墜血明目飲治療糖尿病性視網膜病變Ⅱ期眼底出血的臨床觀察

邱 敏 李壽軍 尹 舒 程良偉 鄭佳欣

（重慶市南岸區中西醫結合醫院，重慶 400062）

糖尿病是影響全身各個臟器和組織血糖代謝紊亂的代謝性疾病，視網膜病變為糖尿病的嚴重并發癥之一。糖尿病性視網膜病變（DR）分為非增殖性（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）與增殖性（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期），共6 期［1］，隨著病程延長，可導致黃斑區水腫、滲出、眼底出血、玻璃體混濁、牽拉性視網膜脫離，患者視功能受損甚至失明。本病位居眼科致盲原因第2 位，臨床治療比較困難，故早期發現、早期干預對視力及視功能改善尤為重要。治療糖尿病性Ⅱ期眼底出血是臨床減少并發癥及延緩DR進程重要的手段，目前臨床上主要采用藥物保守治療、激光療法和玻璃體切割手術治療等措施［2］。常規治療藥物主要有凝血酶、卡巴克洛片、血栓通膠囊等，臨床應用多年，效果肯定，但存在止血留瘀、去瘀出血的問題。墜血明目飲出自《審視瑤函》［3］，主治各種眼內出血（前房積血、玻璃體積血、眼底出血）中肝陽偏亢，陰虛火旺者。該方活血止血，具有止血不留瘀、去瘀不出血之奧妙。筆者運用西藥止血與中藥止血活血治療DRⅡ期眼底出血2 個象限以內的患者，結果表明墜血明目飲具有獨特優勢。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷參照WHO1999年的DM 診斷標準；DR 的分期參照文獻［1］及《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》［4］中關于DRⅡ期的標準；中醫診斷參照《糖尿病視網膜病變中醫診療標準》［5］和《中醫病證診斷療效標準》［6］消渴目病中的標準。2）納入標準：符合診斷標準者；年齡50～90歲；治療依從性良好，同意參與本研究且簽署知情同意書者；經筆者醫院倫理委員會批準者。3）排除標準：有青光眼、重度白內障、超高度近視、玻璃體積血、視神經萎縮、年齡相關性黃斑病變、高血壓眼底病變者；并發糖尿病酮癥酸中毒、高滲糖昏迷等急癥者；合并嚴重心腦腎肺肝等功能損害或惡性腫瘤疾病者；依從性差者；正在參加其他藥物試驗者；對治療藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2017 年8 月至2018 年8 月筆者所在醫院診治的DRⅡ期患者200 例為研究對象，根據入院順序編號后，采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組各100例，均為單眼。眼底出血病程未超過1周。觀察組男性40例，女性60例；年齡50～88歲，平均（67.32±0.94）歲；糖尿病病程1～20年，平均（9.13±0.18）年。對照組男性42例，女性58例；年齡50～88歲，平均（68.29±0.81）歲；糖尿病病程1～20年，平均（8.75±0.16）年。兩組性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者均給予控制血糖等常規治療。對照組在常規治療基礎上給予卡巴克洛片（江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，國藥準字H32023285）口服，每日3 次，每次5 mg。觀察組在常規治療基礎上給予墜血明目飲：石決明（醋煅）15 g，五味子15 g，白蒺藜10 g（研，去刺），人參3 g，牛膝10 g（酒洗，炒），赤芍15 g，知母10 g（鹽水洗），生地黃10 g，川芎12 g（酒洗，炒），細辛3 g，山藥10 g，當歸尾10 g，防風10 g。水煎取300 mL，每次100 mL，每日3 次，溫服。兩組均治療20 d。

1.4 療效標準 治愈：體征及癥狀完全消失，視力提高1 行以上，眼底照相示視網膜出血消失。有效：體征及癥狀有所好轉，眼底照相示視網膜出血有吸收但未完全消失。無效：體征及癥狀沒有減弱甚至加深，眼底照相示視網膜出血增多［7］。

1.5 觀察指標 1）兩組治療前后視力以及改善程度：按國際標準視力表測定。2）兩組眼底視網膜出血吸收情況：治愈、有效以及無效。治療總有效率=（治愈例數+有效例數）÷總例數×100%。3）兩組眼底出血消失時間。4）不良反應發生情況。

1.6 統計學處理 應用SPSS26.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后視力改善程度比較 見表1。兩組治療前視力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后視力與治療前比較均有改善（均P＜0.05），且觀察組改善程度優于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后視力改善程度比較（±s）

