護理風險管理與對策在連續性腎臟替代治療護理中的應用

胡璐璐 牛洪艷 祝喜鷹 劉金鳳

蘇州大學附屬第三人民醫院(常州市第一人民醫院)血液凈化中心，常州 213000

連續性腎臟替代治療(CRRT)是指利用體外循環血液凈化技術，清除體內多余的水分和溶質，減少炎癥介質與細胞因子，進而實現糾正電解質紊亂、改善疾病癥狀的目的，其主要被應用于急慢性腎臟疾病、多器官功能障礙綜合征、膿毒血癥等危重癥疾病的治療〔1-2〕。近年來，隨著現代社會的高速發展，CRRT患者的人數比例開始逐年攀升。據統計，我國各大醫療機構平均每年大約收治600例CRRT患者，且有專業學者預測，在未來10年內，該項數據可能會呈現持續上升趨勢〔3〕。結合Stevens等〔4〕、Kellum等〔5〕研究發現，50%以上的CRRT患者存在低血糖、出血、凝血等并發癥風險。同時由于CRRT屬于侵入性治療，且治療時間長，這導致了在臨床實踐中，無法全面避免管道脫落、處理不當等臨床護理風險，因此需介入臨床護理干預，但常規的護理管理措施僅能通過基礎的病情監護、健康指導等方式來滿足患者的基礎生理需求〔6〕，會嚴重阻礙患者的康復進程，由此可見，特定的護理風險管理具有十分重要的臨床意義。本研究特采用護理風險管理模式對CRRT患者進行干預，旨在明確該模式對CRRT患者臨床風險的作用影響，為構建CRRT患者群體風險預防干預方案提供基礎參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取蘇州大學附屬第三人民醫院2019年1月至2021年12月收治的90例CRRT患者作為研究對象。納入標準：①受試患者均已接受相關臨床診斷，符合《2016 ADQI工作組共識：精準連續性腎臟替代治療和溶質控制》〔7〕判定標準，可行CRRT；②患者年齡≥18歲；③治療時間≥1年；④患者預測存活時間>6個月；⑤患者及其家屬均已簽署知情同意書。排除標準:①合并嚴重低或溶質腎臟或非腎臟疾病;②無法建立血管通路者;③合并血壓及腫瘤晚期惡病質;④合并傳染性疾病;⑤合并凝血功能障礙;⑥臨近三個月內參與過相關臨床研究者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),可進行對比。見表1。

表1 兩組患者一般資料〔n(%)〕，

1.2 研究方法

1.2.1對照組給予常規護理管理 ①基礎檢查：在患者入院當天對其進行常規身體檢查，明確不同患者的實際病情狀況及相關生理指標水平。②健康宣教：借助健康手冊，由責任護士通過口頭宣教的方式向患者詳細講解CRRT的實施目的及作用。③心理干預：對存在焦慮、恐懼等負面情緒的患者進行心理干預，例如通過言語激勵(健康話術：“現代醫學技術如此發達，一切都會好起來的”“我院有許多成功治療案例”等)、注意力轉移(播放患者個人喜歡的音樂、電影等)。④風險評估：主治醫師需結合不同患者的配合度、意識水平、生理體征及情緒狀態進行基礎評估；此外根據患者的置管、出血、導管固定等方面進行通路評估，提前做好相應準備。⑤CRRT治療準備：治療開始前，由主治醫師仔細檢查相關醫療儀器設備，確保其能夠正常使用，責任護士需保證治療室內清潔無菌，對相關器械進行高溫滅菌處理，防止患者在治療期間出現感染情況，待患者各項生理指標符合相關標準后，開始進行CRRT。⑥病情監護：行CRRT期間，主治醫師嚴密監測患者的各項生命體征變化，如血壓、心率等，責任護士從旁協助，密切觀察患者是否存在凝血、出血等不良反應，如若患者存在不良應激反應，需根據實際情況進行相應調整。⑦預后階段：治療結束后，主治醫師如實記錄患者的治療情況以及治療期間所發生的不良事件，待患者各體征指標穩定后，將其轉移至病房內，并與病房護士做好臨床交接。上述干預措施的干預周期為2 w。

1.2.2觀察組患者在對照組的基礎上采用護理風險管理與對策 干預周期同為2 w。具體內容包括：①制度完善：重新調整本院相關護理管理制度，明確指出各級醫務人員的工作職責及工作程序，同時設立獎罰制度，每周舉行一次系統培訓，加深醫務人員的風險意識。②風險標識：責任護士需在交接記錄上明確標識各個患者的基礎情況，同時將可能存在的不良風險事件在患者病床床頭、走廊墻壁、治療室等區域標注醒目的風險提示，例如張貼引起管道脫落的原因海報，并將生命體征檢測時間明確標注，在CRRT操作室增設風險警報(安放緊急呼叫鈴與風險警示燈)，在報警系統處標注具體使用方法等，同時派遣資深護士24 h輪流看守。③環境調整：嚴禁CRRT治療室內存在臨床治療無關的物品，同時每天使用75%醫用酒精進行一次清潔消毒，保持地面干燥無菌，并在患者所經途徑安裝安全把手，增加空氣檢測，測定人員為2名以上，需確保在完全密閉的環境下開展空氣檢測，確保CRRT治療室內空氣中無污染物殘留，每臺治療結束后均進行一次，同時設立無菌區與污染區，將使用過的相關器械全部歸于污染區，對存在懷疑的物品全部按照污染器械處理。④質量控制：由主管醫師與護士長組建護理質量監督小組，不定時開展CRRT操作規范檢查、室內菌群檢測以及患者個體情況檢測(如血容量、血流動力學狀態等)等。

