不同速度直腸補液對急性胰腺炎患者早期液體復蘇治療效果的影響

王琳 程芳 蔡文君

合肥市第二人民醫院急診科 230011

急性胰腺炎(AP)在發病后,由于劇烈疼痛、排汗、嘔吐以及胰腺局部炎癥誘發的全身炎性反應綜合征(SIRS),引起體內毛細血管發生滲漏,造成有效血容量快速流失,最終導致機體血流動力學改變〔1〕。早期液體復蘇可以快速恢復有效循環血容量,改善微循環和臟器灌注,減輕SIRS,降低AP死亡率〔2-4〕。靜脈補液是ICU重癥患者早期液體復蘇的傳統途徑,該補液方法能夠迅速平衡體液,恢復血容量,進而使血流動力學達到穩定狀態,然而諸多臨床研究證實,當補液過多輸入時,液體會通過靜脈通路進入體內,導致液體潴留,增加急性肺損傷和腹內高壓的出現〔5-7〕。近年來,研究發現,AP發病72 h內人體結腸有很強的吸水功能,經直腸補液可以達到補充血容量、穩定血流動力學的目的,且當機體血容量充足后,腸道將不會再吸收補液,可以有效避免過度輸液的危害〔8〕。本研究旨在探討不同速度直腸補液對AP患者早期液體復蘇治療效果的影響,以期獲得較好的直腸補液速度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年8月合肥市第二人民醫院急診科病區收治的150例AP患者，根據入院的先后順序依次分為A組、B組、C組，每組50例。納入標準：①年齡18～70歲；②符合AP診斷標準〔9〕，發病時間72 h，心率(HR)>120次/min；③平均動脈壓(MAP)>85 mmHg或<60 mmHg；④尿量0.5 ml/kg·h；⑤紅細胞比容(HCT)>44%。排除標準：①疑似或確診癌癥者；②免疫抑制患者或近1個月內或正在接受免疫抑制劑治療，或2個月內連續3 w及以上，使用皮質類固醇類激素藥物或連續10 d及以上，血白細胞<0.5×109/L；③慢性病終末期或急性發作者；④慢性炎癥者；⑤非首次發作的AP患者；⑥妊娠期和哺乳期女性；⑦拒絕入組或放棄治療者。患者均簽署知情同意書。本研究經該院醫學倫理委員會批準通過。三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較(n)，

1.2 治療方法

患者入院后均予以常規治療，包括禁食水、胃腸減壓，使用生長抑素抑制胰腺分泌，使用藥物抗感染，微量泵入胰島素降血糖，膽源性AP患者使用鼻腸管或鼻胃管引流。在常規治療基礎上，迅速實施液體復蘇方案，A組、B組、C組分別在10 min、20 min、30 min內將1 000 ml平衡液完成直腸補液(經肛門插管灌腸)治療。

1.3 觀察指標

①于補液8 h后統計患者液體復蘇達標情況。液體復蘇達標標準〔10〕：HR：80～110次/min；MAP：60～85 mmHg；尿量>0.5 ml/kg·h；HCT<35%；若患者2項及以上指標達到上述標準，則認為達標。②記錄患者液體外溢情況、液體保留時間。③評定患者腹脹、腹痛、心慌氣短、睡眠障礙、肛門墜迫、即刻便意等不適癥狀，1分為無，2分為輕微，3分為一般，4分為較重，5分為很嚴重。④于治療前后，采用醫院焦慮抑郁量表(HADS)〔11〕評定患者焦慮、抑郁情況。此量表包含14項，其中7項用于評價焦慮，7項用于評價抑郁，采用3級評分制，總分7分及以下代表正常，8～10分代表輕度，11～15分代表中度，16～21分代表重度。⑤由該院自制滿意度問卷評定患者對護理的滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意三項。護理滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 液體復蘇達標情況

在補液8 h后,A組達標率62.00%(31/50),B組達標率92.00%(46/50),C組達標率66.00%(33/50),三組比較差異有統計學意義(χ2=13.568,P<0.05)。三組HR、MAP、HCT較治療前均顯著下降(P<0.05),每小時尿量均顯著增加(P<0.05),但B組上述指標改善明顯優于A、C組(P<0.05)。見表2。

