竇源性顱內(nèi)曲霉菌病與鼻-眶-腦毛霉菌病的臨床及實驗室檢查特點比較

蔣玙姝， 李瑋， 龐瑞， 代淑華， 秦靈芝， 張彌蘭， 劉慧勤， 王曉娟， 李可， 張杰文

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）真菌感染是一種罕見而嚴重的CNS疾病，但在過去幾十年中越來越常見［1］。盡管近年來真菌疾病的流行病學(xué)發(fā)生了巨大變化，但曲霉菌、念珠菌、毛霉菌仍然是導(dǎo)致大多數(shù)嚴重CNS真菌病的主要病原體［2］。顱內(nèi)曲霉菌病病（intracranial aspergillosis，ICA）死亡率很高，既往經(jīng)過兩性霉素治療其死亡率可達到90%以上［3］，近期的數(shù)據(jù)表明使用伏立康唑可以將生存率提高到約35%［4］。根據(jù)顱內(nèi)病灶與鼻竇病灶的相關(guān)性，通常將ICA分為竇源性ICA和非竇源性ICA。鼻-眶-腦毛霉菌病（rhino-orbito-cerebral mucormycosis， ROCM）是糖尿病患者中最常見的毛霉菌感染形式［5］。ROCM與高死亡率和明顯的殘疾有關(guān)，其死亡率可高達50%以上［6］。通常情況下，真菌在以氣溶膠形式被吸入后，在肺部和（或）淋巴結(jié)中建立感染后才會侵入CNS［7］。盡管真菌通常感染免疫功能受損的個體，但有越來越多的免疫功能正常的個體感染了真菌［8］。竇源性ICA和ROCM臨床表現(xiàn)及影像學(xué)相仿，而早期診斷和及時開始應(yīng)用抗真菌藥物以及積極的手術(shù)切除感染組織是成功管理CNS真菌感染的基石。與ROCM的患者相比，有研究顯示ICA的治療結(jié)果更好［9，10］。另一方面，目前關(guān)于竇源性ICA和ROCM比較的臨床特征和治療結(jié)果的數(shù)據(jù)有限。我們回顧性研究河南省人民醫(yī)院2018年1月—2023年6月收治的7例竇源性ICA和6例ROCM患者的臨床資料，目的是比較竇源性ICA和ROCM的特征和結(jié)果，供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2018年1月—2023年1月于河南省人民醫(yī)院確診的7例竇源性ICA患者和6例ROCM患者。ROCM和竇源性ICA的確診或臨床診斷標準分別參照《中國毛霉病臨床診療專家共識（2022）》和《顱內(nèi)曲霉菌病診治中國專家共識》［11，12］。本研究所有患者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集 詳細記錄患者的年齡、性別、既往史、是否存在免疫抑制背景（參考《侵襲性真菌病修訂定義》［13］宿主因素）、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、腦脊液宏基因組二代測序（metagenomic nextgeneration sequencing，mNGS）、組織病理學(xué)檢查、頭顱MRI檢查結(jié)果。

1.2.2 治療方式 記錄患者接受的抗真菌藥物治療和手術(shù)治療方案。

1.2.3 隨訪與療效評價 隨訪方式包括電話及門診隨訪，隨訪截止時間為2023年9月30日。療效評價分為有效及無效（死亡計入無效）。有效是指患者在隨訪結(jié)束時，所有入組時的癥狀、體征、影像學(xué)異常改善或消失，微生物學(xué)證據(jù)提示真菌清除；無效是指患者在隨訪結(jié)束時，所有入組時的臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)綜合評估無改善或綜合評估疾病進展或發(fā)生與真菌感染相關(guān)的死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較。計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗進行組間比較。P≤0.05的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

