針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果

陸華龍，熊偉（通信作者），程凌，林星鎮(zhèn)，毛宇鋒，侯新聚

南昌市洪都中醫(yī)院 （江西南昌 330000）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，其病理特征為軟骨破壞剝脫、軟骨下骨硬化產(chǎn)生骨贅以致關(guān)節(jié)面纖維糜爛、滑膜炎性增生引起無菌性炎癥。患者常以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主要臨床表現(xiàn)，若病情發(fā)展嚴(yán)重，可導(dǎo)致行走困難、膝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。該病是中老年人群的主要致殘?jiān)蛑籟1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)4%～13%，其中膝骨關(guān)節(jié)炎約占60%[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎的治療目的主要是減輕患者的疼痛、延緩疾病的發(fā)展。臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的方式包括手術(shù)治療和保守治療兩類。手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，患者不易接受；保守治療包括非甾體消炎藥口服、中藥外敷、關(guān)節(jié)腔注射等方式，雖可緩解疼痛，但胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大且復(fù)發(fā)率較高，整體療效不甚滿意[3]。近年來，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷與修復(fù)間的聯(lián)系開始受到重視，在膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及進(jìn)展中，“肌肉功能障礙”可能是其關(guān)鍵[4]。其中肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的出現(xiàn)常常伴隨軟組織損傷，進(jìn)而引發(fā)膝關(guān)節(jié)周圍骨骼肌力學(xué)平衡受損，膝關(guān)節(jié)骨與骨的軟組織間發(fā)生磨損[5]。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論是一種新型疼痛治療理論，對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者具有很好的臨床療效[6]。有研究發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者下肢肌肉存在肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，針刺此處可有效改善臨床癥狀，進(jìn)而改善預(yù)后[7]。基于此，本研究探討針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月至2022 年8 月我院收治的80 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40 例。試驗(yàn)組男23 例，女17 例；平均年齡（55.51±2.08）歲，平均病程（6.97±2.73）個(gè)月。對(duì)照組男19 例，女21 例；平均年齡（57.03±1.69）歲，平均病程（7.03±2.59）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：KYKS-2021100），患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

參考《2015 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1） 近1 個(gè)月內(nèi)伴有膝關(guān)節(jié)周圍疼痛或膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)異常響動(dòng)；（2）影像學(xué)檢查（X 線、CT、MRI 等）發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)存在骨贅、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄、囊性變等現(xiàn)象；（3）年齡45～70 歲；（4）有≤30 min 的晨僵現(xiàn)象；（5）活動(dòng)時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)擦音（感）；（6）滿足（1）+（2）（3）（4）（5）中的任意2 條即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程5～12個(gè)月；入組前1 個(gè)月內(nèi)未行其他相關(guān)治療及用藥； 西大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）評(píng)分≥50 分[9]；擁有完全民事行為能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受針刺；關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞或晚期膝骨關(guān)節(jié)炎需手術(shù)；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；合并惡性或消耗性疾病；長(zhǎng)期服用精神類藥物無法真實(shí)反映試驗(yàn)狀態(tài)；研究人員認(rèn)為的不能入組的其他情況。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；研究過程中自行使用藥物或不配合本研究治療方案；出現(xiàn)其他意外情況導(dǎo)致無法完成研究；研究中途申明拒絕研究自行退出；隨訪失聯(lián)。

1.2 方法

試驗(yàn)組針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)。根據(jù)生物力學(xué)平衡理論[10]，依次將大腿肌群按照股外側(cè)、股內(nèi)側(cè)、股中間、股后側(cè)進(jìn)行分區(qū)，小腿肌群按照脛骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前側(cè)、后側(cè)分區(qū)。采用揉按觸摸法在患側(cè)大腿、小腿各區(qū)域?qū)ふ壹〗钅ぬ弁从|發(fā)點(diǎn)，采用龍膽紫標(biāo)記筆標(biāo)記。常規(guī)碘伏消毒穿刺點(diǎn)后，用0.25 mm×40 mm毫針在穿刺點(diǎn)處經(jīng)皮垂直刺入，肌肉出現(xiàn)跳動(dòng)后將毫針左右搖擺、來回提插2～3 min（注意動(dòng)作應(yīng)均勻、柔和、穩(wěn)定），肌肉不再跳動(dòng)后迅速拔出毫針。按壓針孔30 s（以不出血為宜）后，再次揉按疼痛觸發(fā)點(diǎn)至患者無疼痛或疼痛減輕。

