序貫營(yíng)養(yǎng)療法及康復(fù)護(hù)理對(duì)ICU吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫能力及吞咽功能的影響

肖婷 鄭微微 郭緩緩

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京 100000

ICU吞咽障礙多為ICU獲得性疾病，通常由氣管插管/切開造成口咽、喉部組織損傷，解剖結(jié)構(gòu)破壞，或鎮(zhèn)靜、陣痛等藥物使用導(dǎo)致喉部肌肉長(zhǎng)期活動(dòng)受限引起喉部肌無力等所致，臨床多表現(xiàn)為發(fā)音困難、吞咽時(shí)咳嗽、喉嚨疼痛或梗阻感及吞咽反射延遲等〔1〕。相關(guān)研究表明〔2〕，吞咽障礙是ICU患者發(fā)生吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低及脫水等并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中營(yíng)養(yǎng)不良為吞咽障礙患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是影響患者整體康復(fù)與預(yù)后的重要因素。因此，重視ICU吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提供及時(shí)且必要的營(yíng)養(yǎng)支持，糾正其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與機(jī)體免疫能力，滿足患者診療期間機(jī)體需求，是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。序貫療法屬于營(yíng)養(yǎng)支持領(lǐng)域的新型用藥模式，旨在通過實(shí)現(xiàn)患者早期腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過渡，以滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求〔3〕。中國卒中營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)〔4〕中曾提出“腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持方式”，且經(jīng)大量研究證實(shí)，該方式與單純或傳統(tǒng)腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)支持方式相較，能顯著降低患者腹瀉、腹脹或營(yíng)養(yǎng)不耐受等發(fā)生率。李夢(mèng)潔〔5〕學(xué)者發(fā)現(xiàn)，吞咽功能障礙患者經(jīng)早期、合理且科學(xué)的良性刺激和康復(fù)鍛煉后，其吞咽相關(guān)性癥狀能得到顯著改善。為此，本研究將探討序貫營(yíng)養(yǎng)療法及康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于ICU吞咽障礙患者中，觀察對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫能力及吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年12月期間北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院ICU吞咽障礙患者60例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU且洼田飲水試驗(yàn)法評(píng)分〔6〕≥Ⅲ級(jí)；既往無吞咽障礙病史；病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)者；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性感染疾病者；伴有胃腸道惡性腫瘤者；參加過類似研究。根據(jù)抽簽法將其分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組男17例，女13例；年齡48～75歲，平均(65.58±8.34)歲；病程7～26 d，平均(16.85±2.41)d；體重指數(shù)(BMI)平均23.45±3.47)kg/m2；文化程度：高中及以下20例，大專及以上10例。觀察組男18例，女12例；年齡47～72歲，平均(64.87±7.56)歲；病程7～25 d，平均(15.74±2.07)d；BMI平均(23.14±3.26)kg/m2；文化程度：高中及以下23例，大專及以上7例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組提供常規(guī)護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)支持，①護(hù)理：住院期間常規(guī)健康教育、病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)、常規(guī)用藥、排痰處理、并發(fā)癥預(yù)防、呼吸道管理；②營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、進(jìn)食與吞咽情況，留置鼻胃管，根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算每日所需總熱量，即每日給以(24～25)kCal/kg的非蛋白熱卡，氮量每日0.2 g/(kg·d)，比例為120∶1～150∶1，經(jīng)鼻胃管滴注12 h，40～60 ml/h，期間做好滴速調(diào)節(jié)、病情監(jiān)測(cè)、鼻胃管基礎(chǔ)護(hù)理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施序貫營(yíng)養(yǎng)療法及康復(fù)護(hù)理，具體流程為：腸外→腸外+腸內(nèi)→腸內(nèi)+腸外→腸內(nèi)。

1.2.1序貫營(yíng)養(yǎng)療法 患者入院24 h內(nèi)、住院后每周及病情異常時(shí)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表(NRS2002)〔7〕進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)診斷，包含疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡、基礎(chǔ)資料4維度，NRS2002總分≥3分則視為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，由營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生完成營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)定(Harris-Benedict公式)及吞咽障礙程度(洼田飲水試驗(yàn)法)后制定序貫營(yíng)養(yǎng)管理方案，見表1。

表1 序貫營(yíng)養(yǎng)療法方案

1.2.1.1制劑成分的選擇 ①腸外營(yíng)養(yǎng)：以氨基酸、脂肪乳、10%氯化鉀、葡萄糖、10%氯化鈉、維生素、胰島素與微量元素為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，各營(yíng)養(yǎng)分配由糖與胰島素功能比例4～5∶1，糖與脂肪乳比例1～2∶1，等混合配制后裝入含量3 L的聚乙烯袋中，再經(jīng)外周靜脈持續(xù)輸注18～24 h，時(shí)間最多不超過48 h。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：心功能不全者采用瑞高；胃腸道功能完整無腹脹腹瀉、惡心嘔吐、便秘等不適者采用整蛋白型能全力；乳糖不耐受者采用安素或瑞素；胃腸道功能不全者采用預(yù)消化型百普力。

