DRG 付費模式下的醫院績效考核管理策略探究

袁曉雪 東營市人民醫院

引言

從2019 年開始我國積極推進DRG 支付制度改革，目前全國已經步入實踐階段，是醫療機構支付制度的主要趨勢。在這一背景下各地醫院積極探索DRG 支付制度下的績效管理，持續提高醫療服務質量，適應政策變化對醫院運營產生的影響，為群眾提供高水平的醫療服務。因此需要針對醫院績效考核管理展開研究，進一步完善績效管理措施。

一、DRG付費模式改革的內涵

DRG 即疾病診斷相關分組，用于評估醫療機構和醫師服務質量效率以及醫保支付的工具，根據病例組合方案等不同因素對患者分類并采取對應的管理體系。考慮到患者年齡、并發癥、手術方案等因素對患者分類，每個患者進入不同疾病分組，醫保基金按照不同支付標準支付。在DRG 支付模式下，全面落實結余保留、超額自負，實現預付制取代后付制，更有助于對醫保成本的控制。采取這一支付模式后將極大提高醫院控制成本意識和效率，是醫保提高服務效率的重要舉措。醫院也需要相應地完善內部服務質量，重視績效考核管理的提升，更好地提供醫療服務。

二、DRG付費模式對于醫院績效管理的影響

（一）改善內部績效導向

DRG 付費模式改革推動醫院改革績效考核指標，引導各臨床科室收治危重癥、疑難雜癥患者，激勵醫院提升內部診療服務水平，促進醫院的良性發展。由于DRG 支付模式更重視成本控制，督促醫院簡化診療流程，避免非必要性醫療資源的浪費，縮短患者住院時間，提高床位周轉率，控制醫院規模不當擴張，提高內部服務質量，讓醫療資源得到充分利用。

（二）規范診療行為

經過DRG 改革后，醫院更重視科室服務能力的提高，根據患者病情危重程度、治療方案難易程度、資源消耗情況對患者分組治療，從而推動專科醫療服務專業性和針對性的發展，提高了專科服務的專業性及安全性。在DRG 支付模式下，專科服務傾向于精細化管理，能夠根據專科醫療費用消耗情況發現費用異常變化的臨床科室，從而積極干預診療過程，對臨床診療工作展開合理控費管理。同時，DRG 支付方式改革規范了診療服務，避免了過度診療、過度檢查，提高了醫療服務質量，規避了廉政風險。

（三）助推分級診療政策實施

DRG 支付模式能夠引導三級醫院關注于疑難危重癥患者的診療工作，支持分級診療制度的實施，讓輕癥患者流向二級醫院，減輕三級醫院接診工作量，讓三級醫院集中救治疑難危重癥患者，從而提高自身服務能力[2]。同時隨著對疑難危重癥患者的集中管理，也能不斷提高科室醫生專業水平，提高醫院醫療服務質量，集中醫療資源，提高醫療服務安全性，減少死亡患者例數。隨著醫院醫療行為的轉變，也能降低耗材、藥品成本占比，讓醫療費用更加合理，提高患者的滿意度。

（四）引導提升服務質量

醫務人員診療服務質量是醫院發展的基礎，在DRG 支付模式下的績效指標是基于醫生服務行為設定的，醫生服務行為和績效考核、薪酬獎金相掛鉤，能夠從不同維度評價醫生服務行為，綜合得到綜合評價結果，更能客觀評價醫生專業技能和醫德素養[1]。醫生績效考核和科室績效考核密切關聯，能夠讓醫院績效考核流程得到簡化，在綜合評估科室服務和能力的同時，也能對各個級別醫生的專業能力進行評價。在DRG 模式下，也能引導醫生關注于成本控制和診療工作，能夠引導醫生的行為，更有利提升于醫生服務水平。

三、基于DRG付費模式的醫院績效考核管理策略

（一）開展針對臨床的DRG 付費政策培訓

醫院應成立DRG 推進小組，深入學習DRG 政策和規則，負責對DRG 支付工作的宣講和協調，與醫務、運營、病案等部門進行溝通協調，在全院范圍內分專業、分批次開展DRG 支付模式改革相關知識培訓，針對各科室工作特點提供相關對策建議，讓臨床醫護人員熟悉DRG 管理，了解病案填寫規范，保證各部門工作無縫銜接，支持DRG 支付模式的實施。

