密集溫針灸聯合Mulligan 動態關節松動術治療肩袖損傷的療效觀察?

林小余 周文姬 張海達 徐亞林 陳飛宇 李麗萍

（浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院，浙江 杭州 310017）

肩袖損傷是一種常見的運動損傷性疾病。根據流行病學調查數據顯示，在所有與肩關節相關的疾病中，肩袖損傷的發病率占17%～41%［1］。其常見臨床表現為肩部疼痛、關節功能失調、運動疼痛、關節異響等［2］。其患病率隨著我國老齡化程度的加深和體育鍛煉群體的擴大而日益增加。患者錯誤的治療時機或不合理的治療方法，進一步導致肩關節失穩，肩周肌肉萎縮，極大地降低了患者的生活質量。目前臨床上最常用的治療方法有口服非甾體消炎藥、神經阻滯、物理因子、針灸推拿，重者手術治療等［3-4］。手術治療有一定的指征且存在風險，長期服用鎮痛類藥物易發生胃潰瘍或肝腎功能損傷等副作用，而康復訓練時肩部的疼痛，常使患者難以堅持，亦增加臨床治療的困難程度。既往研究已經證明針灸能夠有效治療肩袖損傷［5］，不但有明顯止痛效果還能最大程度促進關節功能恢復，而眾多針灸方法中究竟何種針刺方案是更優選擇值得進一步探討。筆者總結近年肩袖損傷保守治療經驗發現，采用密集溫針灸療法聯合Mulligan 動態關節松動術效果理想，因此，本研究采用密集溫針灸聯合Mulli?gan動態關節松動術治療肩袖損傷，并與常規溫針灸聯合Mulligan動態關節松動術進行對照。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫診斷符合《臨床診療指南-骨科分冊》［6］中肩袖損傷診斷標準。納入標準：病程2 周以上；入組前2 個月內未經治療；年齡18～70 周歲；患者簽署知情同意書。排除標準：肩袖損傷程度必須手術治療者；重度骨質疏松、腋神經損傷、肩鎖綜合征者；合并嚴重基礎疾病者；精神異常者；有針灸禁忌證者；孕期或哺乳期婦女。剔除與脫落標準：在納入后不按要求完成相應治療者；個人原因無法完成治療計劃的，包括主動退出者；治療過程中出現嚴重不適者。

1.2 臨床資料 選取2021 年8 月至2022 年12 月浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院針灸康復科門診及住院的72 例肩袖損傷患者為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，每組各36 例。觀察組男性14 例，女性22例；年齡28～70 歲，平均（52.92±8.33）歲；病程1～10 個月，平均（4.18±2.18）個月；發病部位為左側12 例，右側24例。對照組男性12例，女性24例；年齡29～68歲，平均（54.78±10.44）歲；病程1～11 個月，平均（4.21±2.56）個月；發病部位為左側11 例，右側25 例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過我院醫學倫理委員會審批。