表1 兩組治療前后視力改善程度比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。

治療后0.59±0.04*△0.49±0.03*組 別觀察組對照組n 100 100治療前0.34±0.03 0.36±0.04

2.2 兩組眼底視網膜出血吸收情況比較 見表2。觀察組治療后眼底視網膜出血吸收總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組眼底視網膜出血吸收情況比較（n）

2.3 兩組眼底出血消失時間比較 見表3。觀察組眼底出血消失時間短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組眼底出血消失時間比較（d，±s）

表3 兩組眼底出血消失時間比較（d，±s）

組 別觀察組對照組n 100 100眼底出血消失時間11.63±0.12△17.24±0.07

2.4 不良反應發生情況 兩組患者治療期間均未發生明顯不良反應。

3 討 論

現代醫學認為DR 眼底出血來源于毛細血管或微血管瘤［8］，小靜脈閉塞導致多發性大的點片狀出血，進而出現增生性DR。長期毛細血管病變可導致物質交換受損而閉塞形成局部的小的無灌注區，進一步發展可導致視網膜內新生血管形成，新生血管長大突破內界膜則可成為視網膜前新生血管，導致視網膜出血、視網膜水腫、增厚，形成硬性滲出，嚴重者可產生新生血管性玻璃體積血，形成大量纖維性增生和玻璃體牽拉，導致視網膜脫離，對中心視力危害極大，甚至失明。目前眼底照相、熒光血管造影、OCT 是診斷DR 分級金標準，也是臨床治療依據，由于無法根治糖尿病，故治療亦比較困難，臨床主要是控制血糖、減少血栓、激光封閉無灌注區、玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物或糖皮質激素來延緩視網膜病變的發展進程，降低患者視力受損程度，或行玻璃體切割手術［9-11］。但眼底激光治療、玻璃體切割手術對視力及視功能影響較大，不能完全阻止部分患者病情進展導致的致盲性損害，術后視力及視功能恢復情況也不盡人意；也可以注射抗VEGF 藥物（如雷珠單抗［12］、康柏西普等），但藥物價格昂貴且療效不一定理想，故采取中醫藥治療DR就成為目前研究關注的重點之一。

DR 可歸屬于中醫學“視瞻昏渺”“暴盲”“消渴目病”范疇［13-14］，消渴日久，肝腎陰虛或陰虛火旺，灼傷目絡，致目絡受損，氣血失暢，血不循經，溢出絡外發為視網膜出血。本病病因為消渴，病機為陰虛火旺，灼傷目絡，治療原則為滋陰清熱，涼血止血，清肝明目。墜血明目飲由生地黃、赤芍、人參、山藥、牛膝、當歸尾、川芎、知母、石決明、白蒺藜、細辛、五味子、防風組成。方中生地黃、赤芍清熱涼血、養陰生津；人參、山藥補益肺脾，生津止渴；牛膝、當歸尾、川芎活血化瘀；知母、石決明、白蒺藜滋陰降火、清肝明目；細辛祛風通竅；五味子斂肺生津補腎。諸藥合用，共奏滋陰清熱、涼血止血、清肝明目之效，可止血而不留瘀，化瘀而不傷正，適宜消渴目病之陰虛火旺之證。

本研究通過對200 例（均為單眼）DR 眼底出血患者進行20 d 的中藥與西藥治療，結果觀察組眼底視網膜出血完全吸收有效率高于對照組，觀察組眼底出血消失時間亦短于對照組，觀察組與對照組視力均有改善，表明墜血明目飲治療DRⅡ期眼底出血的患者可以提高眼底視網膜出血吸收率，縮短眼底出血消失時間，改善視力，具有較好的臨床效果。

綜上所述，墜血明目飲治療DRⅡ期眼底出血具有較好療效，可以提高眼底視網膜出血吸收有效率，縮短眼底出血消失時間，改善視力。但DR 的發病機制涉及VEGF、小膠質細胞的活化及血糖、血脂等代謝機制異常、免疫系統失調等因素［15-16］，臨床DR 眼底出血情況亦很復雜。本研究僅對出血在2 個象限內，且非視網膜前或視網膜下出血，無明顯其他并發癥患者進行治療分析，故存在一定的局限性，若全面開展則需要臨床更多的研究，更多更好的治療方法來探究DR的機制。