化濁解毒方聯合硝黃通絡散外敷治療急性痛風性關節炎（濕熱蘊結證）患者的臨床觀察?

王 昊 張 軍

（河北省唐山市中醫醫院，河北 唐山 063000）

急性痛風性關節炎是一種常見的炎癥性關節病，由持續高尿酸血癥期間尿酸鈉晶體在關節沉積引起，可發生在任何關節以及關節周圍組織，引發劇烈疼痛、腫脹和活動受限［1］。目前西醫治療急性痛風性關節炎仍缺乏有效的策略，藥物選擇有限，主要依賴非甾體消炎藥、全身皮質類固醇和秋水仙堿，但是西藥不良反應較多且存在藥物系統毒性［2］。中醫藥可抑制炎癥、抗氧化、降尿酸、調節代謝等，治療急性痛風性關節炎具有一定優勢［3］。中醫學認為急性痛風性關節炎為“濁瘀痹”證，治療應以清熱化濁解毒、活血化瘀通絡之法［3］。在清熱解毒、利濕化濁法指導下應用中藥內服兼外敷可驅除濁毒，恢復氣血正常運行，進而通利關節，緩解關節腫脹，降低血尿酸水平，是治療急性痛風性關節炎的有效方法［4］。本研究擬采用化濁解毒方聯合硝黃通絡散外敷治療急性痛風性關節炎（濕熱蘊結證），探討其臨床療效，旨在為臨床治療提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參照《2016中國痛風診療指南》［5］。中醫診斷標準參照文獻［6］，辨證為濕熱蘊結證。納入標準：符合上述診斷標準；急性發作48 h內沒有其他特殊治療；年齡18 周歲以上，書面知情同意本研究。排除標準：風濕性關節炎、類風濕性關節炎、感染性關節炎、創傷性關節炎等其他類型關節炎者；入組前1 周接受激素、抗生素、免疫抑制劑或手術治療者；嚴重肝腎功能不足者；繼發于白血病、骨髓瘤、溶血性貧血、癌癥或化療和放療引起的痛風者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重疾患和精神健康障礙者；參與其他臨床藥物研究者；依從性差者；孕婦、哺乳期婦女。剔除標準：治療過程中發生嚴重不良事件和并發癥者；因特殊生理變化不適合繼續治療者。

1.2 臨床資料 選擇2020 年1 月至2023 年1 月本院收治的96 例急性痛風性關節炎患者，按隨機數字表法將患者分為兩組，每組各48 例。對照組男性26 例，女性22 例；年齡（47.15±10.69）歲；體質量指數（22.35±2.16）kg/m2；病程（2.21±0.43）d；基礎疾病為高血壓病12例，高脂血癥15例，糖尿病9例。觀察組男性29例，女性19 例；年齡（46.73±9.51）歲；體質量指數（23.08±3.18）kg/m2；病程（2.25±0.36）d；基礎疾病為高血壓病10 例，高脂血癥13 例，糖尿病12 例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組采用化濁解毒方治療，組方：益母草30 g，川牛膝30 g，地膚子30 g，威靈仙25 g，獨活20 g，薏苡仁20 g，白芍20 g，草決明15 g，黃柏15 g，蒼術15 g，生大黃10 g，萆薢10 g，玄參10 g，生地黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g。水煎服，每日1 劑，每日2次，每次200 mL。觀察組采用化濁解毒方聯合硝黃通絡散外敷治療，硝黃通絡散組方：大黃10 g，芒硝10 g，三七20 g，紅花20 g，當歸20 g，伸筋草15 g，透骨草15 g。研成細末，加入70%黑醋+30%蜂蜜混合制成膏狀，將膏體涂抹在疼痛關節處，厚度約為4 mm，外敷范圍應超過病變范圍；如有皮膚潰瘍，應避免外敷，紗布外敷彈性繃帶固定。每次外敷6 h，每日1 次?；瘽峤舛痉接梅ㄓ昧客瑢φ战M。兩組均連續治療2周。

1.4 觀察項目 1）中醫證候積分［7］：治療前后對主癥和次癥進行評分。2）治療前后進行視覺模擬量表（VAS）評分［8］評定。3）治療前后采集靜脈血3 mL注入真空試管，通過室溫下靜置、離心分離血清，采用AU680全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測血清尿酸（UA）水平，酶聯免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。BK-ESR40 全自動動態血沉分析儀檢測血沉（ESR）水平。

