視頻量化指導(dǎo)踝泵運動干預(yù)對下肢骨折患者術(shù)后血栓預(yù)防、功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響

姜紅春 劉曉玲

1煙臺市煙臺山醫(yī)院足踝外慢性骨病科，煙臺 264001；2煙臺市煙臺山醫(yī)院急診ICU，煙臺 264001

下肢骨折是骨科常見骨折類型，骨折后會累及關(guān)節(jié)面引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或積血，導(dǎo)致大量新生膠原組織在關(guān)節(jié)周圍積淤，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織與骨結(jié)構(gòu)變性粘連攣縮，引起膝關(guān)節(jié)僵硬、活動度差、關(guān)節(jié)運動障礙等表現(xiàn)〔1〕。臨床多采用外科手術(shù)幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，改善關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷程度，維持下肢關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、肢體制動等因素將會損傷血管內(nèi)皮與肌肉，引發(fā)術(shù)后肌肉功能障礙，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)而增加術(shù)后深靜脈血栓(DVT)形成風(fēng)險。DVT的形成將會影響靜脈血液回流，減少下肢血液供應(yīng)，引發(fā)下肢腫脹和疼痛，延遲骨折及傷口愈合時間，阻礙整體功能康復(fù)進程〔2〕。臨床主要以物理療法與藥物療法進行有效預(yù)防和干預(yù)，然而因為患者個體性差異，導(dǎo)致療效也不盡相同，且藥物干預(yù)副作用明顯。踝泵運動作為一種仿生運動形式，可通過自身踝關(guān)節(jié)運動來模擬泵運動，實現(xiàn)患者下肢血液循環(huán)和淋巴回流，預(yù)防下肢相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生〔3〕。既往有研究表明，通過視頻量化指導(dǎo)踝泵運動可對下肢骨折患者DVT的預(yù)防有積極作用，為其功能康復(fù)與生活質(zhì)量的改善提供基礎(chǔ)〔4〕。為此，本研究擬將視頻量化指導(dǎo)踝泵運動應(yīng)用于下肢骨折患者中，觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取煙臺市煙臺山醫(yī)院2020年6月至2021年6月收治的100例下肢骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②年齡≥18歲；③生命體征平穩(wěn)者；④配合治療并簽署知情同意書；⑤具備正常溝通能力；⑥無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有DVT病史；②合并其他部位嚴重性骨折；③哺乳期或妊娠女性；④心功能不全者；⑤伴有其他嚴重性并發(fā)癥；⑥中途退出或參與其他研究者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)組和觀察組各50例。傳統(tǒng)組年齡24～76歲，平均(55.58±2.34)歲；男34例，女16例；骨折部位：踝關(guān)節(jié)13例，脛腓骨26例，股骨頸11例；致傷原因：交通事故12例，墜落傷8例，跌傷16例，壓傷、砸傷14例。觀察組年齡25～77歲，平均(56.87±2.56)歲；男33例，女17例；骨折部位：踝關(guān)節(jié)14例，脛腓骨23例，股骨頸13例；致傷原因：交通事故11例，墜落傷7例，跌傷19例，壓傷、砸傷13例。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，編號：煙山倫準(zhǔn)2022102號。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)組給予患者常規(guī)護理，包含常規(guī)入院宣教(骨折知識、手術(shù)流程、手術(shù)效果及注意事項)、飲食指導(dǎo)、用藥管理、術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、創(chuàng)面護理、感染防控工作、出院指導(dǎo)工作等。觀察組則在此基礎(chǔ)上實施視頻量化指導(dǎo)踝泵運動，具體措施如下。

