多維度護理結合感染預警機制在原發性腎病綜合征患兒中的應用效果

申璇 龍霞 賈建華

1滕州市中心人民醫院腎內科，滕州 277599；2滕州市中心人民醫院麻醉科，滕州 277599；3滕州市中心人民醫院腫瘤科，滕州 277599

原發性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome,PNS)是由于腎小球濾過膜通透性增加、大量血漿蛋白漏出而引起的一系列病理、生理改變〔1〕。抑制炎癥與免疫反應是該病主要治療原則,早期、足量應用腎上腺糖皮質激素對疾病預后尤為重要。但因患兒對專業醫療知識掌握度低,加上激素藥物使用療程長、副作用明顯等原因,導致患兒治療依從性低下甚至抗拒治療,影響疾病控制效果,進而延長病程,增加感染、復發風險。實施合理有效的護理措施,正確識別、應對患兒患病期間感染風險,辨別、分析并評估相關因素,及時優化完善工作流程與制度,對病情轉歸及預后康復有重要作用〔2〕。多維度護理以促進個體康復為目標,依據病情與個體需求制定相適宜的多維度、多形式精細且全面的護理服務,能最大程度降低治療副作用與對機體的影響程度〔3〕。感染預警機制屬高效感染風險控制管理模式,旨在通過多種形式綜合性分析患兒感染高危因素,并制定針對性、前瞻性預警方案,保障護理質量〔4〕。本研究將多維度護理結合感染預警機制應用于PNS患兒中,觀察對其治療依從性、生活質量與院內感染率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月滕州市中心人民醫院收治的PNS患兒86例。納入標準：符合診斷標準〔5〕，年齡<18歲，具有正常溝通能力，家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：急性腎衰竭，有精神病史，心肺功能不全，不配合研究。采用檔案抽簽法將其分為參照組與研究組，各43例。參照組男25例，女18例；年齡5～17歲，平均(11.25±3.14)歲；文化程度：小學21例，初中14例，高中8例；病程：1～4年，平均(2.16±0.50)年。研究組男24例，女19例；年齡6～18歲，平均(11.68±3.19)歲；文化程度：小學22例，初中14例，高中7例；病程：1～4年，平均(2.19±0.51)年。兩組患兒基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，可進行對比。

1.2 方法

參照組患兒給予常規護理，包含生命體征(血壓、心率等)監測，制定用藥計劃，告知患兒家屬藥物用法用量及藥物禁忌；對家屬進行飲食指導、感染指導及基礎護理。研究組在參照組的基礎上實施多維度護理結合感染預警機制，具體流程如下。

1.2.1感染預警機制的應用

1.2.1.1成立感控小組 由具備豐富疾病治療經驗與臨床護理經驗的專科醫生1名、護士長1名、護士2名共同成立小組，明確組內成員護理工作。醫生負責病情評估與判斷，感染預警方案的制定、督導與質量控制；護士長負責患兒感染監測與管理，督導并改善方案實施與考核、資料的匯總與分析；護士負責感染識別與預警方案的具體實施。通過科室內學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員專業知識培訓，涵蓋PNS特點，患兒風險識別、系統性炎癥反應識別、感染高危因素識別、分級預防措施、感染病例應急處置流程等環節，培訓結束后經臨床知識與操作系統考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.1.2感染評估與篩查 入院后由護士根據血清學炎癥篩查標志物監測與急性生理和慢性健康狀況評分系統(acute phyisiulogy and chronichealth evaluation，APACHE)Ⅱ〔6〕進行初步篩查，并結合治療天數、病程、用藥時間與療程、插管時間、激素、免疫抑制劑與抗生素使用情況等進行輔助預測，完成感染風險因素的識別與判定。必要時將患者體征、血壓、尿量與分泌物、血常規與藥物副作用等列入綜合觀察重點，以利于早期識別的準確性。

1.2.1.3預警分級與對策〔7-8〕小組成員經查閱文獻、組內討論后制定感染預警病例監控系統與預警病例處置流程圖(見表1、圖1)，根據各項指標數據與評估結果由醫生進行預警分級判定與記錄，由護士每日查看預警病例和處置情況并及時上報。針對患者預警級別、感染部位與感染時間，制定多維度預防和護理對策。

