，加快腸道蠕動，減少炎癥反應，進而強化腸黏膜屏障修復能力，促進胃排空，提高臨床預后效果，避免MODS 等并發癥的發生。臨床發現，膿毒癥患者應用中藥緩息法治療，能夠有效改善胃腸道功能紊亂癥狀，保障臨床預后效果，從而控制MODS的發生，降低病死率。為了進一步探索有效方法，筆者應用自擬灌腸方輔助治療膿毒癥胃腸功能障礙患者。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 膿毒癥胃腸功能障礙西醫診斷標準參考《中國膿毒癥/膿毒癥休克急診治療指南（2018）》［3］及2012 年歐洲危重病學會提出的AGI 分級診療標準［4］；中醫診斷標準參考《膿毒癥急性胃腸功能障礙中西醫結合臨床專家共識》中“腑實證”［5］。納入標準：符合上述診斷標準；根據AGI分級標準，為Ⅱ～Ⅲ級；APACHEⅡ評分≥15 分；年齡18～80 歲，性別不限；病患以及病患家屬均自愿簽署臨床研究相關知情同意書。排除標準：正處于妊娠期或者哺乳期的女性；有消化系統惡性腫瘤者；有精神類疾病者；有傳染性疾病者；既往有胃腸道手術史者；過敏體質者。

1.2 臨床資料 選取2019 年10 月至2022 年9 月在廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院收治的膿毒癥并發胃腸功能障礙患者100 例，按隨機數字表法分為兩組各50例。治療組男性29例，女性21例；平均年齡（72.38±6.94）歲；肺部感染35例，腹部感染8例，血液感染5例，泌尿系感染2例；細菌感染46例，真菌感染3例，病毒1例；急性生理與慢性健康量表（APACHEⅡ）評分（23.88±3.09）分。對照組男性27 例，女性23 例；平均年齡（71.38±7.83）歲；肺部感染37 例，腹部感染4 例，血液感染2例，泌尿系感染4例；細菌感染49例，真菌感染5例；APACHEⅡ評分（24.42±3.03）分。兩組臨床基礎資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均根據《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［3］執行西醫治療方案，且結合病情狀況，實施鎮痛、鎮靜、抗感染、營養支持等治療干預；同時輔以機械通氣、輔助呼吸、血液凈化等功能性支持，連續治療1 周。對照組加用0.9%氯化鈉注射液100 mL 灌腸，灌腸前0.9%氯化鈉注射液溫熱至38～40 ℃，每次20 min，每日6∶00、18∶00 各給藥1 次，療程為7 d。治療組輔以自擬灌腸方：馬齒莧50 g，石膏30 g，白頭翁30 g，滑石20 g，大黃20 g，厚樸15 g，蒲公英30 g，枳實10 g，益母草30 g。由廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院制劑中心制作（規格：100 mL/袋），使用時將湯劑加熱至38.0～40.0 ℃，便于人體的吸收，每次30 min，分早晚給藥，持續治療1周。

1.4 觀察標準 1）APACHEⅡ評分。利用APACHEⅡ評分量表，主要涉及年齡部分、急性部分以及慢性生理學部分，進行治療前后的APACHEⅡ評分結果差異分析，APACHEⅡ分值與膿毒癥患者死亡率成正直線相關，分值越高，病情越重。2）胃實驗室檢測指標。分別于治療前、治療后在患者空腹狀態下進行靜脈血抽取，利用夾心法酶聯免疫吸附試驗（ELISA）進行測定，具體指標為血清胃動素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸（D-lac）。3）炎性指標。治療前后患者空腹情況下進行靜脈血采集，檢測白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）。4）中醫證候積分。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］制定中醫證候積分量表。主要癥狀為腹脹、便秘；次要癥狀為發熱、神昏、煩躁、嘔吐、腸鳴音異常、便血、四肢不溫，甚則厥冷，小便不利等；舌紅，苔黃膩。5）預后相關指標。記錄并對比兩組出現MODS的概率以及28 d病死率情況。