1.2.1.2具體干預(yù) 對(duì)鼻飼方式輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液時(shí)，起初應(yīng)采用小劑量低濃度、慢速度，將滴注量控制在500 ml/d，分2～3次緩慢滴注，待適應(yīng)后逐漸增加劑量，滴注濃度由8%～10%后逐漸增加至20%，滴入速度調(diào)整為30～50 ml/h。在患者無不適3～5 d后可緩慢過渡到純營(yíng)養(yǎng)液，最大容量為2 000～2 500 ml/d，在為其逐漸調(diào)整濃度的同時(shí)可適當(dāng)增加機(jī)體含氮量，后根據(jù)患者胃腸道功能恢復(fù)情況與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)調(diào)整次數(shù)和劑量。對(duì)于輕度吞咽功能障礙者可在病情穩(wěn)定后合理添加2 h/次的豆?jié){、果汁、米湯、蔬菜湯、牛奶等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，慢慢使其滿足全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，為患者逐步過渡到正常飲食做好準(zhǔn)備。干預(yù)時(shí)間以患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為正常或接近正常、患者具備正常入食等指征后停止。

1.2.2康復(fù)護(hù)理

1.2.2.1冰刺激 將中藥組方煎熬制成湯劑放涼后放入冰箱冷凍呈2 cm×2 cm×1 cm大小的中藥冰塊(0 ℃以下)，將冰塊(刺激患者咽后壁、雙頰、上顎及舌頭根部，同時(shí)指導(dǎo)患者配合練習(xí)空吞咽動(dòng)作，2次/d，5 min/次，2 w為1個(gè)療程。組方：冰片、薄荷、川貝母、桔梗各10 g。

1.2.2.2食物刺激 ①針對(duì)輕度吞咽障礙者前2 d指導(dǎo)其吞咽1～4 ml水量，3 d后每天上、下午用不同口味果汁或菜汁刺激患者舌面部味覺10次；②用柔軟、易變形、有適當(dāng)黏性、不易松散及不易滯留黏膜的食物，水和食物交互吞咽，逐漸加量，進(jìn)食時(shí)引導(dǎo)患者頸部后屈，然后前屈，同時(shí)吞咽，并幫助患者除去殘留食物，2次/d。兩者交互進(jìn)行，各進(jìn)行1 d。

1.2.2.3吞咽康復(fù)操〔8〕依據(jù)患者吞咽障礙程度與病情發(fā)展，制作包含五部分的ICU患者吞咽障礙康復(fù)操(見表2)，并拍攝成視頻配合舒緩背景音樂在病房播放或制成圖文并茂的康復(fù)手冊(cè)。由護(hù)士簡(jiǎn)單講解康復(fù)操原理，通過親身示范為患者逐一講解康復(fù)操動(dòng)作，囑咐患者每日完成訓(xùn)練，2次/d。

表2 吞咽障礙康復(fù)操

1.3 觀察指標(biāo)

①采集兩組干預(yù)后患者外周靜脈血3 ml測(cè)定體液免疫及細(xì)胞免疫指標(biāo)，主要包括體液免疫：免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(lgM)和免疫球蛋白G(IgG)〔9〕，其中IgA正常值為0.69～3.82 g/L，IgM正常值為0.63～2.77 g/L，IgG正常值為7.23～16.85 g/L；細(xì)胞免疫：CD3+、CD4+、CD8+。②觀察兩組患者干預(yù)后血清前白蛋白(PA正常值250～400 mg/L)、血紅蛋白(HB正常值110～160 g/L)和白蛋白(ALB正常值≥35 g/L)〔10〕等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，各指標(biāo)的數(shù)值越高，則表明干預(yù)效果越明顯，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越好。③干預(yù)后參照洼田飲水試驗(yàn)法〔11〕測(cè)定吞咽功能恢復(fù)情況，給予療效評(píng)定，方法：讓患者按照日常喝水習(xí)慣喝下30 ml左右的水，觀察并記錄喝水時(shí)間與狀況分5級(jí)，Ⅰ級(jí)：一次喝完無嗆咳；Ⅱ級(jí)：2次或2次以上喝完無嗆咳；Ⅲ級(jí)：一次喝完有嗆咳；Ⅳ級(jí)：2次或2次以上喝完有嗆咳；Ⅴ級(jí)：無法喝完，嗆咳頻繁。無效(吞咽功能無變化)、有效(吞咽功能提高1級(jí))、顯效(吞咽功能提高2級(jí)或接近正常)。總有效率=有效率+顯效率，總有效率越高表明干預(yù)療效越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組免疫功能比較