1.2.1成立護理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗的骨科醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名共同成立小組，明確組內(nèi)成員護理工作，其中醫(yī)生負責(zé)病情評估與康復(fù)指導(dǎo)工作、患者復(fù)診與評估工作，護士長負責(zé)踝泵運動視頻的收集與整理及制作、方案的培訓(xùn)、實施與評價等；護士負責(zé)資料整理以及干預(yù)方案的推送與具體實施。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員專業(yè)知識培訓(xùn)，涵蓋下肢骨折類型、患者康復(fù)重點、踝泵運動的應(yīng)用、發(fā)展和意義、方案的干預(yù)流程與注意事項、患者溝通技巧、健康教育、資料收集方法、問卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2踝泵運動視頻的制作 以《美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓與血栓預(yù)防指南第9版》與《美國醫(yī)師協(xié)會指南》〔6〕作為視頻內(nèi)容依據(jù)，在借助多學(xué)科理論與查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實際工作經(jīng)驗，將踝泵運動的作用、內(nèi)容、目的、具體鍛煉方法和動作、鍛煉重要性和注意事項，由經(jīng)培訓(xùn)的護士進行詳細講解。并采用邊演示邊解說的方式進行動作分解和示范，全程用相機分段拍攝成視頻，各視頻平均3 min，由專業(yè)人員進行剪輯并配以舒緩的背景音樂，經(jīng)小組成員集體觀看審核后制作成光盤。視頻內(nèi)容與動作包含患肢抬高、踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、踝關(guān)節(jié)環(huán)繞、踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、踝關(guān)節(jié)屈伸、背伸、股四頭肌收縮訓(xùn)練、CPM持續(xù)被動訓(xùn)練、內(nèi)、外側(cè)直抬腿、直腿抬高等。

1.2.3踝泵運動視頻的應(yīng)用 入院當(dāng)天進行基本評估，結(jié)合疾病認知程度、健康教育需求、家庭背景、受教育程度以及臨床實際情況，通過播放視頻影像資料、一對一交流、病友分享等形式進行踝泵運動知識宣教，確保患者充分了解術(shù)后康復(fù)重要性以及踝泵運動的益處。以術(shù)后康復(fù)鍛煉為重點，以促進患者術(shù)后康復(fù)為目標(biāo)，經(jīng)查閱文獻以及患者骨折特點、術(shù)后疼痛程度、踝關(guān)節(jié)腫脹程度及耐受度，為患者播放分段式踝泵運動視頻，在護士引導(dǎo)下幫助患者掌握鍛煉方式，并現(xiàn)場開展學(xué)習(xí)，視頻分三時間段播放，早8∶00～9∶00、中午12∶00～13∶00、下午16∶00～17∶00，通過量化形式提高患者及家屬康復(fù)依從性與積極性。并設(shè)計功能鍛煉查檢表〔7〕(見表1)，記錄反饋患者每次鍛煉次數(shù)與頻率達標(biāo)情況，根據(jù)結(jié)果實施個體化按需播放，視頻播放前1 h詳細評估患者疼痛情況，根據(jù)評分結(jié)果判斷鍛煉可行性，整個康復(fù)期間強調(diào)循序漸進、因人而異、動態(tài)調(diào)整原則，重視鍛煉期間患者主觀體驗，由家屬參與督導(dǎo)與效果評價。

表1 跟骨骨折患者功能鍛煉查檢表

1.2.4DVT綜合防控方案 分別于患者入院24 h內(nèi)與術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)用 Autar評分量表〔8〕完成血栓風(fēng)險級別篩查追蹤血栓高危患者D-二聚體與下肢靜脈彩超或造影結(jié)果，通過各維度評分匯總，劃分最終風(fēng)險等級。該量表涵蓋年齡、特殊危險因素、外傷、手術(shù)、體重指數(shù)、活動受限度、高危疾病等七種危險因素評估與相關(guān)預(yù)防措施，根據(jù)風(fēng)險等級指定相應(yīng)防治對策，評分<6分為無危險，實行健康教育、飲食護理；≤10分為低危風(fēng)險，實行基礎(chǔ)預(yù)防：早期活動、術(shù)后功能鍛煉(下肢被動運動、主動運動、直腿抬高、視頻量化踝泵運動、股四頭肌收縮訓(xùn)練)、健康教育；11～14分為中危風(fēng)險，實行基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防(抗血栓彈力襪、間歇性充氣壓力泵、足底動靜脈泵足底按摩)，連續(xù)7～10 d；≥15分為高危風(fēng)險，實行基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防(皮下注射低分子肝素鈉治療、抗凝藥物治療)，連續(xù)11～20 d。

