基于計劃行為理論的出院指導對老年髖關節置換術患者出院準備度和功能恢復的影響

伊莉 林楚琪 周春元 陳麗言

東莞市虎門醫院護理部，廣東東莞 523900

近年來人工髖關節置換術的應用得到了飛速發展，其作為治療髖關節疾病、脛骨骨折、股骨骨折、關節畸形等的重要手術方法，能將有疾病或損傷的髖關節置換為人工關節，以期達到緩解關節疼痛，改善肢體功能的效果〔1〕，但由于髖關節置換術作為有創手術，手術時間相對較長，加上老年患者常伴有較多的基礎疾病且機體各項功能較弱，其對于手術的耐受性也較低，在一定程度上會增加手術風險及術后恢復效果，因此眾多醫學專家認為術后康復干預及行為指導對于髖關節置換術患者而言具有重大影響〔2〕。但傳統護理措施常以體位、消化道、呼吸道等為主，缺乏明確的目標及健康行為指導，加上個體差異化諸多因素的影響，使得常規護理效果欠佳，徐妍妍等〔3〕的研究顯示基于計劃行為理論的健康管理用于短暫性腦缺血發作患者中，一方面能幫助患者建立正確積極的行為態度，有助于其健康管理行為的形成，另一方面還能提高患者自我效能及知識知曉率，可見計劃行為理論在臨床護理中能發揮重要作用，使患者得到正確訓練指導的同時還能加快康復速度，但該模式在髖關節置換術中卻少有文獻報道。鑒于此，本文基于計劃行為理論的出院指導對老年髖關節置換術患者出院準備度和功能恢復的影響展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2022年1月東莞市虎門醫院收治的106例老年髖關節置換術患者作為研究對象。納入標準：①入選患者均符合髖關節置換術適應癥〔4〕；②年齡≥60歲；③無精神意識障礙；④患者及其家屬同意本研究。排除標準：①既往髖關節病變；②伴有嚴重肢體運動障礙；③重要臟器疾病；④無法配合研究者；⑤中途退出或失訪者。按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各53例，其中對照組男30例，女23例，平均年齡61～82歲，平均(67.58±5.43)歲，平均受教育年限11～14年，平均(12.21±1.05)年，股骨頸骨折28例、股骨頭缺血性壞死17例、髖關節疾病8例，合并基礎疾病包括糖尿病21例、高血壓20例、慢性支氣管炎12例；觀察組男29例，女24例，平均年齡62～84歲，平均(68.19±5.20)歲，平均受教育年限11～15年，平均(12.30±1.11)年，股骨頸骨折26例、股骨頭缺血性壞死18例、髖關節疾病9例，合并基礎疾病包括糖尿病20例、高血壓20例、慢性支氣管炎13例。兩組入院時一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組術后給予常規護理，具體如下：①體位護理：術后患者臥床時應保持被褥清潔，定時翻身，醫護人員或家屬協助其翻身叩背，以促進排痰，減少壓瘡發生，必要時還應活動踝關節，有利于靜脈回流；②消化道護理：患者術后需長期臥床，為避免大便干結應給予潤滑大便的藥物或灌腸，以促進腸道蠕動，同時飲食還應以富含鈣質、高蛋白、易消化的食物為主。③呼吸道護理：為避免痰液墜積、咳嗽困難等情況發生，應適當進行霧化排痰，并保證室內溫度適宜，減少感冒、上呼吸道感染等風險發生。④心理指導：定期與患者一對一溝通，了解其心理狀況，有助于舒緩患者不良情緒。⑤功能鍛煉：術后盡早進行深呼吸及踝關節活動，待病情基本穩定后可給予股四頭肌收縮屈伸、肌力、步行等訓練，需要注意的是在進行功能鍛煉時應在醫護人員或家屬的監督下，以自身耐受為標準，適量適度，循序漸進；⑥出院指導：叮囑患者及其家屬遵循“六不原則”：不向患側側身、不翹二郎腿、不盤腿、不嚴重下蹲、不過度彎腰、不做矮凳子，以此減少復發幾率，另外還應加強營養支持，戒煙酒及其他刺激性食物飲料，養成良好生活習慣，保持心情舒暢；根據患者康復情況借助助行器、拐杖完成行走、散步等基本活動，切記避免患肢過度內收和內旋；并要求患者每月復診一次，3個月到一年內，每三個月復診一次。