干預(yù)后，觀察組整體免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組免疫功能比較

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)后，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)各指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.3 兩組護(hù)理療效比較

干預(yù)后，觀察組吞咽功能改善有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組護(hù)理療效比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 序貫營(yíng)養(yǎng)療法在ICU吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

ICU吞咽障礙是指ICU患者因疾病治療或其他醫(yī)源性因素所引起的吞咽功能障礙現(xiàn)象，通常包括三個(gè)病理過程：吞咽困難、胃食管反流和誤吸，發(fā)生率高達(dá)35%～74%〔12〕。ICU患者常伴有肢體制動(dòng)、意識(shí)障礙，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，合并吞咽功能障礙后蛋白質(zhì)合成明顯低于分解，極易引起負(fù)氮平衡、低蛋白血癥、免疫力下降及增加多重感染風(fēng)險(xiǎn)，累及后續(xù)診療工作及預(yù)后〔13〕。因此，重視該類患者吞咽功能評(píng)估和改善，做好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)篩查工作，提供針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)策與管理尤為重要。既往傳統(tǒng)護(hù)理常以全腸外營(yíng)養(yǎng)支持為主，然研究表明〔14〕，全腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)減少食物對(duì)胃腸道的良性刺激，長(zhǎng)期使用將減弱腸道正常吸收功能，且額外靜脈液體量將增加呼吸和循環(huán)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損、腸上皮細(xì)胞壞死、導(dǎo)管感染及全身性代謝應(yīng)激等發(fā)生率上升。

序貫療法是以減輕患者腸道壓力、促進(jìn)患者胃腸道功能，增強(qiáng)患者免疫力為基礎(chǔ)原則的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式〔15〕。本研究根據(jù)患者吞咽障礙評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查后，通過早期腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，有助于糾正患者水、電解質(zhì)失衡，維持內(nèi)環(huán)境平衡。隨后在腸外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上，開始逐量增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給量，根據(jù)患者身體狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)成分配比，滿足其身體所需，最終完成全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過渡。賈春燕〔16〕將該方式應(yīng)用于顱腦外傷患者中發(fā)現(xiàn)，序貫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組相比具有營(yíng)養(yǎng)成分更加均衡全面、更加符合生理性、費(fèi)用低、維持腸道完整性、減少細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)等明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，觀察組整體免疫功能指標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)各指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，分析其原因?yàn)椋夯颊叱跗谖改c功能較弱，腸外營(yíng)養(yǎng)可通過抑制腺體分泌達(dá)到補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與維持療效的目標(biāo)，隨著腸胃功能的適應(yīng)能力增強(qiáng)，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入能有效降低高分解代謝，改善體內(nèi)微量元素平衡。同時(shí)還有利于維護(hù)胃腸道生理功能，促進(jìn)免疫球蛋白及胃腸道激素分泌，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。此外，逐量增加原則能促進(jìn)腸胃功能的耐受力，減少干預(yù)期間腹脹、腹瀉、嘔吐、反流等現(xiàn)象的發(fā)生，提高營(yíng)養(yǎng)支持的安全性。

3.2 康復(fù)護(hù)理在ICU吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

改善ICU吞咽障礙患者吞咽功能是預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥、提高其營(yíng)養(yǎng)支持有效性及優(yōu)化生活質(zhì)量的關(guān)鍵基礎(chǔ)，然傳統(tǒng)護(hù)理多以護(hù)士經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理為主，早期康復(fù)意識(shí)缺乏，康復(fù)內(nèi)容單一局限，阻礙整體康復(fù)進(jìn)程。本研究康復(fù)護(hù)理是以患者早期吞咽功能評(píng)估為依據(jù)，根據(jù)患者病情發(fā)展和康復(fù)目標(biāo)開展系列改善對(duì)策，旨在促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量并保障后續(xù)治療的連貫性。本研究通過采用組方藥制成中藥冰棒，方中桔梗善于開宣利肺氣，祛痰而利咽；川貝母可清肺、化痰散結(jié)；薄荷善清上焦之熱，利咽透疹，指導(dǎo)患者堅(jiān)持中藥冰棒刺激與食物刺激康復(fù)訓(xùn)練，可緩解吞咽肌緊張，誘發(fā)吞咽反射，幫助咀嚼肌與口輪匝肌功能的恢復(fù)。此外吞咽康復(fù)操中唇部、舌部、咽部及下頜部位的訓(xùn)練，可增強(qiáng)舌肌力量和運(yùn)動(dòng)能力，提高局部神經(jīng)興奮性，改善唇閉鎖功能，增強(qiáng)咽部收縮功能以及喉部和舌骨的協(xié)調(diào)來提高吞咽反射的靈敏度，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能改善有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，該結(jié)論與朱玉娟學(xué)者研究結(jié)論相似〔17〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突