1.2.5院外延伸康復(fù) 在患者出院時建立微信群，出院后7 d、1個月、2個月分別由護士通過微信群掌握患者傷口愈合、患肢疼痛及腫脹情況、康復(fù)鍛煉進度、情緒狀態(tài)、軀體不適或康復(fù)疑問等內(nèi)容。在群內(nèi)發(fā)放居家綜合康復(fù)操視頻，內(nèi)容包含踝泵運動(取平臥位保持身體雙足放松，雙腳背往臉部方向背屈保持2節(jié)拍歸位；雙腳背往下背伸保持2節(jié)拍后歸位)、臀部抬起(取平臥位雙腳放松，健下肢與雙肘屈曲支撐床面后將臀部用力抬起，保持2節(jié)拍后歸位，重復(fù)2次)、直腿抬高(取平臥位膝關(guān)節(jié)與腳背伸直抬離床面25 cm保持1節(jié)拍后歸位，雙腳交換進行各2節(jié)拍)、熱身運動(取凳子左立位，左右胳膊分別向前后抬起最大限度后歸位，兩踝關(guān)節(jié)伸直屈曲保持1 min后歸位)、強化運動(繃帶綁住雙踝部位，左右腳分別最大程度拉升繃帶停留20 s后歸位，重復(fù)3 min)、行走訓(xùn)練(平底站立后扶著拐杖或家屬，左右腳緩慢向前行走至15～30 m后休息3 min再回原地)、樓梯訓(xùn)練(手扶拐杖或家屬，左右腳先后踏上樓梯，遵循健肢先上、患肢先下原則，10 min)；并配以動作分解視頻，反復(fù)普及院外康復(fù)鍛煉的重要性，提醒患者門診隨訪日，共隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①功能康復(fù)：采用美國足踝外科學(xué)會制定的踝-足評分系統(tǒng)〔9〕與美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分系統(tǒng)〔10〕對兩組患者干預(yù)后膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評分，踝-足評分系統(tǒng)包含疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)活動度、步態(tài)、踝穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對線等9個維度，共30個條目，總分為0～120分，得分越高代表踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；HSS量表包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、屈曲畸形、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性五個維度，分數(shù)范圍0～100分，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)越好。②并發(fā)癥：統(tǒng)計比較兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥與DVT發(fā)生率、康復(fù)效果(D-二聚體水平、下肢周徑差、住院時間)及護理滿意度情況，以評定護理質(zhì)量。并發(fā)癥包括下肢皮溫升高、下肢腫脹、淺表靜脈怒張及壓力性損傷等指標(biāo)；其中護理滿意度采用本院自制調(diào)查問卷讓患者進行客觀評價，滿分為100分，<60分為不滿意，60～80分為一般滿意，>80分為十分滿意。③生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)〔11〕評定兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，該量表包含生理機能、心理狀況、獨立能力、社會關(guān)系、生活環(huán)境、精神寄托/宗教信仰等六個維度，共24個條目，總分0～140分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組功能恢復(fù)情況比較

干預(yù)后，觀察組踝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)功能評分顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組護理質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；觀察組總體康復(fù)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

表4 兩組康復(fù)效果比較

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

3.1 視頻量化指導(dǎo)踝泵運動可有效預(yù)防DVT及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