1.3 治療方法 1）觀察組：先進行密集溫針灸治療，結束后再進行Mulligan 動態關節松動術治療。以上治療均每日1 次，1 周5 次，工作日治療，周末休息，累計治療時間6 周。治療期間，囑患者患肩勿用力。（1）密集溫針灸治療：取健側臥位（患肩在上），在肩胛區域，探查痛點筋結為針刺點，局部皮膚常規消毒后，選用0.30 mm×50 mm 一次性無菌針灸針（佳健醫療），圍繞痛點筋結處上、下、左、右每間隔1 cm 直刺1 針，共刺5針；得氣后，選取3 根針，在針柄尾端插入長2 cm 藥艾條（康美制藥），用點火槍點燃艾條底部，將特制的硬紙板平鋪于針身兩側隔墊皮膚，防止被艾灰燙傷；連續施灸2 壯，以不引起灼痛為度，艾條燃盡后，清理艾灰并出針。（2）Mulligan動態關節松動術操作方法［7］：首先松解患者肩胛骨，讓患者取健側臥位，操作者雙手固定肩胛骨對其進行上提、下降、前伸、后縮、上下回旋運動，每個動作各做5次，每次保持6 s；然后上下左右滑動患者胸鎖關節，并分離、牽拉、前后滑動盂肱關節，每個動作5 次，每次保持6 s；最后視患者肩袖損傷的個體情況，用Mulligan 動態關節松動術手法進行肩關節屈曲、外展、內旋運動，動作輕柔協調，盡可能避免產生疼痛，每個動作10 次，做3 組，每組間隔30 s。關節松動術完成后，用1∶1 比例的冰水混合物冰敷患側肩關節約15 min。2）對照組：先進行常規穴位溫針灸治療，結束后進行Mulligan 動態關節松動術治療。以上治療均每日1 次，1 周5 次，工作日治療，周末休息，累計治療時間6 周。治療期間，囑患者患肩勿用力。（1）常規穴位溫針灸操作方法：參照石學敏主編的《針灸學》［8］，取患側肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴，選用0.30 mm×50 mm 一次性無菌針灸針（佳健醫療），采用彈指進針法快速進針；得氣后，選取3 個穴位，針柄末端插入長2 cm 藥艾條（康美制藥），用點火槍點燃艾條底部，將特制的硬紙板平鋪于針身兩側隔墊皮膚，防止被艾灰燙傷；連續施灸2 壯，以不引起灼痛為度，艾條燃盡后，清理艾灰并出針。（2）Mulligan 動態關節松動術步驟同觀察組。

1.4 觀察指標 觀察兩組視覺模擬量表（VAS）評分、肩關節功能量表（UCLA）評分、肩關節活動度（ROM），并比較兩組臨床療效。肩關節疼痛評分：采用VAS，用0～10 的整數來代表疼痛程度，數字越大代表疼痛越劇烈。UCLA：包含4 個評分指標，分別為疼痛、功能、向前側屈活動、患者滿意度，總分35 分，分數越高說明肩關節功能越好。ROM：患者取坐位，醫生在肱骨長軸上放置關節測角器，測量肩關節前屈、外展、體側外旋的運動幅度。在治療前和治療6 周后，分別對上述觀察指標進行評測。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［9］制定。痊愈：肩關節無痛感，且活動度及功能均無異常。顯效：肩關節疼痛較前大為改善，可活動。有效：肩關節疼痛較前略有緩解，能小幅度活動。無效：肩關節痛感及活動角度較前基本無改變。

1.6 統計學處理 應用SPSS26.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布的采用t檢驗，不符合正態分布的采用秩和檢驗；計數資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS、UCLA評分比較 見表1。治療6 周后，兩組VAS 評分明顯降低（P＜0.05），兩組UCLA 評分明顯升高（P＜0.05）；兩組間比較，觀察組VAS、UCLA評分改善均優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、UCLA評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、UCLA評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

時間治療前治療后治療前治療后組 別觀察組（n=36）對照組（n=36）VAS 6.58±2.35 2.13±1.80*△6.32±2.33 3.42±1.82*UCLA 12.35±3.11 26.81±3.64*△11.87±2.31 23.19±2.74*

2.2 兩組治療前后ROM比較 見表2。兩組治療6周后與治療前相比，肩關節前屈、外展、體側外旋角度均明顯改善（均P＜0.05），其中觀察組治療后肩關節活動度優于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后ROM比較（°，±s）

表2 兩組治療前后ROM比較（°，±s）

組 別觀察組（n=36）對照組（n=36）時間治療前治療后治療前治療后前屈110.52±15.50 170.90±16.15*△115.45±12.65 148.87±17.68*外展85.98±12.65 160.56±12.30*△90.85±13.59 123.15±18.68*體側外旋45.75±9.18 85.75±8.50*△46.60±10.05 63.54±7.58*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組總有效率優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組療程結束1 個月后隨訪療效比較 見表4。隨訪1個月觀察組總有效率優于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組療程結束1個月后隨訪療效比較（n）