1.2.2觀察組 觀察組在以上基礎給予基于計劃行為理論的出院指導，具體如下：①問卷調查：制定以計劃行為理論為主要框架的調查量表，內容包括主觀規范、行為態度、行為意向、感知行為控制、遵從動機和行為后果評價等6個方面，記錄患者得分情況。②確立積極行為態度：住院期間根據患者對疾病、手術等知識的了解，通過發放相關知識手冊、健康講座、微信公眾號、面對面交談等方式向患者及其家屬講解髖關節置換手術方法、注意事項、并發癥處理、功能鍛煉的重要性等，提高患者對計劃行為理論的認知水平及疾病了解度，增強其健康行為態度；出院前一天與患者及其家屬面談，了解其心理需求及對康復效果的顧慮，必要時應給予心理干預，通過講解成功案例及同病房患者經驗分享緩解其焦慮抑郁情緒，有助于其積極行為態度的建立，并告知其定期前往醫院復查。③正確指導主觀規范：出院后1周借助微信平臺、電話、短信等方式建立護患溝通橋梁，作為監督者每周定期發放健康知識問卷，并由家屬督促完成，強化其健康行為習慣，根據每次問卷調查結果及病情情況制定針對性健康行為管理方案。④行為態度管理：出院1～2 w后，責任護士運用溝通技巧與人際傳播理論，向出院患者及家屬宣導致疾病復發的危險因素，控制病情加重，同時每2周與患者電話溝通1次，主要詢問患者癥狀及病情恢復情況，仔細詢問家屬患者的近況，并在提出問題時給予建議與解答，促使患者保持良好醫患關系，另外還應傾聽患者內心感受，并叮囑家屬給予足夠的關心與照顧，使其獲得精神和行動支持；另外，還應將積極配合護理鍛煉的重要性以書面形式告知患者，以此強化其對功能鍛煉知識的掌握程度，并借助護患溝通橋梁向患者進行功能鍛煉的健康教育，使患者及其家屬認識到功能鍛煉的重要性，并提醒患者注意鍛煉的方法、頻率及強度，以免脫位、感染、假體松動等不良情況發生；同時對于患者所提出的問題應及時解答，糾正其錯誤認知，強化患者功能鍛煉的態度及認識。⑤增強感知行為控制：出院后3 w，通過護患溝通橋梁記錄患者健康狀態及病情恢復效果，正確評估出院患者康復效果、關節恢復程度、心理狀態、知識掌握程度等，了解其明確情況，針對健康狀態較弱且病情較為嚴重者，應加強電話隨訪次數，并分析導致效果不理想的因素，完善管理方案；要求家屬多與患者溝通交流，增強患者康復信念，并時刻提醒患者保持健康行為，鼓勵其進食多樣化、易消化的高蛋白、高營養食物；對于院內開展的健康講座可邀請患者前往參與，通過互相討論與他人進行經驗分享，以促進行為轉變。兩組均持續干預3個月。

1.3 觀察指標與標準

1.3.1康復訓練依從性 采用我院自擬問卷評估兩組患者干預前及干預后3個月的康復訓練依從性，并邀請3名護理專業且本科以上的主護理人員對問卷題目與內容作出判斷，共分為8個等級，①均按照臨床推薦的時間完成全部護理干預及鍛煉；②將護理干預作為生活中的常規程序；③完成大部分練習；④偶爾忘記做護理及鍛煉；⑤不想做鍛煉；⑥完成的鍛煉幣臨床推薦的要求少；⑦沒有時間做鍛煉；⑧有其他原因導致鍛煉中斷，評分標準如下：1～3回答是為1分，否為0分；4～8回答是為計0分，否為1分。量表滿分為8分，<4分為依從性差，4～6分為依從性中等，7～8分為依從性良好。得分越高說明康復訓練依從性越好。

1.3.2出院準備度 分別于干預前及干預后3個月采用出院準備度量表評估兩組出院準備度，量表包含個人狀態、適應能力、預期性支持3個維度，共12個條目，Cronbach α系數測量值為0.88，采用0～10級評分法，總分為120分，得分越高表明患者出院準備度越高〔5〕。