對(duì)照組針刺傳統(tǒng)穴位（膝三針）。患者取仰臥位，患膝處于功能位（在患膝下墊一高枕，使其呈自然屈膝狀態(tài)），按照傳統(tǒng)針灸腧穴定位法，依次定位膝三針（犢鼻、梁丘、血海）、足三里，取穴后依次用點(diǎn)標(biāo)記。常規(guī)碘伏消毒穿刺點(diǎn)，用0.25 mm×40 mm 毫針快速刺入，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。

治療過程中密切監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓等生命體征，如出現(xiàn)暈針、休克應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理并判斷患者是否可繼續(xù)接受治療。兩組均每周治療2 次（周二、周五），共治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分：治療前后采用VAS 評(píng)估兩組的疼痛程度，分值0～10 分，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。（2）WOMAC 評(píng)分：治療前后采用WOMAC 評(píng)估兩組的癥狀，包含疼痛、僵硬、日常活動(dòng)能力3 個(gè)維度，共計(jì)24 個(gè)條目，總分96 分，評(píng)分與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。（3）炎癥因子水平：治療前后采集患者空腹靜脈血5 ml，經(jīng)3 000 r/min 離心處理10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法及九強(qiáng)生物G92000 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CPR）水平。（4）治療效果[11-12]：根據(jù)效果指數(shù)[（治療前WOMAC 總分-治療后WOMAC總分）/治療前WOMAC總分×100%]評(píng)價(jià)治療效果，效果指數(shù)≥95%為痊愈，70%≤效果指數(shù)<95%為顯效，30%≤效果指數(shù)<70%為有效，<30%為無效。（5） 并發(fā)癥：記錄兩組治療期間關(guān)節(jié)積液或血腫、感染、筋膜室綜合征、深靜脈栓塞、關(guān)節(jié)粘連、局部頑固性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較

治療后，兩組VAS 評(píng)分均低于同組治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；VAS 為視覺模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 治療前 治療后試驗(yàn)組 40 6.98±1.54 2.05±1.38a對(duì)照組 40 7.55±1.45 4.45±1.74a t 0.330 0.829 P 0.856 0.009

2.2 兩組WOMAC 評(píng)分比較

治療后，兩組WOMAC 評(píng)分均低于同組治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組WOMAC 評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組WOMAC 評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；WOMAC 為西大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

組別 例數(shù) 疼痛 僵硬治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 40 15.35± 3.55 6.65±2.77a 2.53±1.01 0.95±0.81a對(duì)照組 40 15.78± 2.40 10.28±2.88a 2.60±1.01 1.53±0.72a t-0.626 -6.261 0.006 -3.385 P 0.533 <0.001 0.741 0.001組別 例數(shù) 日常生活能力 總分治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 40 48.20±10.97 15.23±9.05a 66.08±10.51 22.83±9.87a對(duì)照組 40 50.93± 8.08 25.63±9.29a 69.30± 9.04 37.03±9.70a t-1.273 -5.072 -1.482 -6.729 P 0.207 <0.001 0.142 <0.001

2.3 兩組炎癥因子水平比較

治療后，兩組血清IL-1β、IL-6、CPR 水平均低于同組治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；IL-1β 為白細(xì)胞介素-1β，IL-6 為白細(xì)胞介素-6，CRP 為C 反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) IL-1β（ng/L） IL-6（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 40 2.98±0.08 1.47±0.27a 1.50±0.07 0.83±0.11a對(duì)照組 40 2.99±0.12 1.85±0.12a 1.50±0.06 1.12±0.14a t-0.343 -8.028 0.122 -10.241 P 0.733 <0.001 0.903 <0.001組別 例數(shù) CRP（mg/L）治療前 治療后試驗(yàn)組 40 11.56±2.64 4.39±1.00a對(duì)照組 40 12.42±0.93 9.08±0.67a t-1.940 -24.639 P 0.056 <0.001

2.4 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療效果比較 （例）

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

治療期間兩組均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

膝關(guān)節(jié)的主要功能為承重，在保持人體站立、行走等日常姿態(tài)中扮演著重要角色。人體運(yùn)動(dòng)過程中，膝關(guān)節(jié)較易受到損傷，發(fā)生退行性病變，加之不良運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、年齡、超重等因素均可進(jìn)一步加重病變程度，誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[11]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化程度的加深，中老年人群膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年遞增。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與膝關(guān)節(jié)過度損耗密切相關(guān)。膝關(guān)節(jié)過度損耗導(dǎo)致患膝的骨內(nèi)壓不斷升高，關(guān)節(jié)周圍靜脈回流不暢，血運(yùn)變差，骨營(yíng)養(yǎng)供給降低，關(guān)節(jié)軟骨無法得到有效的營(yíng)養(yǎng)，負(fù)重緩沖功能減退，使膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)所承受的壓力增大，關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)受到影響，導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)一步損壞[13]。膝關(guān)節(jié)周圍肌力平衡對(duì)于維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要，膝關(guān)節(jié)周圍肌力的不平衡可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)各部位承受的內(nèi)力不均勻，進(jìn)而可使軟骨退變加劇，從而誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎。依據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制，其預(yù)防難度較大，治療重點(diǎn)在于改善臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)程，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

