基于多學科協作的快速康復護理在全膝關節置換術患者中的應用效果

余佳琦

南昌大學第二附屬醫院 （江西南昌 330006）

膝關節是人體的主要大關節之一，在機體負重、支撐等方面發揮重要作用，受力磨損程度也較高。膝關節退行性病變、創傷、風濕免疫疾病等進展為晚期膝關節疾病時，將引起疼痛、活動功能障礙等臨床表現，對患者的日常生活產生嚴重影響[1]。全膝關節置換術是臨床治療各類晚期膝關節疾病患者的常規方案，可緩解患者的臨床癥狀，使其重新恢復運動功能，提升生活質量[2-3]。但該術式創傷較大，術后疼痛明顯，加之發病群體多為高齡患者，術后患者的治療及康復效果仍需不斷提升[4]。護理是現代醫療的關鍵組成部分之一，良好的護理方案會對醫療效果起到催化劑效應。丹麥外科醫師最先提出了快速康復護理的理念，該理念旨在通過綜合運用圍手術期全方位護理措施，促進患者術后快速康復[5-10]。多學科協作是現代醫療整體觀念的具體體現，也是快速康復護理理念的深化發展，強調從患者的心理、生理等各方面同時著手，以緩解應激反應，促進術后早期、安全、快速康復[11-13]。本研究旨在探討基于多學科協作的快速康復護理在全膝關節置換術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心、回顧性隊列研究。回顧性分析2019 年1 月至2022 年1 月于我院接受全膝關節置換術治療的164 例患者的臨床資料。將采用常規護理的86 例患者作為對照組，將采用基于多學科協作的快速康復護理的78 例患者作為觀察組。為削減或消除回顧性研究中兩組患者特征及手術因素等方面的差異，采用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）進行類隨機化的均衡處理[14]，納入患者特征、手術特征等10 項相關參數（年齡、基礎疾病情況、膝關節病變數量、其他骨科疾病、其他部位疼痛情況、術前膝關節功能、膝關節屈曲度、手術時間、手術部位、失血量）進行1∶1匹配，設定卡鉗值為0.2，最終兩組均納入70例患者。繪制匹配前后兩組相關參數標準化差異直方圖（圖1），兩組匹配前一般資料的差異較大，匹配后一般資料各參數的標準差異集中在0.0 附近，提示匹配變量均衡，匹配效果良好。

圖1 匹配前后兩組基線標準化差異分布直方圖

納入標準：初次膝關節置換；依從性良好；同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：明顯關節感染；神經肌肉疾病；嚴重系統性疾病；惡性腫瘤；全身存在高危因素而不能耐受手術；溝通障礙。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組術后均接受預防感染、鎮痛、消腫、止血等常規治療。

對照組接受常規護理：術前協助患者完成各項檢查，并于前1 d 做好術區備皮，指導患者禁食、禁飲12 h；術后密切觀察患者生命體征、按時執行醫囑等。

觀察組接受基于多學科協作的快速康復護理。（1）成立快速康復護理多學科小組：由護士長牽頭、以護士為核心，成立涵蓋骨科醫師、麻醉醫師、康復治療師及護士的快速康復護理多學科小組；患者入院后，做好宣教工作，向患者及家屬簡明介紹基于多學科協作的快速康復外科理念的意義及方法，取得患者的理解及信任，增強患者治療的依從性；結合患者的個體化需求，制定針對性的護理計劃。（2）健康教育工作：由骨科醫師、護士負責進行術前宣教工作，結合患者的個體特點，綜合應用視頻、模型、宣傳手冊等手段向患者及家屬詳細介紹全膝關節置換術的相關知識，包括手術必要性、手術方案、術后注意事項等；同時，協調麻醉醫師及手術護士開展患術前訪視、術中監護及術后隨訪等相關工作。（3）心理護理：骨科護士結合患者的興趣愛好、文化背景進行個體化心理疏導，緩解患者焦慮、緊張的情緒；協助麻醉醫師，使用藥物調節患者的心理狀態。（4）加速康復護理：縮短術前的禁食、禁飲時間（術前禁食6 h，術前禁飲2 h），大便暢通患者無需進行特殊腸道準備；術中協助加強體溫管理、液體管理，維持患者體溫處于正常范圍；術后協助患者早期進食，若無不適感，可于術后4 h 予流質飲食，術后6 h 予優質蛋白飲食；術后應加強管道護理，根據患者情況早期拔出尿管、胃管、引流管等；術后鼓勵患者早期離床活動。（5）康復方案：由骨科醫師與康復治療師共同制定康復方案，并指導骨科護士協助康復落實措施；護士依據康復方案提供日常護理措施，動態評估患者的康復情況，早期發現康復較差患者并反饋至快速康復護理多學科小組。