1.3.3功能恢復情況 疼痛程度：采用視覺模擬量表(VAS)〔6〕評估干預前及干預后3個月兩組疼痛程度，其標準0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛且影響睡眠，尚能忍受；7～10分：強烈疼痛，且難以忍受。髖關節功能：采用Harris髖關節功能量表〔7〕評估干預前及干預后3個月兩組髖關節功能，量表內容包括疼痛44分、功能(步態、功能性活動)47分、下肢畸形4分、髖關節活動范圍(指數值由活動度數與相應的指數相乘而得的分)，最高分是100分，得分越高代表其髖關節功能恢復越好。生活質量：采用Barthle指數〔8〕評估兩組干預前及干預后3個月生活質量，包括進食、轉移、修飾、用廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣及大小便控制,總分100分,得分越高其生活質量越好。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組康復訓練依從性比較

干預后3個月觀察組康復訓練依從性明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組康復訓練依從性比較(分，

2.2 兩組出院準備度比較

干預后3個月觀察組各維度出院準備評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組出院準備度比較

2.3 兩組功能恢復情況比較

干預后3個月觀察組HHS評分及Barthle指數均明顯高于對照組(P<0.05)，VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組SAS、SDS評分比較

3 討論

髖關節置換術又稱人工髖關節置換手術，是一種能重建髖關節結構及功能、緩解關節疼痛的重要治療方法，同時也是改善患者活動能力及生活質量的有效手術，多用于股骨頸骨折，股骨頭缺血性壞死，髖關節疾病等疾病中，已成為骨科領域最為成功及可靠的手術方式之一〔9〕。但該手術術中出血量較多，且耗時較長，術中風險事件發生率較高，尤其是老年患者，大多數合并基礎疾病、抵抗力低下、代謝速度慢、身體各項機能較弱等諸多因素，導致術后恢復較慢，進而影響康復進程，因此術后實施功能訓練及行為指導對于關節功能恢復及生活質量的改善均具有重要意義〔10〕。

計劃行為理論是社會心理學中最著名的態度行為關系理論，認為行為意向是影響行為最直接的因素，相反行為意向又受個體態度、主觀規范、知覺行為控制等的影響，通俗來說就是人的行為意向可直接影響行為表現，當其態度正向時，行為意向就越愈強烈〔11〕，當計劃行為理論用于臨床康復訓練中，患者越是擔心術后康復效果，就越會關注功能鍛煉對其的影響，進而就會促使患者更好地去配合臨床護理完成功能鍛煉，但患者實際的功能鍛煉意識并不完全處于當前意志控制之下，如果患者感受到疼痛影響、家庭壓力及對康復效果的顧慮時，不利于其健康行為習慣的建立，而計劃行為理論能將影響因素進行分析整合，進而完善更有針對性的出院指導措施。本研究結果說明基于計劃行為理論的出院指導不僅能提高老年髖關節置換術患者康復訓練依從性及出院準備度，還能減輕術后疼痛，促進功能恢復及生活質量的改善，分析其原因可能是基于計劃行為理論的出院指導能通過主觀規范、行為態度、行為意向、感知行為控制等多個方面對癥下手，第一，能分析不同患者的行為特點及病情情況，在行為態度的建立中借助電話、微信、講座、面談等方式提高患者對疾病的了解度，使患者了解術后實施康復訓練對于自身疾病的重要性，進而增強其積極健康的行為態度；第二，正確指導患者認識到主觀規范的重要性，從思想方面入手，以提高其對康復訓練的重視程度，通過護患溝通橋梁并要求協助家屬做好督促工作，有助于強化患者出院后的健康行為習慣；第三，在進行功能鍛煉的同時還應提醒患者按機體適宜耐受為標準，有針對性地進行規范訓練，以避免一切可能產生的不良后果，并及時解答患者及家屬疑慮，糾正錯位認知，強化其對功能鍛煉知識的掌握程度；第四，對于健康狀態較弱且病情較為嚴重者，應采取增加電話隨訪次數、完善管理方案、多與患者溝通交流、飲食指導等措施增強患者感知行為控制；第五，院內講座及小組討論，還能使患者之間進行經驗分享，增強其自我管理的能力，端正其行為態度〔12-13〕。

綜上所述，老年髖關節置換術患者實施基于計劃行為理論的出院指導，在提高康復訓練依從性、增加出院準備度、減輕術后疼痛、促進髖關節功能恢復及生活質量改善等方面的效果顯著，值得臨床推廣。

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