西醫(yī)基礎(chǔ)療法聯(lián)合增液承氣湯治療膿毒癥的療效觀察

王 豐 李弼仁 林澤輝

（海南省中醫(yī)院，海南 海口 570000）

膿毒癥指宿主對于感染的反應(yīng)失調(diào)所引起的致命性器官功能衰竭，病情兇險、死亡率高，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房中非心臟死亡的主要原因。近年來，雖然膿毒癥的抗感染治療和器官支持治療已取得了較大進(jìn)展，但其病死率仍高達(dá)30%～70%［1］。此外，膿毒癥存活下來的患者往往伴隨長期的身體、心理和認(rèn)知方面的殘疾，對生活造成重大影響［2］。目前膿毒癥的治療主要包括以下3 個方面，控制感染、穩(wěn)定血流動力學(xué)和調(diào)節(jié)宿主反應(yīng)［3］。西醫(yī)常規(guī)治療以抗生素為主，但由于病原菌的多重耐藥等問題增加了臨床治療難度。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥屬于“熱病”“溫病”范疇［4］，陽明腑實證是膿毒癥的常見中醫(yī)證型，其致病原因多為外感熱毒濕邪、濕熱蘊(yùn)積于脾胃。本證屬于實熱證，但往往同時存在著熱盛津虧、脾胃虛弱等虛證，從而出現(xiàn)虛實夾雜的情況，因此該病的治療原則為滋陰增液、清熱解毒、利濕化痰。增液承氣湯出自《溫病條辨》，具有養(yǎng)陰生津、潤燥化結(jié)之功效，是治療陰液虧虛所致便秘的常用方，同時方中的大黃、芒硝具有涼血、解毒、瀉熱等功效，因此該方也常被用于陽明腑實所致陰液虧虛之證。本研究旨在探究西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合增液承氣湯對膿毒癥（陽明腑實證）的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國重癥醫(yī)學(xué)會與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中膿毒癥陽明腑實證的辨證標(biāo)準(zhǔn)［6］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)和中醫(yī)對膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；接受本研究制定治療方案；本人或家屬知情同意并簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙者；合并腫瘤者；合并肝硬化者；合并免疫性疾病者；拒絕鼻飼治療者；對中藥成分過敏者；處于妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2019 年1 月至2023 年1 月在筆者醫(yī)院治療的124 例膿毒癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組64 例與觀察組60 例。對照組男性38 例，女性26 例；年齡38～65 歲，平均（58.65±8.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.91±2.12）kg/m2；膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評分（SOFA）3～10 分，平均（7.63±1.81）分；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分11～24 分，平均（18.23±2.72）分；組織低灌注患者28 例，合并呼吸窘迫綜合征6 例。觀察組男性36 例，女性24 例；年齡35～67歲，平均（57.13±7.93）歲；BMI（23.21±1.89）kg/m2；SOFA 評分3～11 分，平均（7.81±1.69）分；APACHEⅡ評分12～25 分，平均（17.69±2.58）分；組織低灌注患者25例，合并呼吸窘迫綜合征5 例。兩組間基線資料的比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)過筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 所有患者入院后進(jìn)行血乳酸水平檢測，血乳酸≥4 mmol/L 或低血壓患者，輸注晶體液30 mL/kg在6 h 內(nèi)完成，使用血管升壓藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。行經(jīng)驗性抗感染治療，合并呼吸窘迫綜合征患者行機(jī)械通氣治療等基礎(chǔ)治療策略。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予增液承氣湯，組方：玄參30 g，麥冬（連心）24 g，細(xì)生地24 g，大黃9 g，芒硝4.5 g。以水8 杯，煮取2 杯，分2次鼻飼服下。兩組均在治療10 d 后觀察指標(biāo)變化情況。