1.3 觀察指標

1.3.1血流動力學 于患者入院當天與出院30 d，由主治醫師檢測兩組患者的平均動脈壓(MAP，正常參考范圍：70～105 mmHg)、心率(HR，正常參考范圍：60～100次/min)以及心臟指數(CI，正常參考范圍：3.0～3.5 L/min·m2)。

1.3.2不良風險事件發生率 在CRRT期間內，由主治醫師統計兩組患者管道脫落、處理不當等不良風險事件發生率。

1.3.3護理滿意度 通過隨訪調查，于患者出院30 d后，使用NSNS量表〔8〕，對兩組患者及其家屬干預后的護理滿意度進行綜合評估。該量表包括護士所用時間、護士的工作能力、護士的積極性等共19個條目，各條目分值范圍1～5分，評分標準為不滿意(≤2分)、一般(3分)、滿意(4～5分)，總滿意度=(一般例數+滿意例數)/總例數×100%，該評分量表的Cronbach α系數為0.712 6～0.934 5，I-CVI為0.810～0.964，S-CVI為0.974。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學對比

干預前，兩組患者的MAP、HR以及CI水平差異無統計學意義(均P>0.05)；干預后，觀察組患者的MAP、CI水平高于對照組，而HR低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動力學對比

2.2 兩組患者不良風險事件發生率對比

干預后，觀察組的不良風險事件發生率低于對照組，差異統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良風險事件發生率對比〔n(%)〕

2.3 兩組患者及家屬護理滿意度對比

干預后,觀察組患者及其家屬的護理滿意度高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者及家屬護理滿意度對比〔n(%)〕

3 討論

近年來，CRRT技術已不單純局限于治療腎臟疾病患者，其在急危重癥患者的搶救治療中也得到了廣泛應用〔9-10〕。但該方式屬于持續性入侵操作，每次治療持續時間會達到24 h或接近24 h，一旦在此時間段內出現護理紕漏，將會直接影響患者的臨床結局〔11〕，由此可見，護理風險管理策略的應用具有一定的必要性。

本研究對兩組患者采用不同的護理管理方法，其中一項研究結果顯示：觀察組的不良風險事件發生率低于對照組，這與相關研究結果相吻合〔12-13〕，由此可見護理風險管理策略對降低CRRT患者的不良風險事件發生率效果更為顯著。其原因在于，常規護理管理模式雖能夠利用基礎的風險評估，提前做好應急準備，但其完全處于被動地位，無法起到預防效果，而與其相比，護理風險管理策略能夠在常規護理管理的基礎上，優化看護流程，完善相應制度，提升醫務人員的基礎責任感，同時增設風險標識與風險預警系統，全面降低CRRT患者在治療期間可能存在的風險事件發生率。此外，在管道脫落、處理不當等不良風險事件發生率顯著降低的前提下，確保了臨床操作無誤，全面強化臨床治療效果，進而顯著改善該疾病患者的各項血流動力學指標，本次研究的第二項結果：干預后，觀察組患者的MAP、CI水平高于對照組，而HR低于對照組，能夠充分證實上述觀點的正確性，且本項結果與相關研究一致。而結合相關研究可以發現，其關于護理滿意度方面的研究成效，與本次研究的第三項結果：觀察組患者及其家屬的護理滿意度高于對照組，具有極高的相似性〔14-16〕。分析原因，由于CRRT技術主要被應用在各類重癥疾病患者當中，此類型患者存在一定的共性特點，例如病情嚴重、心理壓力、家庭負擔等相關因素〔17-18〕，這會直接影響患者及其家屬對臨床工作質量無法做出準確判斷，甚至會出現否定、厭惡等不良情緒，從而嚴重降低護理滿意度。但在患者不良風險事件與并發癥得到良好控制的聯合作用下，患者及其家屬的滿意程度也得到了穩步提升，由此可見，護理風險管理模式的實施，對促進護患和諧關系也具有良好效果。

綜上所述，針對CRRT患者，護理風險管理與對策能夠改善患者血流動力學指標水平，顯著降低CRRT患者在治療期間的不良風險事件，有效提高該類患者及其家屬的護理滿意度。但由于本次研究納入對象相對較少，可能與實際結果存在部分偏差。在今后的相關研究中，擬擴充樣本來源，以增強研究的詳實性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突