PLR、D-二聚體聯合CHA2DS2-VASc 評分預測急性心肌梗死PCI 后住院期間MACE 的價值

王天瀟，陳 亮，王 力，宗剛軍，吳剛勇，沈 沁

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院心內科，江蘇 無錫 214000）

急性心肌梗死是一種由于供血不足、冠狀動脈阻塞引起的心肌缺血壞死，其發生率與病死率均較高，嚴重威脅患者的生命安全[1]。臨床上常采用經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療急性心肌梗死，但因該病病情危重、起病急驟，術后患者住院期間可能發生心力衰竭、心源性休克等主要心臟不良事件（MACE），從而增加病死率[2-3]。PCI 術可對急性心肌梗死患者實施血運重建治療，能夠顯著改善患者心肌缺血癥狀，迅速恢復梗死血管血流[4]。研究表明，PCI 術雖能延緩急性心肌梗死患者動脈粥樣硬化的進展，但仍有少數術后患者住院期間發生MACE[5]。因此，早期預測急性心肌梗死術后MACE的發生風險，對于臨床擬定治療方案及改善預后具有重要意義。研究[6-7]指出，炎癥機制與冠心病的轉歸、發展以及發生密切相關。臨床研究[8-9]表明，血小板與淋巴細胞比值（PLR）與心腦血管、腫瘤等疾病的長期病死率、住院期間MACE 等存在明顯的相關性，能夠用于預測冠心病患者的預后。研究[10]指出，D-二聚體（D-D）與急性心肌梗死患者PCI術后的冠狀動脈及心功能相關并發癥的發生有緊密聯系。研究[11]指出，CHA2DS2-VASc 評分能夠預測急性冠脈綜合征后不良事件，且分值為4 分時不良事件發生率約33%。研究[12]表明，CHA2DS2-VASc評分在優化管理與識別不良事件中發揮重要作用。但有關其用于急性心肌梗死中預后價值的研究報道較少，且其聯合PLR、D-D 是否可提高對急性心肌梗死患者PCI 后住院期間MACE 的預測價值仍需進一步驗證，鑒于此，本研究選擇本院接受PCI 術的89 例急性心肌梗死患者，期望為早期預測急性心肌梗死患者PCI 術后預后提供一定的科學依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月－2022 年6 月本院接受PCI術的89 例急性心肌梗死患者。納入標準：1）符合急性心肌梗死的診斷標準[13]；2）首次接受PCI 術；3）均簽署知情同意書。排除標準：1）哺乳期或妊娠期女性；2）合并嚴重瓣膜性心臟病、特發性心肌病等其他類型心臟病；3）肝腎功能嚴重障礙者；4）精神疾病者；5）無法接受隨訪者；6）合并惡性腫瘤者；7）自身免疫疾病者。本研究已獲得院內醫學倫理委員會批準（2016050S）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均接受PCI 術，術后接受抗血小板治療、調血脂等常規治療。

1.2.2 PLR，D-D 檢測方法 術前24 h 內抽取患者3 ～4 mL 靜脈血，分離血清15 min（轉速：3 000 r·min-1， 半 徑：7 cm）， 通 過BC-2600 型全自動血液細胞分析儀（廈門海菲生物技術股份有限公司）測定淋巴細胞計數與血小板計數，并計算PLR，血清D-D 水平通過免疫比濁法檢測，試劑盒購自湖南歐杰生物科技發展有限公司。

1.2.3 CHA2DS2-VASc 評分 術前24 h 計算患者A2DS2-VASc 評分，心肌梗死記1 分，心力衰竭記1分、糖尿病記1 分、年齡≥75 歲記2 分，女性記1 分、高血壓記1 分、卒中記2 分，總分值9 分。

1.2.4 隨訪及預后評估 所有患者術后即刻開始隨訪，隨訪至患者出院，統計患者住院期間MACE 的發生情況，根據患者住院期間是否發生MACE（包括心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡、靶血管再次血運重建、再發心肌梗死等）分為發生組與未發生組。

1.2.5 收集資料 包括年齡、梗死部位、高血壓史、性別、糖尿病史、心力衰竭病史、收縮壓、舒張壓、罪犯血管（右冠狀動脈、前降支、回旋支）、用藥情況[硝酸酯類、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、他汀類、β 受體阻滯劑]、冠脈病變Gensini 評分、術前實驗室指標[左射血分數、白細胞計數、血小板計數、谷丙轉氨酶、血肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白、高敏肌鈣蛋白、纖維蛋白原、糖化血紅蛋白、C 反應蛋白（CRP）、高密度脂蛋白、白蛋白、血紅蛋白]等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 分析數據，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，t檢驗，Logistic多因素回歸分析影響因素，以受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評估預測價值，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結局