深靜脈血栓為下肢骨折術(shù)后常見的潛在危害性并發(fā)癥，是指靜脈阻塞性回流障礙引起的機體生理和病理改變的病癥，形成后會造成術(shù)后血管阻塞，下肢血液供應(yīng)減少，影響術(shù)后早期肢體功能鍛煉的開展，增加并發(fā)癥發(fā)生率，且后遺癥遺留風(fēng)險較高，影響患者康復(fù)質(zhì)量及預(yù)后〔12〕。有研究發(fā)現(xiàn)，DVT屬于可防治性疾病類型，早期評估識別風(fēng)險因素并提前制定前瞻性護理對策可有效降低DVT的發(fā)生率，保障患者治療安全與質(zhì)量〔13〕。然而常規(guī)多以口頭引導(dǎo)性建議為主，護理預(yù)防措施單一，且缺乏專業(yè)性評估依據(jù)與相應(yīng)護理對策，隨意性較強，導(dǎo)致醫(yī)患防控意識不足，護理滿意度低下。踝泵運動是一種簡單易行的主動運動方法，其原理是通過患者踝關(guān)節(jié)運動來模擬正常行走小腿肌肉動作，調(diào)動腓腸肌與比目魚肌收縮與舒張功能，來達到促進下肢靜脈血液回流的效果〔14〕。本研究中視頻量化指導(dǎo)踝泵運動干預(yù)是指將踝泵運動的定義、作用、實施過程、具體動作、注意事項等以多個視頻形式呈現(xiàn)，給患者更直觀、更易懂的視覺和聲效體驗，加深對自身疾病和康復(fù)鍛煉的了解，視頻短小精悍占用時間短，更能調(diào)動患者積極性，康復(fù)鍛煉的實施貫穿圍術(shù)期，可促進深靜脈內(nèi)血流速度和血流量增加，減少血栓形成的同時還能預(yù)防各種術(shù)后血栓并發(fā)癥〔15〕。此外，遵循預(yù)防為主原則，強調(diào)高危患者早期識別與預(yù)防，通過利用Autar量表血栓風(fēng)險評估量表辨別患者風(fēng)險程度，并制定針對性護理預(yù)防對策，有利于臨床實現(xiàn)DVT的重點關(guān)注、盡早診斷，為促進整體康復(fù)進程提供基礎(chǔ)〔16〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況顯著低于傳統(tǒng)組；觀察組總體康復(fù)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組。

3.2 視頻量化指導(dǎo)踝泵運動可有效促進功能康復(fù)，改善生活質(zhì)量

術(shù)后三個月的早期康復(fù)階段患者生理/心理較為敏感，是接受正確康復(fù)知識和技能信息的關(guān)鍵時期〔17〕。有研究表明，下肢骨折術(shù)后患者功能鍛煉依從性差的主要源于疾病醫(yī)療認知不足、懼怕疼痛、關(guān)節(jié)二次脫位、功能鍛煉內(nèi)容復(fù)雜、護士康復(fù)意識缺乏、缺乏專業(yè)且持續(xù)指導(dǎo)等方面〔18〕。本研究視頻量化踝泵運動的應(yīng)用，通過制定符合各階段、各需求的鍛煉視頻，由專業(yè)人員詳細分解動作要領(lǐng)，演練動作內(nèi)容，通過眼、耳、感覺等促進記憶，增加趣味性，使患者充分掌握和學(xué)習(xí)，激發(fā)其康復(fù)信心，使患者將被動逐漸轉(zhuǎn)換為主動訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練知識存儲時間得到延長，利用率高，有利于患者得到更專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，更能滿足個性化學(xué)習(xí)要求，患者可根據(jù)自身康復(fù)進度重復(fù)多次鍛煉，使康復(fù)訓(xùn)練得到有效延伸，保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)性、正確性與有效性。此外設(shè)計功能鍛煉檢查表，由護士和家屬共同參與指導(dǎo)和監(jiān)督，保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)性、正確性與有效性，促進患者功能恢復(fù)進程。最后從康復(fù)整體為出發(fā)點，為患者出院后提供系統(tǒng)性、持續(xù)且連貫的康復(fù)護理，充分調(diào)動家屬參與積極性，幫助患者掌握更多疾病知識與康復(fù)技能，幫助其維持良好的功能鍛煉意識和行為，有助于肢體功能康復(fù)的持續(xù)改善，進而提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明視頻量化指導(dǎo)踝泵運動的干預(yù)能明顯促進患者功能康復(fù)進程，提高其生活質(zhì)量，此與簡素儀、劉金香〔19〕研究一致。

綜上所述，視頻量化踝泵運動干預(yù)對下肢骨折術(shù)后患者功能恢復(fù)和骨折愈合可起到積極促進作用，能有效降低患者下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險，改善其踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)化其整體生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突