1.5 療效標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］，將其劃分為治愈、顯效、有效、無效。中醫證后積分減少≥95%為治愈；中醫證候積分≥70%，＜95%為顯效；中醫證候積分≥30%，＜70%為有效；治療干預后中醫證候積分＜30%為無效。運用尼莫地平方法進行計算，證候積分減少率=［（治療前中醫證候積分值-治療后中醫證候積分值）÷治療前中醫證候積分值］×100%，總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）÷總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS23.0 統計軟件。滿足正態分布的計量資料以（±s）表示，經t檢驗獲取最終數值；計數資料以“n、%”表示，經χ2檢驗獲取最終數值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后胃腸功能及炎性指標比較 見表1。治療后，兩組MTL 均有所改善，且治療組改善效果更好（P＜0.05）；治療后兩組VIP、DAO、D-lac、WBC、PCT、hs-CRP、IL-6降低，且治療組改善效果更佳（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后胃腸功能及炎性指標比較（±s）

表1 兩組治療前后胃腸功能及炎性指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組（n=50）對照組（n=50）IL-6（μg/m L）227.07±38.84 108.80±9.09*△220.46±41.17 131.26±9.47*時間治療前治療后治療前治療后MTL（pg/mL）63.54±7.26 91.21±16.34*△63.64±8.58 69.67±6.51*VIP（pg/mL）65.02±4.87 31.45±5.37*△65.11±6.62 42.53±4.58*DAO（ng/mL）16.09±2.19 10.06±2.17*△16.61±2.71 12.75±1.77*D-lac（mg/L）15.55±3.32 9.27±2.45*△15.16±3.85 14.32±3.29 WBC（×109/L）14.91±3.02 7.93±1.35*△16.03±4.22 9.96±2.16*PCT（pg/m L）9.54±2.19 1.48±0.54*△9.51±2.50 3.31±0.95*hs-CRP（mg/L）160.02±36.55 35.02±5.78*△153.38±28.42 51.74±6.14*

2.2 兩組治療前后中醫證候積分、胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分比較 見表2。治療后，兩組各項評分結果均有所改善，且治療組改善效果更佳（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候積分、胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分、胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組 別治療組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ23.88±3.09 9.64±2.50*△24.42±3.03 13.28±2.53*中醫證候積分19.02±2.45 9.28±2.80*△19.74±2.83 12.70±2.13*胃腸功能障礙評分1.54±0.64 0.78±0.41*△1.38±0.52 1.04±0.45*

2.3 兩組臨床療效比較 治療組治愈3 例，顯效28例，有效11 例，無效8 例，總有效率84.00%；對照組治愈1 例，顯效16 例，有效14 例，無效19 例，總有效率62.00%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組MODS 發生情況以及28 d 病死率比較 見表3。治療組MODS 發生率低于對照組（P＜0.05），兩組28 d病死率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組MODS以及28 d病死率比較［n（%）］

3 討 論

膿毒癥是失控的炎癥聯級反應，導致人體組織過度受損。受到膿毒癥急性炎性反應的刺激，胃腸道的損傷機制主要來自兩個方面：一是炎癥反應直接作用于胃腸道黏膜，致黏膜充血、水腫，甚至壞死脫落，直接損傷胃腸道黏膜［7］；另一方面，炎癥反應使血管黏膜通透性改變，導致有效循環效灌注不足，胃腸道血流低灌注，使其黏膜細胞缺氧缺血，胃腸黏膜壞死脫落，增加內毒素及條件致病菌等外源性物質入血的概率，加重炎癥反應，誘發多器官功能衰竭，增加死亡率［8］。