1.4 觀察指標(biāo) 1）炎癥指標(biāo)：在治療前后收集患者外周靜脈血10 mL，以3 000 r/min 的速度離心10 min，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）的水平。根據(jù)生化檢測指標(biāo)收集患者治療前后中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率（NLR），血小板-淋巴細(xì)胞比率（PLR）水平。2）使用無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測儀監(jiān)測患者血流動力學(xué)指標(biāo)：MAP、中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量（SV）、每搏指數(shù)（SI）、外周血管阻力（SVR）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）。3）中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］，對患者治療前后中醫(yī)證候進(jìn)行評估。4）預(yù)后指標(biāo)：機(jī)械通氣時間、住ICU時間、28 d病死率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］，采用中醫(yī)證候積分判定中醫(yī)證候療效。治愈：治療后中醫(yī)證候積分下降≥75%。顯效：中醫(yī)證候積分下降≥50%，＜75%。有效：中醫(yī)證候積分下降≥25%，＜50%。無效：中醫(yī)證候積分下降＜25%。有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見表2。兩組治療后與治療前比較，炎癥指標(biāo)水平均有所降低（P＜0.05），觀察組治療后5、10 d 炎癥因子水平低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組同一時間點(diǎn)比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=60）對照組（n=64）PCT（μg/L）5.48±1.15 2.67±0.62*△0.87±0.36*△5.36±1.02 4.20±0.85*2.68±0.47*時間治療前治療后5 d治療后10 d治療前治療后5 d治療后10 d NLR 3.71±1.19 2.06±0.36*△0.87±0.26*△3.65±1.21 2.54±1.06*1.97±0.65*PLR 130.54±12.14 105.62±9.61*△45.21±5.48*△129.65±14.25 112.53±10.54*67.35±6.84*CRP（mg/L）36.81±2.45 26.25±2.14*△7.65±1.41*△35.14±2.68 30.14±2.84*13.20±2.36*IL-6（ng/L）23.58±2.84 8.62±1.54*△1.69±0.62*△22.54±3.51 12.15±2.47*5.32±1.02*TNF-α（ng/L）13.02±2.31 5.69±0.65*△1.87±0.36*△12.51±2.74 6.21±1.85*3.69±1.05*

2.3 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后5、10 d MAP、SV 水平均高于治療前（P＜0.05），兩組治療后10 d SVR、SVRI 水平均高于治療前（P＜0.05），另外治療后CVP和SI水平與治療前相比無明顯差異（P＞0.05），觀察組治療后血流動力學(xué)指標(biāo)與對照組同一時間水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：1 cmH2O≈0.1 kPa。

組 別觀察組（n=60）對照組（n=64）SVRI（L/min·m2）901.25±52.63 1 182.21±62.37*1 192.65±102.84*896.54±45.26 1 165.32±56.21 1 185.31±83.14*時間治療前治療后5 d治療后10 d治療前治療后5 d治療后10 d MAP（mmHg）62.58±8.02 77.64±8.21*80.47±3.62*61.21±7.25 78.65±6.25*77.36±8.21*CVP（cmH2O）8.74±4.21 8.84±3.26 9.01±2.47 8.65±2.14 8.56±3.21 8.87±2.69 SV（mL）45.24±4.18 53.32±4.63*54.21±5.01*46.21±4.36 52.36±4.02*53.14±5.23*SI（L/min·m2）35.14±3.58 35.62±2.84 37.14±3.69 34.58±3.95 36.54±4.05 37.26±5.21 SVR（dyn·s/cm5）1 305.32±245.26 1 347.63±224.62 1 592.41±203.14*1 265.32±236.52 1 325.62±104.58 1 562.24±142.31*

2.4 兩組預(yù)后指標(biāo)的比較 觀察組住ICU 的時間為（12.50±2.40）d，短于對照組的（16.30±2.70）d（P＜0.05）。觀察組28 d 死亡率為1.67%（1/60），與對照組3.12%（2/64）相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是創(chuàng)傷、燒傷、感染及休克等臨床危重癥患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，未及時治療可發(fā)展成膿毒性休克及多器官功能障礙。在第45 屆危重病醫(yī)學(xué)年會上，美國重癥醫(yī)學(xué)會與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會將膿毒癥重新定義為“機(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙”［5］。2017 年，大約4 900 萬例膿毒癥事件，報告了1 100 萬例膿毒癥相關(guān)死亡，占全球所有死亡人數(shù)的19.7%［8］。

