閉關(guān)止渴湯加味治療2 型糖尿病酮癥酸中毒（陰虛熱盛證）的臨床觀察?

但玲英 孫 霞 吳 靜

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水中醫(yī)院，浙江 麗水 323020）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是2 型糖尿病（T2DM）急性并發(fā)癥之一，患者癥狀主要表現(xiàn)為高血糖、高血酮、酮尿癥、代謝性酸中毒等，若無法獲得及時有效的干預(yù)方案，較容易引發(fā)休克、急性腎衰竭等，甚至死亡，威脅患者生存［1］。現(xiàn)階段，西醫(yī)臨床對于DKA 患者多給予胰島素以快速糾正紊亂的微循環(huán)，改善癥狀體征；采用補液、補鉀等措施防治脫水，糾正電解質(zhì)紊亂與酸中毒［2-3］。根據(jù)患者的臨床癥狀，2型DKA 可歸入中醫(yī)學(xué)“消渴急癥”范疇，總體屬于本虛標(biāo)實之證，即陰虛是其發(fā)病之根本，燥熱為重要病機，分析病機主要表現(xiàn)為在消渴日久基礎(chǔ)上，由多種病因誘導(dǎo)致使?jié)嵝昂头x毒逐漸蓄積，燥熱內(nèi)盛加重，發(fā)為本病［4］。閉關(guān)止渴湯出自《辨證錄》卷六，具有清胃火、填腎水之功效，主治消渴、胃熱津枯、腎水虧乏、大渴恣飲，易于饑餓，得食渴減，不食則渴尤甚者。本次治療依據(jù)2型DKA（陰虛熱盛證）患者的病證特點給予閉關(guān)止渴湯加味內(nèi)服，獲得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 T2DM 診斷根據(jù)相關(guān)診療指南［5］中標(biāo)準(zhǔn)擬定。2 型DKA 診斷根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》［6］擬定，尿酮體（+）；氫離子濃度指數(shù)（pH 值）低于7.35，血酮大于4 mmol/L。陰虛熱盛證辨證根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述診斷及辨證要求；年齡30～70 歲；無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本組所用藥物過敏者；存在T2DM 其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；既往DKA 史者；合并精神異常者；正參與其他臨床試驗者；存在生命危險者。

1.2 臨床資料 選擇2021 年5 月至2023 年5 月在本院就診2 型DKA（陰虛熱盛證）患者104 例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各52 例。觀察組男性31 例，女性21 例；年齡43～70 歲，平均（64.31±7.03）歲；T2DM 病程4～11年，平均（6.99±0.81）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.13±3.63）kg/m2；糖化血紅蛋白（HbA1C）（9.29±1.63）%；2型DKA 病程13～22 d，平均（16.41±3.04）d。對照組男性27 例，女性25 例；年齡46～70 歲，平均（64.60±7.07）歲；T2DM 病程4～10 年，平均（7.04±0.83）年；BMI（25.09±3.60）kg/m2；HbA1C（9.38±1.67）%；2型DKA 病程11～21 d，平均（16.22±3.01）d。兩組患者臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.3 治療方法 兩組均予擴容、抗炎、糾正水/電解質(zhì)紊亂、抑酸等常規(guī)措施［8］。對照組予胰島素（南京新百藥業(yè)，批準(zhǔn)文號H32021799），0.1 IU/（kg·h）靜脈滴注；若血糖值≤13.9 mmol/L 用5%葡萄糖溶液（天圣制藥集團(tuán)，批號220061001）配以胰島素緩慢靜脈滴注，維持血糖≤11.1 mmol/L，直至尿酮體轉(zhuǎn)陰。補液：其中胃腸道補液每日予3 000 mL 水量；靜脈補液則于入院后靜脈滴注約2 000 mL 氯化鈉注射液；且在24 h 內(nèi)使胃腸與靜脈的輸液量達(dá)到5 000 mL。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予閉關(guān)止渴湯加味治療：熟地黃60 g，石膏15 g，玄參60 g，麥冬60 g，青蒿15 g，肉桂6 g，澤瀉12 g，茯苓12 g，牡丹皮15 g，山茱萸肉25 g。每日1劑，由本院中藥制劑室代煎，分2次口服。兩組療程為連續(xù)觀察1周。

1.4 觀察項目 比較兩組2 型DKA 常規(guī)指標(biāo)和酸中毒指標(biāo)改善情況、治療效果、氧化應(yīng)激反應(yīng)。2 型DKA常規(guī)指標(biāo)改善情況：治療后每2 小時采取血糖儀監(jiān)測兩組病例血糖變化，每隔4 h監(jiān)測血，記錄血糖復(fù)常、尿酮體轉(zhuǎn)陰、pH 糾正的具體時間。酸中毒指標(biāo)改善情況：晨起采集兩組病例空腹時靜脈血3 mL，常規(guī)離心后冷藏標(biāo)本，以全自動血氣分析儀測定pH值、血乳酸、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、β-羥丁酸（β-HB）。氧化應(yīng)激指標(biāo)：血清采取同上，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測超氧化物歧化酶（SOD）、谷脫苷肽過氧化物氫化酶（GSH-Px）、總抗氧化能力（TAC）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［9］顯效：患者癥狀顯著改善，尿酮體轉(zhuǎn)陰。改善：患者癥狀有所改善，尿酮體減少。未愈：未達(dá)顯效與改善標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效例數(shù)+改善例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以“n、%”表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組常規(guī)指標(biāo)改善時間比較 見表1。觀察組病例的血糖復(fù)常、酮體消失、酸中毒糾正的時間均短于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組常規(guī)指標(biāo)改善時間比較（h，±s）