自擬灌腸方應用以方代“君”的思想，以“小承氣湯”為君。小承氣湯由大黃、枳殼、厚樸組成。大黃及其活性成分是近年來膿毒癥領域研究的熱點：大黃可通過調控結腸緊密連接（TJs）蛋白表達［9］，改善腸黏膜屏障功能，減少細菌移位；增加胃腸黏膜血流灌注，促進游離菌排泄及有毒物質的產生而糾正腸道菌群平衡，保護腸道生物屏障。又有研究表明大黃提取物通過抑制NF-κB、ERK 和Keap1/Nrf2 等信號通路抑制炎癥反應［10］。此外，大黃活性成分（大黃蒽醌）可發揮顯著的膽堿功效［14］，使胃腸道平滑肌處于興奮狀態，加快胃腸蠕動。枳實，味苦，歸脾、胃、大腸經，善破氣消積以除脹滿，長于行氣消痰以通痞塞。厚樸，味苦辛，性溫，歸胃、脾、大腸、肺經，燥濕消痰，下氣除滿。二者相須為用［11］，消痞除滿，助大黃瀉下攻積，三藥同用，氣行結開，腑通熱清，濁降清升，邪去正安。石膏清中上二焦邪熱，滑石甘淡滑利，清利下焦濕熱，筆者臨床應用本品防治腸粘連效果頗佳，兩藥合用可清熱利濕，宣通三焦。熱毒、瘀血、濁氣互結，佐以馬齒莧、白頭翁均可清熱解毒、化濁和血，加之蒲公英味苦甘性寒，歸脾胃二經。諸藥共奏灌腸方通腑泄熱、行氣除滿、解毒化瘀的作用。本次臨床研究結果顯示，相較于對照組，治療組胃腸功能治療效果更佳。由此可見，在膿毒癥胃腸功能障礙治療中，運用自擬灌腸方灌腸輔助療法，能夠保障臨床治療效果，緩解患者的不適癥狀。

MTL、VIP 是臨床較為多見的腦腸肽神經遞質，源自胃腸以及中樞神經系統。其中，MTL 屬于興奮性腦腸肽神經遞質，有利于促進食道下段括約肌收縮，促進胃腸蠕動。然而，胃排空延遲、胃收縮降低也和MTL分泌減少存在關聯性。VIP 為抑制性腦腸肽神經遞質，能抑制胃酸分泌，刺激腸道腸液及電解質分泌，松弛胃腸道平滑肌，促進胃腸道蠕動；另有研究表明［12］，VIP 可免疫調節，能抑制巨噬細胞活化，減少炎癥因子IL-6、TNF-α 的激活和釋放。D-lac 和DAO 是判定胃腸黏膜屏障通透水平、完整水平的關鍵指標，而前者屬于腸道之中，存在固有細菌的代謝物，人體之內沒有有關降解系統將其進行代謝，導致血液中D-lac 含量水平異常升高，主要原因是腸黏膜遭受損害，細菌移位、腸道中毒素排除導致。相關研究指出［13-14］，在膿毒癥患者體內，D-lac 水平明顯提升，同時與并發胃腸道功能障礙具有關聯性。DAO 源于腸黏膜、絨毛上皮細胞內酶，正常人血清中DOA 含量很低，在原發性胃腸功能受損、休克、創傷等病癥影響下，會對患者的繼發性腸黏膜帶來損害。檢驗血清中DAO 的濃度變化情況，可以了解腸黏膜屏障受損情況。本次研究結果顯示，治療后兩組VIP、DAO、D-lac、WBC、PCT、hs-CRP、IL-6降低，且治療組改善效果更佳；治療1周后，兩組病患的APACHEⅡ評分得到明顯好轉，且治療組評分比較低。結果提示在西醫治療的同時聯用灌腸方，能夠有效控制炎性反應，改善臨床預后效果［15-16］。TNF-α 作為臨床上較為多見的炎性因子，在細胞因子級聯反應的作用下，形成IL-6 等促炎因子，使器官組織受損更加嚴重。為此，盡早控制炎癥也是膿毒癥治療的關鍵。本次臨床研究結果顯示，相較于治療前，兩組的TNFα、IL-6 檢驗結果有所改善，且治療組各項指標均優于對照組，說明自擬灌腸方能夠降低感染的發生概率，控制炎癥反應。

綜上所述，在膿毒癥胃腸功能障礙治療中施加自擬灌腸方灌腸療法，能夠有效改善腸屏障功能，及時恢復胃腸基本功能，進一步保護腸黏膜屏障，控制炎癥反應的發生，提高臨床治療效果。但因本次臨床研究樣本量比較少，加之患者所感染的微生物類型、感染器官存在明顯差異，并未涉及免疫功能方面的研究，加之研究時間有限，導致結果有明顯的局限性，接下來將進一步擴大樣本量，進行深入的研究。