神闕穴貼敷聯合腸道管理在預防經鼻蝶垂體瘤切除患者術后便秘中的應用效果

溫楠楠,方文超,杜超群,楊莉莉

1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院,浙江杭州 310053;2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 311100

垂體瘤(pituitary adenoma)是常見的顱腦內良性腫瘤,多發(fā)生于垂體前后葉和顱咽管殘存上皮細胞,約占全部顱內腫瘤的10%～15%,發(fā)生率居顱內腫瘤的第3位[1-3]。隨著神經顯微外科技術的進步,神經內鏡下經鼻蝶入路手術已成為治療垂體瘤的首選手術治療方式[4]。便秘是經鼻蝶垂體瘤切除術后并發(fā)癥的主要影響因素之一[5]。如便秘問題未及時解決,患者可能因用力排便、腹壓增高、顱內壓上升等系列變化而導致腦出血、腦疝等惡性結局[6]。常規(guī)導瀉治療如開塞露灌腸,雖能快速促進排便,但對腸黏膜的刺激性較大,既不利于正常排便行為的建立,也易讓患者形成藥物依賴[7]。神闕穴給藥吸收度高、吸收速度快,避免口服用藥導致的胃腸道刺激,利用藥物和穴位刺激的雙重效應提高治療效果,具有療效顯著、侵襲性小、耐受性佳、費用低廉等優(yōu)點[8-9]。多元化腸道管理通過專業(yè)的飲食調節(jié)、生活方式改變、腹部按摩、盆腔鍛煉等方式,促進患者的腸道功能恢復。因此,本研究觀察神闕穴貼敷聯合腸道管理在預防經鼻蝶垂體瘤切除患者術后便秘中的應用效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準:年齡18～70歲;符合垂體瘤的診斷標準,并經CT/MRI證實;擬行經鼻蝶入路手術;術前無便秘史;生命體征平穩(wěn),認知、意識正常,經口進食,預計術后住院時間≥1 周;知情并自愿加入本研究。排除標準:存在精神障礙,無法正常溝通者;既往有明確的結直腸器質性病變,心、腎、肝功能不全者;有皮膚損傷,不適合穴位貼敷者;對本研究使用的藥物有變態(tài)反應者;預計術后禁食時間>2 d;妊娠狀態(tài)。以便秘發(fā)生率作為主要效應指標,參考黃玥等[10]的研究結果進行樣本量估算,將觀察組便秘發(fā)生率設定為30.0%、對照組便秘發(fā)生率設定為57.5%,輸入梅斯醫(yī)學樣本量計算工具,得出每組樣本量為41例,以失訪率10%進行計算,得出每組例數為46例。2022年3月至2023年3月,選取浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經外科2個樓層收治的符合納入、排除標準的垂體瘤患者為研究對象,為避免組間沾染,將不同樓層的患者分為觀察組和對照組,各46例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(批件號:浙大一院倫審2023研第0421號-快)。