隨訪至出院，89 例急性心肌梗死PCI 術后患者發生MACE 21 例，MACE 發生率為23.60%，其中心力衰竭13 例、惡性心律失常1 例、心源性死亡1例、靶血管再次血運重建3 例、再發心肌梗死3 例，剩余68 例（76.40%）均未發生MACE。

2.2 發生組與未發生組的臨床資料對比

見表1，發生組年齡、心衰病史例數占比、術前冠脈病變Gensini 評分、CRP、PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評分高于未發生組（P＜0.05）。

表1 發生組與未發生組的臨床資料比較（±s ）

表1 發生組與未發生組的臨床資料比較（±s ）

臨床資料 發生組（n = 21） 未發生組（n = 68） t/χ2 P年齡/歲 69.82±4.31 62.17±3.46 8.343 ＜0.001梗死部位/例（%）前壁 15（71.43） 42（61.79） 0.651 0.420下壁 6（28.57） 26（38.24）高血壓史/例（%） 5（23.81） 12（17.65） 0.394 0.530性別/例（%）男14（66.67） 39（57.35） 0.578 0.447女7（33.33） 29（42.65）糖尿病史/例（%） 6（28.57） 15（22.06） 0.377 0.539心衰病史/例（%） 14（66.67） 12（17.65） 18.644 ＜0.001收縮壓/（mm Hg） 122.16±19.25 120.79±19.62 0.281 0.779舒張壓/（mm Hg） 75.23±14.51 75.86±14.29 0.176 0.861罪犯血管/例（%）右冠狀動脈 12（57.14） 38（55.88）0.160 0.923前降支 6（28.57） 22（32.35）回旋支 3（14.29） 8（11.76）用藥情況/例（%）硝酸脂類 8（38.10） 19（27.94） 0.783 0.376 ACEI/ARB 16（76.19） 52（76.47） 0.001 0.979他汀類 19（90.48） 63（92.65） 0.104 0.747 β 受體阻滯劑 17（80.95） 56（82.35） 0.021 0.884

續表

臨床資料 發生組（n = 21） 未發生組（n = 68） t/χ2 P冠脈病變Gensini 評分/分 60.57±6.45 51.26±5.19 6.774 ＜0.001術前實驗室指標左射血分數/% 49.75±6.21 49.51±6.26 0.154 0.878白細胞計數/（×109·L-1） 8.56±1.79 8.23±1.82 0.729 0.468血小板計數/（×109·L-1） 198.52±20.43 196.19±20.02 0.464 0.644谷丙轉氨酶 38.43±5.62 37.21±5.16 0.927 0.356血肌酐/（μmol·L-1） 85.74±9.23 84.16±9.07 0.695 0.489總膽固醇/（mmol·L-1） 4.25±0.61 4.29±0.63 0.256 0.798低密度脂蛋白/（mmol·L-1） 2.61±0.42 2.66±0.43 0.468 0.641高敏肌鈣蛋白/（μg·L-1） 21.49±5.32 21.78±5.58 0.210 0.834纖維蛋白原/（g·L-1） 3.14±0.29 3.11±0.30 0.404 0.687糖化血紅蛋白/% 6.51±1.72 6.28±1.75 0.529 0.598 C 反應蛋白/（mg·L-1） 38.57±6.25 18.43±4.12 17.179 ＜0.001高密度脂蛋白/（mmol·L-1） 1.11±0.18 1.15±0.19 0.853 0.396白蛋白/（g·L-1） 36.21±3.54 35.76±3.69 0.493 0.623血紅蛋白/（g·L-1） 135.94±16.28 133.25±15.74 0.679 0.499 PLR 185.43±20.51 146.89±15.26 9.292 ＜0.001 D-D/（mg·L-1） 0.42±0.11 0.28±0.06 7.525 ＜0.001 CHA2DS2-VAsc 評分/分 4.79±0.85 3.12±0.64 9.640 ＜0.001