中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)病大抵與外有致病邪氣、內(nèi)有正氣不足有關(guān)［9］，膿毒癥陽明腑實證外邪多為熱邪和濕邪，內(nèi)虛多為脾胃氣虛，濕熱邪毒侵襲機(jī)體，致氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑功能失調(diào)，同時脾胃氣虛，運(yùn)化無力，致痰濁蘊(yùn)積，熱毒與痰濁搏結(jié)于臟腑，從而形成陽明腑實之證，而熱毒內(nèi)蘊(yùn)，熏烤津液，導(dǎo)致患者常出現(xiàn)熱盛津虧之象。增液承氣湯主治熱結(jié)陰虧之證，其中大黃、芒硝均為寒性藥物，均具有清熱解毒、瀉下攻積之效，從而可解膿毒癥陽明腑實證之熱毒和痰濁；而玄參、麥冬、生地黃均有滋陰潤燥、生津化痰的功效，從而緩解膿毒癥陽明腑實證熱毒熏灼津液所導(dǎo)致的津液虧虛之證，同時玄參、生地黃具有涼血解毒的作用，可以加強(qiáng)大黃、芒硝之功效。諸藥配合，共奏清熱解毒、化痰祛瘀、養(yǎng)陰生津的功效。

西醫(yī)主要采用對癥治療包括抗感染、體液支持、糾正酸中毒及機(jī)械通氣等［10］。中醫(yī)治療立足于多環(huán)節(jié)、多層次的全身調(diào)理，主要采用通腑瀉熱、清熱解毒、活血逐瘀及扶正祛邪等［11］。本研究在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合增液承氣湯，結(jié)果顯示聯(lián)合增液承氣湯治療組的總有效率顯著高于西醫(yī)基礎(chǔ)治療組，提示增液承氣湯可有效改善膿毒癥的臨床療效。治療后的炎癥因子指標(biāo)顯示，聯(lián)合增液承氣湯治療組炎癥因子NLR、PLR、CRP、IL-6、TNF-α、PCT 水平均低于西醫(yī)基礎(chǔ)治療組，提示增液承氣湯有降低炎癥水平的作用。以往的研究顯示，增液承氣湯可用于細(xì)菌性肺炎和小兒病毒性肺炎的治療，凸顯出了其抗炎作用［12-13］。治療后血流動力學(xué)指標(biāo)顯示，兩組治療5 d 和10 d 后MAP 和CVP的水平與治療前相比均有增加，且有統(tǒng)計學(xué)差異。兩組治療5 d 后SVR 水平與治療前相比無統(tǒng)計學(xué)差異，治療10 d后水平與治療前相比有統(tǒng)計學(xué)差異，說明治療后SVR 的改善相對緩慢。對照組治療5 d后SVRI水平與治療前相比無統(tǒng)計學(xué)差異，治療10 d后SVRI水平高于治療前，觀察組治療5 d 和10 d 后SVRI 水平均高于治療前，提示改善SVRI的效果較為明顯。增液承氣湯可改善血流動力學(xué)指標(biāo)可能與滋陰增液、改善溫?zé)嶂暗墓δ芟嚓P(guān)，治當(dāng)滋陰增液，泄熱通便。方中重用玄參為君，滋陰泄熱通便，麥冬、生地黃為臣，滋陰生津，君臣相合，既助增液，又可滋陰清熱，大黃、芒硝泄熱通便、軟堅潤燥［14-15］。兩組間的預(yù)后指標(biāo)比較顯示，觀察組住ICU 的時間短于對照組，兩組間的短期死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異［2］，但長期死亡率有待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合增液承氣湯可提高膿毒癥的總有效率、降低住ICU 時間，這可能與該療法降低炎癥因子水平、改善血流動力學(xué)指標(biāo)相關(guān)，有望成為治療膿毒癥的有效方案。