1.2 方法

1.2.1對照組

參考中國神經外科術后加速康復外科(ERAS)專家共識[11]、中國垂體腺瘤外科治療專家共識[12],給予常規(guī)治療、護理及康復訓練,連續(xù)干預1周。常規(guī)治療包括血壓、血糖調整、改善腦循環(huán),積極防治并發(fā)癥;常規(guī)護理包括心理護理、用藥護理、并發(fā)癥護理及健康教育;康復訓練包括早期下床活動、日常生活活動能力訓練、腦神經功能障礙康復等。在此基礎上,進行腸道管理。參考相關專家共識、指南[13-15],完成系統(tǒng)全面的腸功能持續(xù)評估,同時評估患者的身體功能、知識水平以確定患者照護需求,連續(xù)干預1周。患者入院時及手術當日,責任護士告知患者便秘的危害及預防便秘對術后快速康復的重要性,教會患者使用床上坐便器;患者每天增加膳食纖維總量至18～30 g,增加飲水量至1 500～2 000 mL;調整日常生活習慣,每日適當運動,以不感氣促、心悸為宜,建立良好的排便習慣;遵醫(yī)囑使用促胃腸動力劑如鹽酸伊托必利等藥物,刺激平滑肌收縮蠕動,加速結腸運動。腸道功能訓練自患者術前3 d啟動,持續(xù)至術后7 d,早、晚餐后1 h各1次,訓練方案為腹式呼吸5 min,腹部環(huán)形順時針按摩10 min,床上腳踏車動作訓練10 min,腰骶部熱敷5 min。進行健康教育,線上應用微信專項教育,線下采用面對面健康宣教方式開展便秘預防指導。研究者對2個樓層的全體護士統(tǒng)一培訓腸道管理內容,并進行一對一考核,全體通過考核。護士長每周不定期抽查護士實施情況。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上采用神闕穴中藥貼敷,由經過培訓并考核合格的護士進行,于患者手術結束回病房后開始貼敷,時間為1次/d,24 h/次,連續(xù)干預1周。采用臨方炮制的臍療通便膏,取大黃32 g、厚樸16 g、枳實8 g、沉香曲4 g、川牛膝4 g、芒硝4 g,將其研粉充分混勻,取凡士林調成膏狀。囑患者取仰臥位,充分暴露神闕穴,并以等滲鹽水清洗,取3 g臍療通便膏置于規(guī)格為9 cm×10 cm的無菌敷貼中間3 cm×3 cm區(qū)域內,壓平,制成厚薄均勻的藥貼貼敷于神闕穴及其周圍。

1.3 效果評價

術后1周內,由護士收集并統(tǒng)計以下指標,進行效果評價。

1.3.1便秘癥狀積分

采用便秘評估量表(Constipation Assessment Scale,CAS)[16]進行評估,該量表共8個條目,包括腹部膨脹或脹氣、排氣量改變、排便次數減少、稀便、直腸梗阻感或壓迫感、排便時疼痛、糞便量少、有便意但排不出等,每個條目采用3級評分法,“無”計為0分,“有一些”計為1分,“嚴重”計為2分?？偡?～16分,總分≥1分表示存在便秘,分數越高表示便秘越嚴重。該量表的Cronbach's α系數為0.79。

1.3.2焦慮狀況

采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[17]評價患者的焦慮狀況,SAS包含20個反映焦慮主觀感受的條目,每個條目根據癥狀出現的頻度,分為1～4級評分,1分表示“沒有或很少時間有”,2分表示“有時有”,3分表示“大部分時間有”,4分表示“絕大部分或全部時間都有”。各條目得分相加的總得分為SAS粗分,標準分=粗分×1.25,取整數。SAS總分為25～100分,得分越高代表患者焦慮狀況越嚴重,該量表的Cronbach's α系數為0.759。

1.3.3便秘發(fā)生率

便秘定義參照羅馬Ⅳ標準[18],診斷標準要求出現以下2種及以上癥狀:≥25%的排便存在費力;≥25%的排便存在糞便堅硬;≥25%的排便存在大便不盡感;≥25%的排便有直腸糞便嵌頓;≥25%的排便需要人工取便;每周排便次數<3次。

1.3.4其他觀察指標

包括術后3 d內兩組患者排便狀況及術后1周內兩組患者灌腸發(fā)生情況(同一患者發(fā)生多次相同情況只計為1例)。

1.4 資料收集

資料收集前研究者對2個樓層的資料收集者及評定者分別進行培訓,使其掌握資料收集方法。一般資料如性別、年齡、文化程度、垂體瘤類型等,在患者入院時收集,對評定者設盲,即評定者不清楚患者所在分組。以相同的量表調查和評價研究對象。本研究共發(fā)放92份調查表,回收84份,有效回收率91.3%。為提高數據的準確性,由不知曉分組情況的研究人員雙人錄入數據,錄入之前均認真檢查、核對所有資料,必要時進行資料補充或重新調查。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 研究對象一般資料比較

本研究共納入92例垂體瘤患者,其中觀察組中止1例(中途轉院1例)、脫落4例(提前出院3例、自愿退出1例),對照組中止1例(自愿退出1例)、脫落2例(提前出院2例),最終共84例完成研究。兩組患者性別、年齡、文化程度、垂體瘤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩組便秘相關情況比較