2.3 分析急性心肌梗死PCI 術后住院期間發生MACE 的影響因素

以急性心肌梗死PCI 術后住院期間是否發生MACE 為因變量（否= 0，是= 1），以年齡、心力衰竭病史例數占比、術前冠脈病變Gensini 評分、CRP、PLR、D-D、CHA2DS2-VAsc 評分為自變量（有心衰病史= 1，無心衰病史= 0；其余均為連續變量）進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示，年齡增加、術前PLR 升高、D-D 升高、CHA2DS2-VASc 評分升高為急性心肌梗死PCI 術后住院期間發生MACE 的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 分析急性心肌梗死PCI 術后住院期間發生MACE 的影響因素

2.4 分析術前PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評分及三者聯合對急性心肌梗死PCI 術后住院期間發生MACE 的預測價值

ROC曲線結果顯示，術前PLR、D-D、CHA2DS2-VAsc 評分及三者聯合預測急性心肌梗死PCI 術后住院期間發生MACE 的AUC值分別為0.708、0.660、0.658、0.805（P＜0.05），且 三 者聯合的AUC值均高于單一指標檢測的AUC值（P＜0.05），見表3，圖1。

圖1 術前PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評分及三者聯合預測急性心肌梗死PCI 術后住院期間發生MACE 的ROC 曲線

表3 分析術前PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評分及三者聯合對急性心肌梗死PCI 術后住院期間發生MACE 的預測價值

3 討論

目前，早期預測急性心肌梗死術后MACE 的發生風險，對于臨床擬定治療方案及改善預后具有重要意義[14-16]。本研究結果顯示，隨訪至出院，89例急性心肌梗死PCI 術后患者發生MACE 21 例，MACE 發生率為23.60%，與既往研究[17]報道類似，提示急性心肌梗死PCI 后住院期間MACE 的發生風險仍然較高。

本研究Logistic多因素回歸分析結果顯示，年齡增加、術前PLR 升高、D-D 升高、CHA2DS2-VASc 評分升高為急性心肌梗死PCI 術后住院期間發生MACE 的影響因素。研究[18]指出，年齡越高的急性心肌患者PCI 術后住院期間MACE 發生率越高。炎癥反應與動脈粥樣硬化的各個階段緊密相關，在經過最佳治療方案治療的患者中，炎癥細胞浸潤仍然為一個常見的心血管疾病危險因素。血小板除在血栓形成中發揮作用外，還可表現出多種促炎癥特性；淋巴細胞計數與機體氧化應激密切相關[19]。PLR 綜合淋巴細胞與血小板兩種外周血液細胞的研究因素，其水平增加提示動脈管壁的損傷程度增加，引起粥樣斑塊性質改變，增加心肌細胞的缺血壞死程度，進而提高MACE 發生率[20]。D-D 是一種纖維蛋白降解產物，若機體纖溶系統與凝血系統被激活，能夠引起交聯纖維蛋白降解，D-D 水平顯著增加[21-22]。急性心肌梗死患者因冠狀動脈病變，機體血液纖溶與高凝系統處于亢進狀態，引起D-D 水平逐漸增加，D-D 水平增加會進一步誘導機體釋放炎癥因子，增加MACE 的發生風險。CHA2DS2-VASc 評分為一種簡單、快速且全面的風險分層方法，相關研究指出，CHA2DS2-VASc 評分分值越低，住院并發癥與住院病死率越低，提示相比于低分值組，高分值組心力衰竭加重、心源性休克等MACE 的發生風險更高，預后更差[23]。臨床研究表明，CHA2DS2-VASc 評分與MACE 存在顯著相關性，其分值為7 ～9 分的急性心肌梗死患者出院后1 年內發生MACE 的風險明顯增加[24]。

本研究基于上述研究，將PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評分三者聯合檢測，評估三者聯合對急性心肌梗死PCI 后住院期間MACE 發生的預測價值，結果顯示，術前PLR、D-D、CHA2DS2-VAsc 評分及三者聯合預測急性心肌梗死PCI 術后住院期間發生MACE 的AUC值分別為0.708、0.660、0.658、0.805，且三者聯合的AUC值均高于單一指標檢測的AUC值，提示PLR、D-D 聯合CHA2DS2-VASc評分在預測急性心肌梗死PCI 術后住院期間是否發生MACE 中具有更高的價值。因此，臨床上針對行PCI 治療的急性梗死患者，可術前檢測PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評分，從而來評估術后住院期間MACE 的發生風險。

綜上所述，PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評分在預測急性心肌梗死PCI 后住院期間是否發生MACE 中具有重要價值，且三者聯合具有更高的預測價值。