雙相情感障礙自知力水平與沖動攻擊行為的關系及復發因素

王 華，劉 偉，朱文禮，甘火琴，田 軍

（1.蚌埠醫學院研究生院，安徽 蚌埠 233030；2.宣城市第四人民醫院精神科，安徽 宣城 242000；3.蕪湖市第四人民醫院精神科，安徽 蕪湖 241002）

雙相情感障礙是以抑郁和躁狂循環交替發作的一類心境障礙，具有患病率及復發率高等特點，據臨床相關調查數據顯示，雙相情感障礙的終生患病率為2.40%，終身復發率達90%以上[1-2]。雙相情感障礙患者常伴有不同程度的沖動攻擊行為及自知力水平低下，社會功能受損和人格的改變可能導致疾病反復發作，進而影響預后[3-4]。因此，有效預防和控制雙相情感障礙患者病情復發已成為目前臨床的研究重點。雙相情感障礙復發的相關因素可能與患者年齡、合并癥類型、發作類型及既往復發次數等有關，但尚無統一定論[5]。目前，臨床關于雙相情感障礙自知力水平與沖動攻擊行為的關系及其復發的危險因素仍需探究。本研究回顧性選取216 例雙相情感障礙患者作為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取216 例2019 年1 月—2021 年12 月我院收治的雙相情感障礙患者216例作為研究對象，患者均經治療達痊愈標準后隨訪1 年。納入標準：1）符合《國際疾病分類（ICD-10）應用指導手冊》[6]中關于雙相情感障礙的相關診斷標準者；2）均為單相發作者；3）具備閱讀問卷及填寫能力者；4）年齡超過18 歲者；5）臨床資料完整者等。排除標準：1）伴有精神病癥狀、精神發育遲滯、智力缺陷及血管性癡呆者；2）伴有嚴重軀體疾病及腦器質性疾病者；3）疑似或確診為癲癇者；4）伴有精神活性物質濫用和依賴史者；5）參與過其他相關試驗者等。本臨床試驗獲倫理委員會同意實施，倫理批號：（2022）倫審第（6）號。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集符合納入排除標準的患者臨床資料，主要包括年齡、性別、婚姻狀況、體質量指數（body mass index，BMI）、職業、文化程度、是否合并睡眠障礙、是否合并焦慮癥、有無家族史、有無自殺未遂、發作類型、使用心境穩定劑方式、停藥方式、既往復發次數等。為確保資料有效性，臨床資料調查員經統一培訓，考核合格后上崗。

1.2.2 沖動攻擊行為評估 入院后3 個月內對所選患者進行沖動攻擊行為評估，評估量表包括Barratt沖動量表中文版（Barratt Impulsiveness Scale Version 11，BIS-11）[7]和 外 顯 行 為 攻 擊 量 表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）[8]， 其 中BIS-11量表共26 項內容，采用4 級評分法，總分范圍26 ～104 分，分值高低與患者沖動攻擊行為呈正比，BIS-11 評分≥70 分則判斷存在沖動攻擊行為；MOAS 量表共4 項內容，采用4 級評分法，總分范圍0～16分，分值高低與患者沖動攻擊行為呈正比，MOAS 評分≥5 分則判斷存在沖動攻擊行為。根據所選患者是否伴有沖動攻擊行為將其分為沖動組（96例）和無沖動組（120 例）。

1.2.3 自知力水平評估 入院后3 個月內對所選患者進行自知力水平評估，評估量表為自知力與治療態度問卷（Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ）[9]，ITAQ包括對住院認識（2個條目，0～4分）、對疾病認識（2 個條目，0 ～4 分）、對服藥認識（2個條目，0 ～4 分）、對疾病復發及求助方式認識（5個條目，0 ～10 分）4 個維度，采用3 級評分法，總分范圍0～22分，分值高低與患者自知力水平呈正比。

1.2.4 隨訪 患者均經治療達痊愈標準后隨訪1年，通過電話隨訪、定期門診復查等途徑，觀察并統計患者復發情況，均隨訪至2022 年12 月。雙相情感障礙患者復發的判斷標準：依據狂躁量表（Bech-Rafaelsdn Mania Rating Scale，BRMS）[10]評分、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[11]評分判斷雙相情感障礙患者狂躁、抑郁復發情況，其中BRMS 評分總分范圍0 ～44 分，分值高低與患者狂躁程度呈正比，BRMS 評分＞5分則判斷狂躁復發；HAMD 評分總分范圍0 ～54 分，分值高低與患者抑郁程度呈正比，HAMD 評分＞17分則判斷抑郁復發。根據隨訪結果將所選患者分為復發組（43 例）和未復發組（173 例）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以例（%）表示，χ2檢驗進行比較；計量資料（符合正態分布）以均數±標準差（±s）表示，予以獨立樣本t檢驗進行組間比較。予以Pearson相關性分析雙相情感障礙患者自知力水平與沖動攻擊行為的關系。雙相情感障礙患者復發的危險因素予以多因素Logistic回歸分析。采用Hosmer-Lemeshow檢驗模型擬合度；予以MedCalc 11.4 繪制受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic Curve，ROC）分析預測價值，獲取曲線下面積（Area Under the Curve，AUC），以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 沖動攻擊評估

216 例雙相情感障礙患者發生沖動攻擊行為96例（44.44%），BIS-11 評 分（83.46±12.33） 分，MOAS 評分（8.05±0.76）分；未發生沖動攻擊行為120 例（55.56%），BIS-11 評分（55.76±4.13）分，MOAS 評分（2.87±0.32）分。