兩組患者的便秘癥狀積分、術后3 d內排便狀況及術后1周內便秘發(fā)生情況、灌腸發(fā)生情況等比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組便秘相關情況比較

2.3 兩組患者SAS評分比較

干預1周后,觀察組患者SAS評分低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組SAS評分比較

3 討論

3.1 神闕穴貼敷聯合腸道管理預防經鼻蝶垂體瘤切除患者術后便秘的作用機制

臨床實踐中,因垂體瘤術中患者全身麻醉氣管插管、術后鼻腔填塞紗條48～72 h、絕對臥床休息,缺少早期活動,腸蠕動減弱,影響腸內容物及水分吸收,易發(fā)生便秘、腹脹[3,19]。另外顱內腫瘤術后,中樞神經系統(tǒng)損傷易導致自主神經功能紊亂,引起胃腸蠕動失常,導致便秘發(fā)生[20]。穴位貼敷療法是一種中醫(yī)外治法,以中醫(yī)經絡學說為理論依據,將中藥制成的丸劑、軟膏放在敷料上,貼敷于一定體表穴位上。根據中醫(yī)“腧穴所在,主治所在”的理論,選取神闕主穴。神闕,又名氣舍,此為“人身神氣出入之門”,故將臨方炮制品貼于此促進氣之出入。根據中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學理論,垂體瘤切除術后患者便秘屬“腸結”范疇,也屬于腸道實熱證[21]?！端貑枴の迮K別論》記載:“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也”。六腑以通為用,“腸結”為腸腑氣機運行不暢且積實不行,治法當行氣導滯,通腑攻下,以消腸梗阻。臨方炮制的臍療通便膏組方為大黃、厚樸、枳實、沉香曲、川牛膝、芒硝。大虛之后有實癥,即當以實治之也。故術后雖以虛為本仍選用大承氣湯為底方。方中大黃苦寒,瀉下攻積,清熱瀉火。厚樸味苦辛性溫,燥濕消痰,下氣除滿。枳實味苦辛性微寒,破氣除痞,化痰消積。川牛膝味甘微苦性平,通利泄降,利尿通淋[22]。芒硝味咸性寒,瀉下、軟堅、清熱,常與大黃相須為用,增強瀉下之功效。沉香曲為中藥復方制劑,由沉香、姜厚樸等24種藥物組成,味苦香性溫,疏表化滯,舒肝和胃[23]。諸藥合用,共奏清熱通腑、行氣瀉下之功效。腸道管理是近年來科學、有效防治便秘的綜合干預措施,其中飲食與生活習慣的調節(jié)是治療便秘的一線方法,每天增加飲水及膳食纖維攝入能夠增加大便體積,改善大便質地,增加排便次數,減輕腹部癥狀[24]。腸道功能訓練借助踩腳踏車運動、腹式呼吸,鍛煉腹部肌肉,促進腹部血液循環(huán),刺激腹內各臟器的活力。因此,將其聯合用于經鼻蝶垂體瘤切除患者術后預防便秘的護理中,以增強護理效果。

3.2 神闕穴貼敷聯合腸道管理預防經鼻蝶垂體瘤切除患者術后便秘及其他癥狀的療效分析

本研究結果顯示,觀察組患者術后1周便秘癥狀積分、便秘發(fā)生率及術后3 d內無排便發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ,提示臨方炮制的臍療通便膏神闕穴貼敷聯合腸道管理用于預防經鼻蝶垂體瘤切除患者術后便秘效果更好,與白薇等[25]研究結果一致。本研究結果還顯示,觀察組患者術后1周SAS評分、灌腸發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3 d內觀察組患者無排便發(fā)生率為31.7%,對照組為55.8%,均處于較高水平。究其原因,可能是垂體瘤切除患者術后鼻腔填塞物填塞48～72 h,填塞物拔除后方可下床活動,導致術后便秘、焦慮等,通過神闕穴貼敷聯合腸道管理的干預,患者能自主參與更多的疾病治療及評估,有助于焦慮等消極情緒減退,減輕術后便秘癥狀,提高生活質量。