圖1 感染預警病例處置流程

表1 感染預警病例監控系統

1.2.2多維度護理的應用

1.2.2.1社會心理模塊 患者入院后為其做好心理評估，積極尋找心理問題的影響因素，針對性給予疏導和調節。對于過度擔憂、恐慌者可通過講解以往成功案例或邀請以往康復良好者進行經驗分享，緩解恐慌、憂慮情緒，減輕其心理壓力，增強心理靈活性與治療配合度。同時激發患者家庭支持系統，促進家庭成員間情感和信息交流，盡可能滿足患兒心理、精神需求，多理解、鼓勵和陪伴患者，并告知家屬良好家庭關懷的重要性，使患兒感受更多人文關懷，增強其心理彈性。

1.2.2.2分級預防模塊 既往研究表明〔9〕，PSN患兒院內感染高危因素主要包含住院時間過長、患者及家屬感染意識低下、機體免疫力差、未使用抗菌藥物等方面，針對以上因素制定相應的預警分級護理對策。①四級預警：做好患兒及家屬感染知識宣教，提升其感染防控意識；②三級預警：在四級基礎上加強皮膚、口腔護理，密切觀察感染指征；③二級預警：在三級、四級基礎上通過細菌培養明確風險級別，并根據細菌耐藥性提供預防性抗菌藥物，評估患兒住院時間與出院指征，做好環境消毒與清潔工作；④一級預警：在二級、三級、四級基礎上強化醫護者與家屬手衛生管理、根據感染程度合理使用抗生素藥物，必要時減少探視時間與人數或實行隔離制度，增加機體營養支持，提高機體免疫力，病情穩定后做好出院準備，控制或減少病原體聚集，并每周復查感染情況，遵醫囑用藥。

1.2.2.3健康行為模塊 ①飲食指導：依據患者營養狀況及飲食愛好為其制定膳食營養計劃，指導患兒多食用(雞蛋、魚、精瘦肉、牛奶)優質蛋白食物，適當燕麥、米糠等富含可溶性纖維食物；控制鉀磷、鈣、食鹽攝入量。②康復鍛煉指導：病情恢復較好者為其制定康復鍛煉計劃，包含散步、快走、慢跑、健康操等，根據個人喜好選擇相應鍛煉方法，以低中強度有氧運動為主，指導家屬關注患兒運動時呼吸、皮膚等情況，2次/w，15～20 min/次。③用藥指導：為患兒與家屬講解用藥意義與正確服藥方法與正常副作用，指導家屬協同監督患兒服藥，告知停藥、漏藥對疾病的危害，出現異常情況立即電話/入院咨詢。④健康教育：向患兒家屬發放PNS健康宣教手冊，內容包括PNS臨床表現、治療及護理方法、發病機制、誘發因素、復發預防、疾病危害、并發癥識別及處理、日常注意事項，并逐步介紹疾病相關知識，提高疾病防治期間的積極主動性。

1.2.2.4院外延伸模塊 出院當天邀請患兒家屬加入互動微信群，定期在群內推送疾病與治療相關知識，包含①用藥：常用藥特點、效果與不良反應，探討堅持用藥和謹遵醫囑的重要性；②生活：感冒高峰期減少外出，睡眠與飲食的重要性，急性期與緩解期的運動項目；③社交：引導患兒參加學校或班級活動，勇于表達自身心理體驗，邀請恢復良好患兒及家屬入群分享經驗。每周五晚上19∶30～20∶30提供有問必答時間，引導患兒及家屬積極提問，對其未全面掌握的內容進行再教育，未回復者由護理人員發送私聊信息、電話提醒等方式進行回訪，保證患兒信息接收有效度和參與度，實現醫患間信息/知識交流的互動性和及時性，共2個月。

1.3 觀察指標

(1)采用自制腎病綜合征治療依從性調查問卷〔10〕評定兩組患兒干預后治療依從性，該問卷包含遵醫服藥、飲食控制、活動作息、尿蛋白監測、血壓監測、門診隨診等指標，分為不依從、部分依從、完全依從等三個維度，總依從率=(部分依從+完全依從)例數/總例數×100%。該問卷Cronbach α系數為0.924，內容效度系數為0.901，具有良好的信效度。(2)采用2001年衛生部所制定《醫院感染診斷標準》〔11〕統計兩組患兒治療期間感染發生情況，①呼吸系統感染：咳痰、扁桃體腫大、體溫>37.9℃，白血細胞>10×109/L，連續兩次咽拭子試驗陽性；②泌尿系統感染：尿頻、尿急或尿痛加重，兩次尿液培養為陽性；③消化系統感染：腹痛或腹瀉加重，連續2次大便培養陽性。總發生率越低表明本次干預越有效。(3)生活質量：采用兒科生活質量量表(Peds QL4.0)〔12〕評定兩組患兒干預后生活質量，該量表共有23個條目，包含生理功能(8個條目)、社會功能(5個條目)、情感功能(5個條目)、角色功能(5個條目)等維度，采用1～5級評分法，總分115分，得分越高則表明生活質量越差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒治療依從性