1.5 療效標準［5-6］治愈：臨床癥狀、陽性體征基本消失，中醫癥狀積分較治療前減少≥95%。顯效：臨床癥狀、陽性體征明顯好轉，中醫癥狀積分較治療前減少≥70%，＜95%。有效：臨床癥狀體癥狀體征有所好轉，中醫癥狀積分較治療前減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀無改善或加重，中醫癥狀積分較治療前減少＜30%?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.6 統計學處理 應用SPSS25.00 錄入和分析數據，計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。兩組治療后中醫證候積分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后中醫證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組同時間段比較，△P ＜0.05。下同。

組別觀察組（n=48）對照組（n=48）發熱口渴1.68±0.18 0.91±0.11*△1.72±0.23 1.24±0.18*時間治療前治療后治療前治療后關節紅腫2.05±0.47 1.02±0.18*△2.01±0.43 1.51±0.26*關節疼痛2.26±0.52 1.24±0.29*△2.25±0.50 1.72±0.36*局部灼熱1.90±0.45 0.91±0.23*△1.92±0.41 1.36±0.28*活動不便1.53±0.27 0.73±0.15*△1.51±0.28 1.01±0.19*關節壓痛1.60±0.20 0.69±0.17*△1.62±0.23 0.98±0.21*

2.3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 見表3。兩組治療后疼痛程度、活動受限、關節腫脹評分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后疼痛程度、活動受限、關節腫脹評分低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，±s）

組 別觀察組（n=48）對照組（n=48）時間治療前治療后治療前治療后疼痛程度8.19±1.27 2.03±0.40*△8.21±1.35 3.02±0.61*活動受限5.29±1.16 2.03±0.41*△5.32±1.24 2.67±0.52*關節腫脹1.69±0.38 0.92±0.16*△1.65±0.34 1.22±0.22*

2.4 兩組治療前后血清UA、ESR 和炎癥因子水平比較 見表4。兩組治療后血清UA、ESR、IL-1、IL-6、TNF-α 水平較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后血清UA、ESR、IL-1、IL-6、TNF-α 水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清UA、ESR和炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清UA、ESR和炎癥因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=48）對照組（n=48）時間治療前治療后治療前治療后UA（μmol/L）540.42±41.58 307.21±23.28*△539.12±42.09 365.12±30.77*ESR（mm/h）49.78±6.82 25.35±4.72*△50.21±6.95 32.65±5.17*IL-1（pg/mL）91.58±14.28 21.05±6.42*△92.42±15.37 36.35±10.41*IL-6（pg/mL）83.02±20.59 20.42±4.17*△82.06±22.77 32.35±12.03*TNF-α（ng/mL）346.91±27.04 210.24±12.40*△346.52±26.35 253.24±16.70*

2.5 兩組不良反應比較 兩組治療期間均未出現過敏、心動過速/過緩、皮膚感染、皮疹。對照組2例頭暈，觀察組3 例頭暈。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

痛風性關節炎屬中醫學“痹病”“痛風”“歷節”等范疇，《格致余論·痛風》中曾有關于痛風性關節炎的描述“彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”，這與該病關節腫痛，夜間加劇的癥狀相符。中醫學認為尿酸屬于“痰濁”“濕濁”之毒，清·尤在涇《金匱要略心典》云“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”，意指六淫邪氣入侵后不能及時解除，蘊結體內日久而產生濁毒。該病主要因先天脾腎虧虛或因素體虛弱，飲食不節、喜食肥甘，導致脾腎功能失調，清陽不升濁陰不降，水谷精微失于輸布，停留中焦，導致痰濁內生，腎之氣化不利，開闔無權，濁毒存留不去，日久不化，深伏血脈，伺機待作。同時外感風寒濕熱等邪氣，郁而成毒，濁毒瘀滯血中，不得泄利，發為痹證，因此本病以濕濁內盛、濕痰互結為標，脾腎不足為本［9-10］。治療應清熱通腑、化濁解毒、活血化瘀、通絡止痛。