2.5 安全性評價 治療期間，對照組患者出現輕微頭暈1 例，經對癥治療后，不影響治療。兩組均未出現嚴重不良反應。

3 討 論

中醫學中尚無與肩袖損傷對等的病名，根據其癥狀和體征，應屬“肩痹”“筋傷”等范疇。關于該病病因病機的記載，古代有諸多相關文獻可考，例如《備急千金要方》中云“皆因血氣壅滯，不得宣通”；《證治準繩》云“多由邪客三陽經也，寒搏而筋急，風搏則筋弛，左多屬血，右多屬痰”。其病因病機主要有內部因素和外部原因，外因有外感風寒濕邪或外傷，內因為肝腎虧損，氣血不足，經脈失榮。肩袖損傷中醫病機可歸納為氣血瘀滯、筋骨失養。

溫針灸在針刺調動氣血、疏通經絡的基礎上，通過艾草的苦、辛、溫，入脾、肝、腎經，起到溫經散寒、消腫止痛等功效。密集溫針灸不同于傳統溫針灸，其是根據中醫整體觀念和《軟組織外科學》［10］理論，采用關刺、齊刺、揚刺法與艾灸療法相結合，選取多個壓痛點共同組成的群，由點成“線”、線成“面”、面成“體”，在這個病變區作為密集型進針點，利用針頭的傳導熱能向周圍病變軟組織擴散消炎的作用，既可以鎮痛，又能治療原發性疼痛。其機理為消除無菌性炎癥，增加細胞血供，促進再生，修復受損組織［11-13］。肩袖損傷作為經筋疾病，易產生筋結，密集溫針灸對筋結點和壓痛點行叢刺，在肩部、肩胛骨上探尋筋結點及壓痛點作為施治點［14］，以痛點為中心，圍繞痛點密集布針，每針間距1 cm，得氣后在針柄上插入艾炷灸2 壯。該療法有效利用密集溫針叢刺和艾灸溫熱的作用，將熱量通過毫針直接導入激痛點，強效溫通散結除痹，可有效改善局部氣血循環，松解筋結，進而緩解疼痛，恢復肩關節功能。因此，密集溫針療法既有針刺治療痹痛的作用，又有將艾灸的熱量更多地通過密集毫針直接傳導到穴位深部及筋結處，發揮溫通經脈、散寒止痛、通利關節的作用，臨床療效明顯優于普通溫針灸。

關節松動術是以生物力學原理為指導，讓關節面內產生細小滑動，進而增加關節活動角度，還能促進關節滑液的循環和代謝，改善關節軟骨營養，不但可以緩解關節疼痛還能松解軟組織粘連［15-16］。Mulligan 動態關節松動術是由物理治療師Brian R Mulligan 和同事探索出的一種關節疾病的治療方法。Mulligan 動態關節松動術擅長糾正患者小關節紊亂，通過恢復關節正常解剖位置，減輕神經受壓和刺激，緩解關節周圍肌肉以及韌帶等軟組織的緊張狀態，改善關節運動幅度，降低疼痛，療效顯著，副作用少［17］。Mulligan 動態關節松動術結合了被動關節松動術的長處和自主活動的優點，作為一種成熟的手法治療技術，被世界物理治療行業認可，使關節在幾次松動手法下恢復自然流暢的活動性（手法對癥前提），而不產生疼痛。其原理為通過關節內的持續滑動并配合關節的生理運動，糾正肩胛骨的錯位，恢復肩關節的生物力學結構，從而緩解肩關節的疼痛，促進肩關節功能恢復［18］。

本研究結果表明，密集溫針灸聯合Mulligan 動態關節松動術治療6 周后，肩關節VAS 評分明顯低于對照組，UCLA 評分明顯高于對照組，且肩關節前屈、外展及體側外旋活動范圍較對照組有較大幅度的提高，臨床療效優于對照組。在療效的持久性上，治療結束1 個月后的隨訪結果，觀察組療效也優于對照組。綜上所述，選用密集溫針灸聯合Mulligan 動態關節松動術，可以起到溫通經絡、散結止痛的作用，對關節囊粘連松解、肌肉短縮牽伸、肩關節功能恢復等方面有良好的療效，并且療效維持時間更久，對優化臨床治療方案具有一定的意義。