在6例ROCM患者中，有男性4例（66.7%，4/6）、女性2例（33.3%，2/6），年齡（48.50±19.07）歲。在7例竇源性ICA患者中，有男性5例（71.4%，5/7）、女性2例（28.6%，2/7），年齡（55.71±16.25）歲。全部13名患者均來自我國河南地區(qū)。6例ROCM患者均為確診病例，且均合并糖尿病。7例竇源性ICA患者確診5例（71.4%，5/7），臨床診斷患者2例（28.6%，2/17）。僅1例（14.3%）竇源性ICA患者存在明確免疫抑制背景（乳腺癌），且合并鼻腔手術(shù)史。57.1%（4/7）的竇源性ICA患者雖無明確免疫抑制背景，但存在CNS曲霉菌病致病因素，包括免疫異常狀態(tài)4例（糖尿病3例、結(jié)核1例），其中1例合并鼻腔及顱腦手術(shù)史。毛霉病和曲霉菌病患者在性別、年齡、免疫抑制背景和免疫抑制狀態(tài)方面沒有觀察到差異（見表1）。

表1 ROCM患者與竇源性ICA患者的臨床資料分析

2.2 臨床表現(xiàn)

與竇源性ICA患者比較，ROCM患者易出現(xiàn)眼部癥狀和體征，包括眼球突出［83.3%（5/6）比1/7，χ2=6.198，P=0.013］、眶周腫脹［100%（6/6）比1/7，χ2=9.551，P=0.002］和眼內(nèi)炎［50%（3/6）比0/7，χ2=4.55，P=0.033］，且易出現(xiàn)發(fā)熱［100%（6/6）比2/7，χ2=6.964，P=0.008］、鼻竇炎［100%（6/6）比3/7，χ2=4.952，P=0.026］、面部腫脹［83.3%（5/6）比0/7，χ2=9.479，P=0.002］、面神經(jīng)麻痹［66.7%（4/6）比0/7，χ2=6.741，P=0.009］、面部感覺異常［50%（3/6）比0/7，χ2=4.55，P=0.033］和腭壞死［50%（3/6）比0/7，χ2=4.55，P=0.033］等非眼部癥狀和體征（見圖1）。

圖1 1例ROCM患者的癥狀和體征

2.3 實驗室檢查

2.3.1 血生化檢查 所有患者均檢測了血常規(guī)、隨機血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原檢查。與竇源性ICA患者比較，ROCM患者隨機血糖（P=0.007）、血沉（P=0.008）、C反應(yīng)蛋白（P=0.032）和降鈣素原（P=0.043）升高更明顯（見表2）。

表2 ROCM患者與ICA患者的實驗室檢查結(jié)果分析

2.3.2 腦脊液檢查 所有患者均完成腦脊液檢查。ROCM患者中，3例腦脊液壓力≥180 mmH2O，2例≥80且<180 mmH2O，1例壓力<80 mmH2O。竇源性ICA患者中，3例腦脊液壓力≥180 mmH2O（其中1例腦脊液壓力>300 mmH2O），4例≥80且<180 mmH2O。竇源性ICA組與ROCM組比較，腦脊液葡萄糖水平較低［（3.71±1.45）mmol/L vs （5.59±1.02）mmol/L，t=2.657，P=0.022］，結(jié)果與血糖水平一致［（8.76±3.45）mmol/L vs （15.47±3.86）mmol/L，t=3.307，P=0.007］。盡管所有患者接受了腦脊液涂片和培養(yǎng)檢查，均未見鏡檢菌絲或毛霉菌/曲霉菌生長。

2.3.3 真菌D-葡聚糖檢測（G試驗）和曲霉菌半乳甘露聚糖檢測（GM試驗） 6例ROCM患者血G試驗和GM試驗均為陰性。竇源性ICA患者中，共有1例（14.3%，1/7）患者血GM試驗結(jié)果呈陽性（>0.5 μg/L），血G試驗均為陰性。