本研究所擬化濁解毒方中獨活、威靈仙祛風除濕、通絡止痛，可改善風寒濕痹、腰膝疼痛癥狀；草決明、黃柏清熱解毒、燥濕泄濁，生大黃攻積導滯、清熱瀉火、祛瘀解毒；再配伍活血之品益母草、桃仁、紅花化瘀通絡，恢復氣血運行，減輕濁毒瘀滯；川牛膝通利關節，利尿通淋，減少濁毒瘀滯，促使濁毒排出；輔以白芍養血調經，薏苡仁、地膚子、蒼術、萆薢健脾除痹，調和脾腎；玄參、生地黃清熱涼血，滋腎養陰，避免過熱傷陰。縱觀全方共奏清熱解毒、祛風勝濕、化濁去毒、通絡止痛的功效，使濁去毒化，清陽得升，濁陰得降，脾胃調和，氣行滯消，絡通瘀除?，F代藥理研究顯示從獨活中分離的提取物和化合物具有良好的鎮痛和抗炎作用［11］，從獨活中分離的香豆素可降低促炎細胞因子TNF-α、IL-1β 和IL-6 的水平，降低受損背根神經節神經元中瞬時受體電位陽離子通道香草酸亞家族成員1 和磷酸化的細胞外調節蛋白激酶的表達，進而抑制炎癥反應［12］。威靈仙可消炎抑菌，通過關節腔內注射威靈仙可抑制TNF-α、基質金屬蛋白酶、組織型金屬蛋白酶抑制劑表達，抑制關節炎癥和關節退變［13］。玄參提取物具有抗炎和抗氧化活性［14］，薏苡仁蛋白和揮發油可降低IL-1、IL-6 和TNF-α 濃度，減輕關節炎大鼠關節腫脹程度［15］。本研究對照組采用化濁解毒方治療后中醫證候積分、疼痛程度、活動受限、關節腫脹評分、血清UA、ESR、IL-1、IL-6 和TNF-α 水平較治療前降低，表明化濁解毒方可緩解急性痛風性關節炎的臨床癥狀，抑制機體炎癥反應，降低UA 水平，在急性痛風性關節炎中具有較高的治療價值。

中藥外敷將藥物經皮吸收到達患病的關節部位，可有效緩解關節紅腫、疼痛的癥狀，臨床多采用活血化瘀止痛的中藥進行外敷，該方法操作簡便，吸收快，無明顯不良反應，患者接受度高［16-17］。本研究外敷所用的硝黃通絡散由大黃、芒硝、三七、紅花、當歸、伸筋草、透骨草組成，其中大黃為軟堅破積、推陳致新之要藥，外敷具有清熱解瘀、消惡血、通經活絡、攻瘕破積、消腫止痛的功效；芒硝具有清火消腫、瀉火消炎的功能。三七、紅花活血散瘀止血，消腫定痛；當歸補血活血止痛，伸筋草、透骨草祛風除濕，舒筋活血，散瘀消腫，解毒止痛，全方共同發揮活血化瘀、通絡止痛的作用?，F有研究顯示采用芒硝外敷可減輕全膝關節置換術后下肢腫脹［18］，緩解四肢骨折患者疼痛程度［19］。三七總皂苷具有免疫調節與抗炎活性，動物研究顯示關節炎大鼠模型注射三七總皂苷可降低血清TNF-α、IL-6、單核細胞趨化蛋白-1 水平［20］。本研究觀察組采用硝黃通絡散外敷與化濁解毒方內服治療，治療后中醫證候積分、疼痛程度、活動受限、關節腫脹評分、血清UA、ESR、IL-1、IL-6 和TNF-α 水平低于對照組，可見硝黃通絡散外敷與化濁解毒方內服可發揮協同增強作用機制，更有助于改善急性痛風性關節炎的臨床癥狀，提高臨床療效。化濁解毒方內服內調脾腎，健脾和胃，滋陰補腎，祛風勝濕、化濁去毒，促使濁毒從體內排出，硝黃通絡散外敷通經活絡、攻瘕破積、散瘀消腫止痛，促使局部關節累積的濁毒消退，內服和外用聯合可實現全方位治療，增加抗炎作用機制，全面促使急性痛風性關節炎臨床癥狀減退，改善關節功能。

綜上，化濁解毒方聯合硝黃通絡散外敷治療（濕熱蘊結證）急性痛風性關節炎可更有效地促使臨床癥狀消退，抑制炎癥反應，提高臨床治療效果，較單獨中藥內服具有更高的臨床應用價值。