基于云隨訪管理平臺的“知信行”健康教育模式在2型糖尿病腎病患者管理中的應用

劉倩雯 梁焯輝 何潔蘭 劉艷梅 黃潔儀

江門市人民醫院腎內科，江門 529000

2型糖尿病(T2DM)是中老年人群常見的慢性疾病，而糖尿病腎病(DN)是T2DM患者臨床常見的嚴重并發癥〔1〕。研究指出〔2〕，建立良好的健康管理行為是預防及控制DN發生及病情進展的關鍵，而DN患者健康管理行為的建立需要依賴護理人員對其進行系統化的健康宣教及護理指導，但傳統的口頭健康宣教及指導內容抽象、形式單一，導致患者不容易掌握及理解，影響患者健康管理行為的建立。云隨訪管理平臺是依托醫院集成平臺，以全息視圖為基礎，基于患者在院內進行診療時的信息對患者進行分類，并制定不同類別的健康管理實施路徑，以提高患者健康管理行為〔3〕?！爸判小苯】到逃且环N通過提高患者知識水平，增強患者自我信念，改變患者不良行為的健康宣教形式〔4〕。研究指出〔5〕，基于云隨訪管理平臺對慢性疾病患者實施“知信行”健康教育能幫助患者獲得正確的知識，樹立患者治療信心，促使患者形成健康行為。因此，本研究擬探討基于云隨訪管理平臺的“知信行”健康教育模式在DN患者管理中的應用效果，旨在提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取江門市人民醫院2019年1～12月收治的104例DN患者為研究對象。納入標準：①患者年齡≥18歲；②符合2019年美國糖尿病學會糖尿病醫學診療標準〔6〕；③均為首診DN；④患者認知功能良好，能正確使用智能手機;⑤患者充分了解本次研究,知情同意。排除標準:①合并心、肝等臟器功能不全;②處于急性疾病應激反應期,如急性腦卒中、急性腦外傷等;③合并老年癡呆或認知障礙。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,各57例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(n)，

1.2 方法

對照組住院期間行常規健康指導，健康宣講內容包括糖尿病腎病飲食指導、用藥指導、運動指導、胰島素應用、血糖監測、心理疏導等?；颊叱鲈汉髮ζ溥M行電話隨訪，通過電話隨訪了解患者居家護理情況，并根據患者存在的問題給予相應指導。觀察組基于云隨訪管理平臺實施“知信行”健康教育模式，具體措施如下。

1.2.1成立微信云平臺延續護理小組 小組成員包括信息工程師2名、內分泌科主任或副主任醫師1名、內分泌科護士長1名、主管護師2名及6名護士。護理小組負責編寫云隨訪健康教育內容，內容發布形式多樣化，以視頻、圖片、文字為主。每個護士負責9～10例患者，護士針對患者個體化差異發送相關內容給分管的患者及其主要照顧者，指導照顧者及時反饋患者信息，并督促患者建立健康行為。

1.2.2建立微信云平臺 設立云平臺賬號，創建云平臺二維碼，延續護理小組指導患者掃碼進入平臺，為每位患者創建電子健康檔案，包括性別、年齡、聯系方式、化驗指標、診療過程、出院指導等(包括生活習慣、飲食指導、用藥指導、自理能力、遵醫行為、戒煙限酒等)。利用平臺設置患者信息推送時間，從患者出院后第一天隨訪至出院后6個月，平臺定期將云隨訪內容發送至患者手機?；颊吒鶕盏降男畔⒎答伒轿⑿湃?，護士及時記錄每次發送的信息，并給予患者疾病知識講解、答疑及指導。