2.3.4 mNGS檢測 6例ROCM患者進行了mNGS檢測，5例腦脊液檢出毛霉菌，1例鼻竇腫物組織白片檢出毛霉菌。5例（71.4%，5/7）竇源性ICA患者進行了腦脊液mNGS檢測，4例檢出曲霉菌（其中2例患者后續(xù)由活檢證實）。

2.4 影像學(xué)檢查

所有患者均行頭部MRI檢查。竇源性ICA患者病變均位于鼻竇-眶尖-眶后-海綿竇，其中鼻竇-顳葉病變4例，鼻竇-額葉病變2例，鼻竇-硬腦膜病變1例。鼻竇-眶尖-眶后-海綿竇病灶更多表現(xiàn)為炎性肉芽腫，呈長/等T1、長T2信號，增強掃描病灶明顯強化（見圖2）。6例ROCM患者均有明顯的眼眶受累伴鼻竇疾病，其中鼻竇-顳葉病變3例，鼻竇-額葉病變1例，鼻竇-硬腦膜病變2例，累及頸內(nèi)動脈合并腦梗死4例。ROCM患者MRI檢查中可見鼻竇炎癥、骨質(zhì)破壞和毛霉菌侵及腦血管表現(xiàn)（見圖3）。

圖2 1例ICA患者頭部磁共振成像

圖3 1例ROCM患者頭部磁共振成像

2.5 組織病理檢查

4例（66.7%，4/6）ROCM患者進行了組織病理檢查：HE染色顯示壞死組織中可見較寬大菌絲，菌絲無分隔，呈90°角分支（見圖4A）。5例（71.4%，5/7）ICA患者進行了組織病理檢查：HE染色下可見縱橫交錯的菌絲，少量分支，粗細一致，表面見花瓣狀分生孢子（見圖4B）。

圖4 病灶活檢結(jié)果

2.6 治療

3例（50%，3/6）ROCM患者接受了單純抗真菌藥物治療，3例（50%，3/6）接受了藥物+手術(shù)聯(lián)合治療，其中單用兩性霉素B 1例、單用艾莎康唑1例、兩性霉素B膽固醇硫酸酯復(fù)合物+艾沙康唑聯(lián)合治療2例、兩性霉素B+泊沙康唑聯(lián)合治療2例。3例（42.9%，3/7）竇源性ICA患者接受了單純抗真菌藥物治療，4例（57.1%，4/7）接受了藥物+手術(shù)聯(lián)合治療，其中單用伏立康唑6例、單用艾莎康唑1例。

2.7 預(yù)后

至2023年9月隨訪結(jié)束，3例（50%，3/6）ROCM患者和2例（28.6%，2/7）竇源性ICA患者治療無效死亡。3例死亡ROCM患者中，其中1例為家屬放棄治療，另2例雖經(jīng)積極抗真菌治療，感染仍進行性加重，分別于病程2周和3周時因腦水腫、腦疝而死亡。2例死亡竇源性ICA患者，其中1例為家屬放棄治療，另1例雖經(jīng)積極抗真菌聯(lián)合手術(shù)治療，感染仍進行性加重，于病程6周時因腦出血、腦水腫、腦疝而死亡。3例存活ROCM患者分別隨訪至病程24周、53周和58周時未見復(fù)發(fā)，其中1例（33.3%，1/3）遺留視力障礙、面神經(jīng)麻痹和腭穿孔，1例（33.3%，1/3）遺留視力障礙，1例（33.3%，1/3）遺留面神經(jīng)麻痹。5例存活竇源性ICA患者分別隨訪至病程29周、42周、58周、68周和149周時未見復(fù)發(fā)，其中1例（20%，1/5）遺留動眼神經(jīng)麻痹，1例（20%，1/5）遺留動眼神經(jīng)麻痹和視力障礙，1例（20%，1/5）遺留視力障礙。