干預后研究組患兒完全依從32例，部分依從10例，不依從1例，總依從率97.67%(42/43)。參照組完全依從25例，部分依從9例，不依從9例，總依從率79.07%(34/43)。研究組治療依從率顯著高于參照組，差異有統計學意義(χ2=7.242，P<0.05)。

2.2 兩組患兒生活質量評分

干預后研究組患兒生活質量評分顯著高于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒生活質量評分

2.3 兩組患兒院內感染率比較

干預后研究組患兒未發生院內感染。參照組出現呼吸系統感染2例，泌尿系統感染2例，消化系統感染1例，院內感染發生率為11.63%(5/43)，顯著高于研究組(P<0.05)。

3 討論

PNS具有病情反復、病程長及并發癥多等特點，導致大部分患兒遵醫行為低下，影響疾病康復效果〔13〕。提供合理性、可行性、有效性護理方案，可降低機體各系統直接或潛在傷害性刺激，預防相關并發癥的發生，對提升患兒疾病治療依從性與配合度、保證其預后和順利回歸社會具有重要作用。常規護理以護士經驗護理為主，隨機性大，欠缺計劃性、預見性和可視性，且護理內容單一傳統，缺少院外延伸護理，被動性強、依從性低。多維度護理是在常規護理基礎上深化護理專業內涵，不斷完善和簡化的護理照護模式，以促進患者康復為目標，依據病情與個體需求制定相適宜的多維度、多形式護理措施，以保障治療效果與質量〔14〕。感染預警機制是指對護理服務實施動態化監測、風險識別與預防管理的過程，即對感染事件以及不同預警層級患者進行系統性歸納，并制定護理管理對策，優化患者健康結局〔15〕。

治療依從性是患者在尋求醫療后其行為與臨床醫囑的符合程度，以及藥物使用的及時性和準確性的綜合評估，包含按量、按時、按頻率和療程使用藥物。PNS治療是長期、規范且持續的過程，治療依從性可對疾病控制，癥狀改善及生活質量其重要預測作用。本研究將多維度護理聯合感染預警機制應用于PNS患兒，結果顯示，研究組治療依從性顯著高于參照組，生活質量評分顯著高于參照組，表明該護理能顯著提高患兒治療依從性，改善患兒生活質量。分析原因：本研究以注重患兒身心健康為基礎，結合臨床實踐與患兒個體性特征，利用個體認知、心理及社會因素間的關系，將其護理計劃進行模塊式分割，針對各模塊采取系統化、流程化及步驟化的干預措施，為患兒提供最佳護理服務，促進其身心健康。其中社會心理模塊能優化患兒及家屬身心應激，降低心理精神壓力，維持心理健康的平衡，提升其應對疾病的信心；健康行為模塊中飲食、用藥、康復鍛煉及健康宣教等干預措施能幫助患兒及家屬掌握疾病認知，認識遵醫用藥與自我管理的重要性，改變其遵醫觀念，提升治療配合依從性；院外延伸模塊的實施可為院外患者提供全方位、多角度的健康服務，提供科學合理的健康指導、用藥指導以及人文關懷，有利于促進患兒生理、社會、情感等功能的提升，進而改善患兒生活質量。

控制院內感染發生率對控制PNS患兒反復發作及改善預后有十分重要的意義。本研究對患兒實施多維度護理聯合感染預警機制后，研究組未發生院內感染。其原因可能與該護理加強患兒及家屬感染防控意識，重視臨床感染監控與處理系統相關，此結果與其他研究相符〔16〕。本研究通過建立感染防控小組，優化感染識別與篩查工作，完善醫院感染風險管理和預警體系，制定感染預警病例追蹤監控系統與標準處理流程，實現醫院感染的前瞻性監測，使醫護者動態化掌握患者預警信息與級別，提高監測效率與識別/處理的及時性。且多維度護理中根據PNS院內感染患兒高危因素制定針對性預警分級護理，使各層級患兒得到更精準的護理，增強患兒及家屬防控知識與技能的掌握度，進而實現防大于治的管理目標，最大程度控制各系統感染的發生風險，保障患兒護理安全與康復效果。

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