1.3 觀察指標

（1）膝關節功能：術前1 d、術后1 周、術后1 個月、術后2 個月、術后3 個月，采用美國特種外科醫院評分系統（hospital of special surgery，HSS）評估兩組的膝關節功能。該量表涵蓋疼痛癥狀、運動功能、關節活動度、肌力及屈曲畸形等評價指標，總分100 分，評分越高提示膝關節功能越好。（2）術后生活活動能力：術后采用改良Barthel 指數（the modified Barthel index，MBI）評估兩組的生活活動能力，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便等內容，總分100 分，評分越高提示生活活動能力越好。（3）記錄兩組術后下床活動時間、住院時間。

1.4 統計學處理

采用IBM SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用Student'st檢驗進行正態分布檢驗，以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用Pearsonχ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。雙側檢驗P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組膝關節功能比較

兩組術前1 d HSS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后1 周、1 個月、2 個月、3 個月的HSS 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組HSS 評分比較（分，±s）

表1 兩組HSS 評分比較（分，±s）

注：HSS 為美國特種外科醫院評分系統

組別 例數 術前1 d 術后1 周 術后1 個月 術后2 個月 術后3 個月對照組 70 45.1±1.2 53.2±5.6 60.3±2.3 63.1±4.5 69.9±5.3觀察組 70 47.2±3.1 70.8±6.1 78.1±2.4 80.3±3.1 83.9±4.3 t 0.543 10.345 11.231 12.323 8.989 P>0.05 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組術后康復情況比較

觀察組術后MBI 評分高于對照組，下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后康復情況比較（±s）

表2 兩組術后康復情況比較（±s）

注：MBI 為改良Barthel 指數

術后住院時間（d）對照組 70 80.1±3.4 79.1±3.1 11.2±0.7觀察組 70 91.3±2.1 61.4±2.6 7.3±0.5 t 9.786 11.423 6.711 P<0.001 <0.001 <0.001組別 例數 MBI 評分（分）下床活動時間（h）

3 討論

全膝關節置換術是各類晚期膝關節疾病患者的有效治療方案。該術式使用人工假體置換患者病變的關節，可恢復膝關節原本的生理及力學結構，緩解患者的疼痛癥狀，提高患者日常生活自理能力。為使患者術后盡快達到康復標準，快速康復護理理念應運而生，并被廣泛運用于各外科科室，取得較好的效果?？焖倏祻妥o理理念旨在通過綜合運用各類措施，降低患者對于手術的應激，使患者具備良好的心理條件及生理狀態，從而提升手術效果?；诙鄬W科協作的快速康復護理是整體醫學觀念的具體體現?？焖倏祻妥o理多學科小組以護士為核心，涵蓋骨科醫師、麻醉醫師、康復治療師等相關人員，通過協調匯聚各科室專業優勢，多學科協作執行快速康復護理理念[6-13]。本研究結果顯示，與接受常規護理的對照組比較，接受基于多學科協作的快速康復護理的觀察組，其術后膝關節功能、生活活動能力恢復顯著加快，且術后平均下床活動時間縮短18 h，術后平均住院時間縮短4 d。

全膝關節置換術患者的術后恢復情況是患者個體、醫療措施、護理措施等多方面因素綜合作用的結果，接受不同護理方案的兩組之間存在選擇偏倚及混雜因素分布不均衡情況，導致傳統回顧性研究的結果可靠性下降，證據級別較低[15-18]。但出于對臨床實際情況及倫理學的考慮，關于不同護理措施臨床效果的大規模隨機對照試驗難以開展。因此，如何調整回顧性研究中非隨機化分組帶來的混雜偏倚及影響因素的不均衡性是亟待解決的關鍵問題。PSM 被認為是解決此問題的有效方案。近年來，PSM 逐漸被廣泛應用于各類臨床回顧性研究中。PSM 根據研究設定的容許偏差來提高各組參數的均衡度，以減少混雜因子對效應評估結果的干擾，從而取得“類隨機化”的效應，也被稱之為事后隨機化[14]。本研究采用PSM 這一前沿統計方法進行類隨機化的均衡處理，以期削減兩組患者特征及手術因素等方面的差異，納入相關參數進行1∶1 匹配，匹配后兩組參數均達到平衡，組間混雜因素對研究效應的影響得到消除或削減。

本研究亦存在一定的不足之處。首選，這是一項回顧性隊列研究，盡管我們采用了前沿統計學方法調整混雜因素的影響，平衡了患者、手術等相關參數，但仍無法保證所有與全膝關節置換術后康復相關的危險因素的平衡。其次，本研究為單中心研究，研究結果的進一步推廣仍有待多中心研究提供依據。

綜上所述，基于多學科協作的快速康復護理有助于促進全膝關節置換術患者術后膝關節功能和生活活動能力恢復，且可縮短術后下床活動時間和住院時間。