3 討論

CNS真菌感染雖然罕見，但對患者的生命構(gòu)成威脅，其診斷和治療仍面臨重大挑戰(zhàn)。它們的流行范圍涵蓋了各種宿主，包括免疫受損和免疫功能正常的個體。目前在CNS中新發(fā)現(xiàn)的真菌物種數(shù)量不斷增加，但曲霉菌和毛霉菌仍然是導(dǎo)致入侵CNS的最常見真菌［14］。由于CNS真菌感染的臨床表現(xiàn)通常不具特異性，可能與其他CNS感染性疾病相似，尤其是結(jié)核性腦膜炎，因此極易被誤診［15］。同時患者臨床合并腦梗死等其他并發(fā)癥，進一步增加了診斷難度。即使伏立康唑、艾莎康唑等抗真菌藥物應(yīng)用于臨床，CNS真菌感染的病死率仍高，選擇適當?shù)闹委煂τ陬A(yù)防與真菌CNS感染相關(guān)的高病死率至關(guān)重要。我們通過對7例竇源性ICA與6例ROCM患者臨床資料進行回顧性分析比較，總結(jié)出兩者間臨床特點的差異以供參考。

研究顯示真菌感染最常見的風(fēng)險因素包括HIV/AIDS、器官移植、化療或皮質(zhì)類固醇免疫抑制以及血液惡性腫瘤等［2，8］。Meena等［16］的一項納入235例ICA患者的研究結(jié)果顯示，超過60%的患者存在明確的免疫抑制背景。而本組研究中僅有1例（14.3%）竇源性ICA患者存在明確免疫抑制背景（乳腺癌），與既往結(jié)果不同。但本研究中100%（6/6）的ROCM和57.1%（4/7）的竇源性ICA患者存在免疫抑制狀態(tài)，以合并糖尿病最為常見。中國糖尿病的高患病率加上大部分患者血糖狀況控制不佳可能是這一觀察結(jié)果的原因。Raheja和Parminder等［5，17］均發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的ROCM合并糖尿病患者的血糖控制不良。糖尿病患者，尤其是酮癥酸中毒患者中，中性粒細胞的吞噬細胞和趨化能力受損，因此致病真菌在高血糖和酸性環(huán)境中有更高的存活率［18］。

本研究顯示，與ICA患者比較，ROCM患者竇源性比例更高，常合并眼肌麻痹、眼球突出、失明、鼻竇炎、面神經(jīng)麻痹和腭壞死等癥狀和體征。目前ROCM感染的精確傳播途徑并不清楚，通常假定ROCM起源于真菌孢子經(jīng)鼻黏膜吸入，擴散至鼻竇、眼眶組織，最后到達大腦［19，20］。Hosseini等［21］進行的一項ROCM前瞻性研究顯示，所有患者在清創(chuàng)時均累及翼腭窩，因此研究認為翼腭窩是毛霉菌的儲存庫，并可能在感染傳播至眼眶組織（突眼、眼肌麻痹和視力喪失）和面部組織（面部組織壞死和面癱）中起著重要作用。而ICA最常見的感染途徑是將分生孢子吸入肺部，然后感染可以連續(xù)傳播到附近的結(jié)構(gòu)或通過血液傳播至其他器官［22］。鼻竇內(nèi)的曲霉菌可以形成真菌球并侵入附近的結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致神經(jīng)癥狀［3］。