1.2.3云平臺推送內容 ①知識干預：患者出院前1 d由干預小組組織其集中進行DN疾病知識健康宣教，邀請糖尿病資深專家對患者進行健康宣教，宣教內容包括出院后飲食管理、運動管理、日常生活管理、血糖管理等。干預小組通過視頻錄制的方式錄下專家講座DN內容，并將視頻共享到云隨訪平臺，患者出院后可通過平臺下載相關視頻進行學習。②信念干預：借助云平臺直播功能，干預小組定期邀請血糖控制效果理想的患者進行現場案例分享，每個月1次，每次邀請1～2例患者，干預期間共邀請8例患者進行分享，每次分享時間為40～60 min，患者通過云平臺與病友進行交流，通過與病友交流更好了解健康行為對促進疾病預后的重要性，增強患者治療信心。③行為干預：為了提高患者對疾病知識的掌握，護理小組可通過微信平臺，每個月月末發布糖尿病調查問卷1次，患者按要求完成問卷，問卷總評分為100分，對于>90分的患者可在微信群中發紅包獎金或免去患者就診時掛號費。對于評分<80分的患者，由干預小組通過微信群與患者進行交流，共同探討疾病管理中薄弱的部分，并分析影響原因，與患者共同制定對策。另外，鼓勵患者每天將居家護理的內容，包括每日飲食、運動、用藥情況拍成小視頻發送至微信群，以便護理小組能更好地了解患者居家期間健康行為執行情況。此外，指導患者每天填寫疾病日記，詳細記錄每日飲食量、運動量、血糖值、用藥方法等，并囑咐患者在門診隨訪時將日記帶回，干預小組根據患者日記記錄內容為患者制定干預措施。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前后健康行為評分、血糖控制效果、治療依從性及生活質量。①健康行為：分別于干預前、干預6個月采用王美鳳〔7〕制定的健康行為量表(HPL)進行評價，量表包括軀體活動(10條目)、營養(10條目)、心理健康(9條目)、人際關系(8條目)、健康責任感(8條目)及壓力調解(7條目)，共52個條目，每個條目采用1～3級評分，總評分52～156分，分值越高提示患者健康相關行為越好，量表Cronbach α 系數為0.912，提示量表具有良好信效度。②血糖控制效果：患者干預6個月后空腹血糖低于6.1 mmol/L，同時糖化血紅蛋白小于7%為血糖控制效果良好。③治療依從性：應用《糖尿病治療依從性量表》進行評價，量表包括飲食控制、運動鍛煉、日常生活管理、血糖監測、定期隨診等方面依從性，患者每方面完全遵醫囑則為依從。④生活質量：分別于干預前、干預6個月后應用生活質量世界衛生組織生存質量調查表(WHOQOL-BREF)〔8〕評估患者生活質量，量表包括軀體癥狀維度、心理狀況維度、生理機能維度、社會角色維度、工作能力維度等方面，每方面賦值0～100分，分值越高表示患者生活質量水平越高，生活質量總評分為各維度平均分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后健康行為評分比較

干預前兩組HPL評分及各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后觀察組HPL總評分及各維度評分較對照組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后健康行為評分比較(n=57)，

2.2 兩組血糖控制有效率及治療依從率比較

觀察組血糖控制有效率、飲食控制、運動鍛煉、日常生活管理、血糖監測、定期隨診等方面依從率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血糖控制有效率及治療依從率比較(n=57)，〔n(%)〕

2.3 兩組干預前后生活質量評分比較

干預后觀察組軀體癥狀維度、心理狀況維度、生理機能維度、社會角色維度、工作能力維度及生活質量總評分高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預前后生活質量評分比較(n=57)，

3 討論

3.1 基于云隨訪管理平臺的“知信行”教育模式對DN患者健康行為的影響

有研究指出，DN患者出院前由專業人員為其制訂有效的隨訪計劃，讓患者出院后仍能接受系統化護理干預，可提高患者疾病管理能力，促使患者建立健康行為〔9〕。糖尿病的發生及病情進展與不良健康行為有密切的關系，患者出院后采取有效措施促使患者形成健康的行為對改善患者預后有密切的關系〔10〕。本研究表明基于云隨訪管理平臺的“知信行”教育模式較常規性健康教育更能有效提高DN患者健康行為?？紤]可能由于基于云隨訪管理平臺的“知信行”教育模式通過“醫療+互聯網”模式的虛擬平臺給患者發送文字、圖片、視頻等信息，使患者能直觀、及時了解疾病相關信息，提高患者疾病認知水平，從有助于促進患者形成健康行為〔11〕。

3.2 基于云隨訪管理平臺的“知信行”教育模式對DN患者依從性的影響

本研究表明基于云隨訪管理平臺的“知信行”教育模式可提高DN患者血糖控制效果及治療依從性?？紤]可能由于基于云隨訪管理平臺的“知信行”教育模式為患者及其醫護間搭建了可靠、有效的互動平臺，可為患者提供有效獲取健康知識的途徑，提升患者疾病“知信行”水平，進而提高患者疾病認知〔12〕。另外，通過云平臺“知信行”健康教育可為患者提供理論支持，有助于患者形成健康的行為動機，從而提高患者治療依從性〔13〕。此外，基于云隨訪管理平臺的“知信行”教育模式通過與患者溝通，能及時了解患者思想及行為，從而為改變患者行為提供針對性護理指導，提高了患者疾病健康理念及治療依從性〔14〕。

3.3 基于云隨訪管理平臺的“知信行”教育模式對DN患者生活質量的影響

本研究表明基于云隨訪管理平臺的“知信行”教育模式能提高DN患者生活質量。本研究結果與邱敏等〔15〕研究結果相似。究其原因,基于云隨訪管理平臺的“知信行”教育模式強化了患者與護士間的溝通,有助于護患間建立信任關系,提高患者疾病管理能力,有助于改善患者病情,減輕患者內心壓力及不良情緒,從而促進患者身心健康,提高患者生活質量。

綜上所述，基于云隨訪管理平臺實施“知信行”健康教育可有效提高DN患者健康行為及治療依從性，有利于患者血糖控制，改善患者生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突