2.2 沖動組和無沖動組自知力水平比較

見表1。

表1 沖動組和無沖動組自知力水平比較（±s ） 分

表1 沖動組和無沖動組自知力水平比較（±s ） 分

注：與無沖動組比較，# P ＜0.05

組別 例數 對住院認識 對疾病認識 對服藥認識 對疾病復發及求助方式認識 ITAQ 總分沖動組 96 1.13±0.25# 1.05±0.31# 1.07±0.15# 3.06±0.37# 6.31±1.08#無沖動組 120 2.46±0.33 2.29±0.47 2.27±0.32 6.77±0.58 13.79±1.70

2.3 雙相情感障礙患者自知力水平與沖動攻擊行為的關系

見表2。

表2 雙相情感障礙患者自知力水平與沖動攻擊行為的關系 分

2.4 雙相情感障礙患者復發的單因素分析

見表3。

表3 雙相情感障礙患者復發的單因素分析 例（%）

2.5 雙相情感障礙患者復發的多因素Logistic 回歸分析

變量與賦值：合并睡眠障礙，否= 0，是= 1；使用心境穩定劑方式，雙心境穩定劑= 0，單一心境穩定劑= 1；停藥方式，逐步停藥= 0，迅速停藥= 1；既往復發次數，＜2 次= 0，≥2 次= 1；BIS-11 評分、MOAS 評分、ITAQ 評分，均為具體值。雙相情感障礙患者復發的多因素Logistic回歸分析，見表4。

2.6 雙相情感障礙復發預測模型的構建及評價

將上述因素納入Logistic回歸分析，預測模型：logit（P）= -10.672+合并睡眠障礙×1.234+單一使用心境穩定劑×0.875+迅速停藥×0.658+既往復發次數≥2 次×0.745。對雙相情感障礙復發的Logistic回歸診斷模型進行評價，似然比卡方=138.97，DF= 10，P＜0.001，即模型建立具有統計學意義；Waldχ2=129.69，DF= 9，P＜0.001，即回歸方程的系數差異有統計學意義，提示Logistic多因素回歸診斷模型構建有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=6.547，DF= 7，P= 0.439。

2.7 雙相情感障礙復發預測模型的預測價值

予以Logistic回歸模型統計分析數據，得到預測概率logit（P）。按照診斷概率logit（P）繪制ROC曲線，當logit（P）＞9.88 時，95%CI為0.821 ～0.914，AUC值為0.873，特異度為80.35%，敏感度為79.07%。見圖1。

圖1 預測模型預測雙相情感障礙復發的ROC 曲線

3 討論

沖動攻擊性行為可作為評估雙相情感障礙病情的標志物[12]。當雙相情感障礙患者出現躁狂時，可增加其自身沖動攻擊行為出現的頻率[13]。精神障礙疾病患者多伴有不同程度的自知力損傷[14]。一項針對雙相情感障礙患者自知力水平與沖動攻擊行為的相關性研究發現，雙相情感障礙患者普遍存在沖動攻擊行為，其沖動攻擊行為的發生可能與患者自知力損傷有關[15]。本研究結果顯示，雙相情感障礙患者普遍存在沖動攻擊行為現象，且雙相情感障礙患者沖動攻擊行為與自知力水平低下有關。

本研究分析雙相情感障礙患者復發的單因素發現，雙相情感障礙復發可能與患者是否合并睡眠障礙、使用心境穩定劑方式、停藥方式、既往復發次數及BIS-11、MOAS、ITAQ 評分有關；進一步進行危險因素分析發現，合并睡眠障礙、單一使用心境穩定劑、迅速停藥、既往復發次數≥2 次是雙相情感障礙患者復發的獨立危險因素，而BIS-11、MOAS、ITAQ 評分與雙相情感障礙患者復發無明顯關系。合并睡眠障礙的雙相情感障礙患者其多伴有神經遞質紊亂、內分泌功能失調及晝夜節律紊亂現象，可導致患者出現活動減少、焦躁不安、不能應對應激等，易增加復發的風險[16-17]。本研究結果顯示，與使用雙心境穩定劑比較，單一使用心境穩定劑的雙相情感障礙患者其復發風險更高，說明使用雙心境穩定劑可起到預防和控制雙相情感障礙患者復發的作用，但具體機制需予以更大樣本量的研究進行驗證。

本研究認為，對于合并睡眠障礙的雙相情感障礙患者需囑患者養成良好的生活習慣和睡眠習慣，規律作息時間，必要時給予患者適當的藥物控制，以改善睡眠質量；可指導患者使用雙心境穩定劑，并逐步停藥，以減少復發次數，降低復發風險。本研究為樣本量有限的單中心臨床試驗，結果可能存在一定偏倚，因此，為提高結果的穩定性和可靠性，臨床可擴大樣本量應用多中心研究，進一步明確雙相情感障礙自知力水平與沖動攻擊行為的關系及其復發的危險因素。

綜上所述，雙相情感障礙患者沖動攻擊行為與自知力水平低下有關，且患者復發的危險因素包括合并睡眠障礙、單一使用心境穩定劑、迅速停藥、既往復發次數≥2 次等，據此構建的相關預測模型，可較準確地預測雙相情感障礙復發，臨床可據此預測模型給予雙相情感障礙患者積極的預防和控制措施，降低患者復發風險。