根據(jù)EORTC/MSG標準，侵襲性真菌感染的診斷是基于對風(fēng)險因素、臨床癥狀和影像學(xué)的綜合解釋［13］。CNS真菌感染的癥狀在大多數(shù)情況下不特異，包括頭痛、發(fā)燒、癲癇、乏力、意識模糊、精神狀態(tài)改變和/或局灶性神經(jīng)功能缺損等［1］。此外，CNS真菌感染的CT、MRI影像可能與其他致病因素引起的變化相似［23］。侵襲性真菌病的診斷需要對受累組織進行活檢，然后對臨床樣本進行培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查，然而CNS活檢在重癥患者中風(fēng)險較大，腦脊液mNGS病原學(xué)檢測有可能成為CNS真菌感染的重要輔診手段。有研究顯示腦脊液mNGS檢測夠準確診斷ICA，其診斷敏感度高達85.71%［24］。Dong［25］和Zhang等［26］研究顯示mNGS在檢測毛霉菌感染方面同樣具有優(yōu)越性，且基于mNGS的方法可以為我們理解毛霉菌病的基因組結(jié)構(gòu)、生物學(xué)、毒力決定因素、生長和代謝和致病性等各個方面提供更多的幫助［27，28］。在本研究中，6例ROCM患者均進行了腦脊液mNGS檢測，其陽性率達83.3%（5/6），5例竇源性ICA患者進行了腦脊液mNGS檢測，陽性率也達80%（4/5）。

ICA和ROCM病死率極高且預(yù)后差。既往研究顯示，盡管使用了兩性霉素B治療，ICA的死亡率仍接近90%以上［7］。Kourkoumpetis等［29］研究顯示ICA的病死率為60.4%~100%。因此，快速診斷和使用適當?shù)闹委煼椒▽τ诜乐怪旅Y(jié)果的出現(xiàn)至關(guān)重要。本組研究中竇源性ICA患者病死率為28.6%，竇源性ICA病死率明顯低于既往文獻報道。究其原因，考慮與本研究竇源性ICA患者廣泛接受伏立康唑治療有關(guān)。伏立康唑血腦屏障透過率高達50%［30］，研究顯示伏立康唑?qū)τ谇忠u性曲霉菌病的療效明顯優(yōu)于兩性霉素B［31］。使用伏立康唑可將ICA存活率提高到35%左右［32］，因此伏立康唑被推薦為ICA的首選治療藥物［12］。本研究中ROCM患者病死率為50%，與既往研究結(jié)果保持一致［5，18］，3例存活的ROCM患者均接受了藥物+手術(shù)聯(lián)合治療。兩性霉素B是ROCM患者主要治療藥物，但在治療感染方面部分有效，因此手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合藥物治療至關(guān)重要［33，34］。同時應(yīng)糾正潛在的誘發(fā)因素，如高血糖、代謝性酸中毒或中性粒細胞減少癥等。

本研究存在一些不足之處。首先，竇源性ICA和ROCM都是罕見病，因此本研究的樣本量較小。這導(dǎo)致在某些亞組和變量（如單純手術(shù)治療與藥物治療的比較、影像學(xué)特征等）方面無法進行統(tǒng)計學(xué)分析。為了提高統(tǒng)計學(xué)效力，有必要進一步擴大樣本量。另外，本研究的病例主要來自于河南地區(qū)，存在一定的樣本選擇偏倚。

竇源性ICA和ROCM病情進展迅速。ROCM患者罹患糖尿病比例高，血管侵蝕性強，繼發(fā)腦梗死比例高，伴有糖尿病的ROCM幸存者更易遺留殘疾。對于疑似CNS真菌感染病例建議完善腦脊液mNGS檢測。及時診斷和啟動抗真菌藥物治療，糾正潛在的誘發(fā)因素，以及積極的手術(shù)清創(chuàng)，是更好地治療CNS真菌感染的基礎(chǔ)。

倫理學(xué)聲明：本研究方案經(jīng)由河南省人民醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2021-04），患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：蔣玙姝負責(zé)設(shè)計試驗、實施研究、獲取和分析數(shù)據(jù)以及起草和修訂論文；李瑋負責(zé)指導(dǎo)、修訂論文并提供資金支持；龐瑞、代淑華負責(zé)實施研究和數(shù)據(jù)分析；秦靈芝、張彌蘭、劉慧勤、王曉娟、李可負責(zé)采集數(shù)據(jù)、指導(dǎo)、支持性貢獻；張杰文負責(zé)設(shè)計實驗、指導(dǎo)、修訂論文。