臨床上將肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)激發(fā)的自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)系統(tǒng)癥狀稱為肌筋膜疼痛綜合征，常表現(xiàn)為反應(yīng)性充血、異常出汗、血流改變、皮膚滾動(dòng)疼痛、豎毛肌活動(dòng)、血管收縮或舒張、對(duì)觸摸和溫度高敏感性、燒灼感和皮膚劃痕癥；運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的肌肉虛弱、僵直和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)；局部壓痛，遠(yuǎn)處牽涉痛，外周和中樞神經(jīng)致敏等。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是目前疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛與膝關(guān)節(jié)周圍附著的肌肉功能失衡有關(guān)[14]。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論認(rèn)為，在痛點(diǎn)附近可觸摸到條索狀結(jié)節(jié)點(diǎn)，該結(jié)節(jié)點(diǎn)代表肌肉附著點(diǎn)處的應(yīng)力集中，由于膝關(guān)節(jié)周圍的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)被活化，導(dǎo)致局部肌肉痙攣，引起生物力學(xué)上的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，遠(yuǎn)端肌肉受到牽拉、近端附著點(diǎn)張力增高從而導(dǎo)致疼痛的發(fā)生，同時(shí)生物力學(xué)失衡也加重了膝關(guān)節(jié)退行性病變，加速膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的激活可引起局部痙攣，進(jìn)而缺血缺氧，由點(diǎn)及面對(duì)筋膜所牽涉的鏈造成牽拉，導(dǎo)致生物力學(xué)失衡，并會(huì)導(dǎo)致更多的繼發(fā)性觸發(fā)點(diǎn)（隱性觸發(fā)點(diǎn)）出現(xiàn)[16]。由肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)活化所引發(fā)的骨骼肌疼痛約占40%，大都表現(xiàn)為肌肉痙攣的附著點(diǎn)遠(yuǎn)處牽涉痛、張力性疼痛。因此，若能解決膝關(guān)節(jié)周圍肌肉內(nèi)的觸發(fā)點(diǎn)，減輕肌肉內(nèi)的高張力，便可預(yù)防特發(fā)性慢性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生或進(jìn)一步惡化，也可緩解膝骨關(guān)節(jié)炎誘發(fā)的疼痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”范疇，主要病理特征為關(guān)節(jié)慢性炎癥和免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，該病是由于患者受風(fēng)寒濕邪侵犯，導(dǎo)致經(jīng)脈受阻氣血不暢、寒引筋急所致。血凝則瘀滯脈絡(luò)，久瘀則氣血不通，發(fā)而成痹。對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行針刺治療，可起到鎮(zhèn)痛、調(diào)理臟腑及經(jīng)絡(luò)的作用。針刺是重要的中醫(yī)學(xué)技術(shù)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展深入，針刺對(duì)于人體的良性作用被廣泛認(rèn)可，傳統(tǒng)針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果得到了肯定[17]。傳統(tǒng)針刺選取固定穴位作為刺激點(diǎn)，取穴無法充分反映患者膝關(guān)節(jié)周圍高張力的點(diǎn)[18]。隨著肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的研究深入，針刺對(duì)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的滅活作用被逐步證實(shí)。針刺能緩解癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。針刺不僅可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，還可通過刺激觸發(fā)點(diǎn)周圍的神經(jīng)末梢誘導(dǎo)止痛物質(zhì)釋放，并可松解局部痙攣條索狀的肌肉促使肌肉恢復(fù)彈性，最終使膝關(guān)節(jié)炎恢復(fù)生物力學(xué)平衡，降低局部張力，緩解疼痛，還可調(diào)控免疫細(xì)胞活性，降低炎癥因子水平，發(fā)揮抗炎作用，可有效改善炎癥性疾病引起的疼痛癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分及血清IL-1β、IL-6、CPR 水平均低于對(duì)照組，且治療效果優(yōu)于對(duì)照組。證明，針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)可緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低炎癥因子水平，提高治療效果。治療期間兩組均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，說明規(guī)范的針刺技術(shù)安全性良好。

綜上所述， 針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效確切，可減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，并可降低炎癥因子水平，且安全性較高。