表1 兩組常規(guī)指標(biāo)改善時間比較（h，±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組對照組pH糾正1.61±0.31△2.12±0.36 n 52 52血糖復(fù)常15.90±2.99△21.94±3.64尿酮體轉(zhuǎn)陰25.83±3.94△36.81±5.12

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療1 周后，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后酸中毒指標(biāo)比較 見表3。治療1周后，兩組pH值、CO2CP顯著升高，血乳酸、β-HB明顯減少（P＜0.05）；兩組比較，觀察組上述指標(biāo)改善更優(yōu)（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后酸中毒指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后酸中毒指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=52）對照組（n=52）時間治療前治療后治療前治療后pH值6.94±0.83 7.49±0.90*△6.88±0.81 7.33±0.87*血乳酸（mmol/L）14.94±2.92 3.30±0.48*△15.01±2.95 5.12±0.66*CO2CP（mmol/L）7.22±0.87 22.95±3.69*△7.29±0.89 20.04±3.49*β-HB（mmol/L）1.71±0.31 0.61±0.75*△1.77±0.33 0.78±0.83*

2.4 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 見表4。治療1 周后，兩組血清SOD、GSH-Px、TAC 水平顯著升高（P＜0.05）；兩組比較，觀察組升高更顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（pg/mL，±s）

組 別觀察組（n=52）對照組（n=52）時間治療前治療后治療前治療后SOD 77.40±9.26 112.04±12.31*△77.63±9.29 94.03±11.14*GSH-Px 66.41±8.22 95.03±10.92*△66.25±8.19 83.04±9.81*TAC 4.60±0.61 7.93±0.92*△4.44±0.59 6.40±0.79*

3 討 論

DKA 是在不同誘因作用下，胰島素絕對或相對缺乏以及拮抗激素增多，表現(xiàn)血糖濃度明顯升高、酮血癥和酮尿癥、低碳酸氫鹽血癥和代謝性酸中毒的一組臨床綜合征。2 型DKA 常見誘發(fā)因素有急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、妊娠、分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激等［10］。中醫(yī)治療對于改善2 型DKA 患者的癥狀，提高治療效果，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)有一定的優(yōu)勢［11］。2 型DKA的病機基礎(chǔ)為T2DM（消渴病），盡管其病機紛繁復(fù)雜，但可概括為陰虛為本、燥熱為標(biāo)［12］。“消渴”已成，附加外邪侵入、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等，進(jìn)一步耗損陰液，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱內(nèi)灼，煎熬營血，使其黏稠凝滯，水至竭則火益烈，形成惡性循環(huán)，以致臟腑功能嚴(yán)重失調(diào)，毒濁內(nèi)盛，上蒙清竅，發(fā)為DKA［13］。故中醫(yī)臨證治療2型DKA患者主張滋陰、清熱、化毒為主。

閉關(guān)止渴湯加味方以熟地黃養(yǎng)血滋陰，為主藥。山茱萸肉滋補肝腎之陰；玄參涼血滋陰、瀉火解毒；麥冬清熱養(yǎng)陰生津；石膏清熱瀉火，除煩止渴，與主藥合用可消火壯水。腎為水火之臟，故以肉桂引火歸元；青蒿退虛熱；以上均為臣藥。佐以澤瀉、茯苓滲濕健脾泄?jié)幔⒎朗斓攸S之滋膩戀邪；牡丹皮作用是清泄相火，并制山茱萸肉之溫澀。以上藥物共用，起到滋陰清熱、化濕解毒等作用。本次研究結(jié)果顯示，觀察組的血糖復(fù)常、酮體消失、酸中毒糾正的時間與對照組對比均顯著降低；治療1 周后，兩組病例的pH 值、CO2CP 顯著升高，血乳酸、β-HB 明顯減少，并且觀察組上述指標(biāo)改善更優(yōu)；治療1 周后，觀察組病例總有效率明顯高于對照組。結(jié)果表明閉關(guān)止渴湯加味對2型DKA陰虛熱盛證的臨床療效顯著，有利于患者病情的改善以及酸中毒的控制。

2型DKA 患者體內(nèi)高血糖與酸中毒環(huán)境會引起氧自由基大量產(chǎn)生，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，DKA 患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平較單純糖尿病患者顯著增加，而氧化應(yīng)激反應(yīng)又可加重胰島功能損傷［14-15］。SOD、GSH-Px、TAC均為機體抗氧化應(yīng)激指標(biāo)，能促進(jìn)氧自由基清除，防止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞膜免受損傷［16］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實［17］，閉關(guān)止渴湯加味方中主藥熟地黃可有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡。本研究結(jié)果顯示，治療1 周后兩組病例血清超SOD、GSH-Px、TAC 水平顯著升高，并且觀察組升高更顯著。這表明閉關(guān)止渴湯加味能有效減輕2型DKA患者機體的氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，閉關(guān)止渴湯加味對2 型DKA（陰虛熱盛證）患者的療效顯著，可促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，糾正酸中毒，以及減輕氧化應(yīng)激損傷，有一定的臨床借鑒意義。