表2 三組液體復蘇達標情況比較

2.2 液體外溢情況與液體保留時間

B組液體外溢發生率顯著低于A組和C組(P<0.05)，液體保留時間顯著長于A組和C組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組液體外溢情況與液體保留時間比較

2.3 不適癥狀

三組心慌氣短、睡眠障礙評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，三組腹脹、腹痛、肛門墜迫、即刻便意評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。LSD法兩兩比較顯示，B組腹脹、腹痛、肛門墜迫、即刻便意評分均低于A、C組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不適癥狀評分比較

2.4 焦慮與抑郁評分

治療前,三組HADS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,三組HADS評分均出現顯著降低(P<0.05),且B組低于A、C組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組HADS評分比較

2.5 護理滿意度

三組護理滿意度比較差異有統計學意義(P<0.05)。B組滿意度顯著高于A、C組(P<0.05)。見表6。

表6 三組護理滿意度比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

有研究顯示，直腸補液對于AP患者可以達到較好的液體復蘇效果〔12-14〕。但目前直腸補液速度尚未明確標準，在《中醫護理學》〔15〕中建議液體適宜在15～20 min灌腸完畢。本研究顯示1 000 ml/20 min的速度進行直腸補液效果更好。本研究結果還顯示，B組液體外溢發生率顯著低于A組和C組，分析其原因可能與該速度下直腸補液的壓力得到了有效控制，同時液體溫度沒有因補液速度過慢或過快而變得過涼或過熱，對腸道刺激小，從而減少了液體外溢。普遍認為灌腸后藥物療效會隨著藥物保留時間的延長而發揮地更好。本研究結果顯示，B組液體保留時間顯著長于A組和C組，分析其原因可能是在此速度下，液體溫度更接近直腸溫度，刺激小，從而延長了液體保留時間。液體外溢發生率低和保留時間長也可能是B組達標率較高的原因。

人體直腸腸壁神經壓力感受器對腸內容物的壓力刺激達到一定閾值時，便會產生排便感，此閾值為直腸內容物充滿25%或者直腸腔內壓力上升至2.4 kPa左右，但如果要達到必須排便的程度，需達到此閾值的3倍〔16〕。本研究中，用20 min將1 000 ml平衡液完成直腸補液較適宜，速度過慢或過快時會加重腹脹、腹痛、肛門墜迫、即刻便意感。原因分析：向直腸內注入液體時，會引發直腸內括約肌松弛，這種松弛反射具有一定的容量依賴性和速度依賴性，當液體灌入直腸量較多、速度較快時，直腸內壓迅速上升，內括約肌快速且充分收縮，進而刺激排便感受器，使患者產生腹脹、便意感，甚至造成藥液外溢〔17〕；同時盆底肌、恥骨直腸肌、肛門外括約肌松弛，盆底出現下降，肛管直腸角變大，肛管壓力降低，從而產生肛門墜迫感〔18〕；直腸補液速度過慢，使液體變涼，冷刺激會導致降結腸平滑肌收縮，造成腹痛甚至腸痙攣，阻礙藥物吸收〔19〕；速度過快，液體溫度過高會刺激腸黏膜，引起腹痛和便意感，縮短液體在腸腔內的保留時間〔20〕。

本研究在治療前評估患者心理狀態時發現，三組患者焦慮和抑郁評分的平均分均超過8分，提示AP患者可能伴一定程度的不良心理狀態。這可能與病痛折磨以及直腸補液操作部位較為隱私有關。經治療后，患者焦慮與抑郁情緒緩解，可能與治療發揮一定作用，緩解了患者因疾病產生的不適癥狀，從側面反映了直腸補液的療效，且B組HADS評分下降最顯著，這可能與該速度下直腸補液患者舒適度更高有關。對患者的護理滿意度調查顯示，B組滿意度最高，可能是B組直腸補液速度適中，溫度舒適，不適感輕，且治療效果更佳，從而提高了患者的滿意度水平。

綜上所述，以1 000 ml/20 min的速度進行直腸補液對AP患者早期液體復蘇治療效果較好。但本研究樣本量較小，僅對直腸補液速度進行了分析，未來仍需大樣本、多中心研究加以補充和證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突