（二）引導學科發展方向

醫院要對學科建設進一步完善和規劃，在每個學科下明確疾病譜和手術譜，根據醫療服務指南對各個學科病種、手術加以細化，完善DRG 病組清單。鼓勵外科系統接收疑難危重癥案例，根據手術占比、四級手術占比、介入手術占比等設置考核指標，依次完善激勵機制，鼓勵引進機器人、微創手術設備等開展新技術、新項目。鼓勵內科系統接收重點病種，減少常見病、慢性病患者數量，對病種結構進行調整，從而引導患者分流，將慢性病、常見病等轉診至下級醫院。由此理清醫院內部學科建設和病種結構，積極推動分級診療政策實施，提高醫療服務質量。另外，積極開展日間醫療服務，將一些病情穩定、無需多學科介入、耐受度高的醫療服務轉為日間醫療服務，從而提高床位流轉率，提高醫院服務能力，如對于病情穩定、耐受度良好的惡性腫瘤患者，可采取日間化療方案，患者化療之后即可出院；同時，積極完善日間手術方案，提高日間手術占比，縮短患者住院時間，提高醫院服務效率，減少醫保費用。

（三）強化病案質量管理

為保證績效考核準確，提高醫保支付質量，病案數據質量是精細化管理的關鍵。醫院要更加重視對病案數據管理，成立獨立的病案管理部門，對病案數據進行整理以及分析，提升病案數據的準確性、規范性，支持DRG 支付模式的實施。病案管理人員要定期評價病案數據是否準確和及時，將病案數據管理質量和經濟運營相聯系，加強病案質量控制，同時借助人工智能工具和數據分析工具全程管理病案數據，保證病案數據準確。病案資料填寫應根據醫保結算填寫規范的要求準確填寫，保證數據資料填寫準確，以便于DRG 支付模式的實施[3]。

（四）精進成本核算分析

成本核算分析作為績效管理的基礎工作，在DRG 支付模式中發揮著至關重要的作用。醫院要具備更高的成本管理意識，以提高績效管理成效為目標，不斷完善DRG 成本核算分析方法，關注醫療資源消耗量管理，從而達到提高成本核算分析的效果。目前，醫院成本核算主要采取醫療項目疊加方法，將DRG 成本作為核算目標，從下至上進行成本核算，計算各個科室醫療服務成本，再按照病組進行疊加。利用大數據技術根據患者診療情況計算醫療成本，疊加藥品和材料成本得到全部成本，從而為績效管理提供數據支持。醫保基金在控制總額的要求下，經過成本核算分析病組收支情況，計算項目結余率、成本率以及收入率等指標，從了解結余情況，作為績效管理的數據支持依據。經過對不同科室成本率和收益率的分析，考慮科室臨床工作差異設置不同績效考核指標。

（五）完善診組管理模式

目前，醫院主診組設計主要為按照亞專業和未按照亞專業來分組，未按照亞專業分組所接收的患者疾病種類相對分散，績效管理也會受到影響，按照亞專業分組接收患者疾病種類相對集中，診療工作集中且具有針對性，更有利于提高績效水平。因此，醫院應按照亞專業進行診組分組，促進醫護人員績效水平提高。在內部人員構成上，年資高、工齡長的醫護人員占比越高，該診組開展危重癥手術更多，接收疑難雜癥患者更多，對應的績效指標更高，診組績效水平也對應提高，成員個人績效也有所提高。因此，在診組內部組員安排上，需要合理搭配成員資質梯隊，控制高年資醫護人員比例，保證結構合理，服務于臨床診療工作。此外，在床位管理上，主要有診組主管和科室統一管理兩種模式[4]。在診組主管中，由各診組負責管理，診組并不會輕易接收其他組患者，容易出現部分診組床位閑置，部分診組患者無床位接收治療，要想協調床位，將會浪費更多時間和精力，所以需要各個診組之間互相溝通，才能保證床位的合理運用。但床位被占用后，診組后接收的患者也面臨著無床位治療的問題，整體利用率較低。而由科室集中管理模式，能夠靈活安排患者入住，能夠保證患者更及時接收治療，提高床位利用率。

（六）重視對醫護人員專業培訓

醫院應當根據醫護人員不同年資開展分層培訓，不同層級制定對應的培訓計劃，培養醫護人員持續精進專業的能力。在醫學生培養上，以醫學知識和專業能力為基礎，因材施教，注重醫德素質的培養，充分以醫學生為中心，提高醫學生臨床能力，將自己學習到的醫學知識運用于臨床，對同時培養團隊合作能力、溝通能力、解決問題能力等綜合素養，適應職業發展。由于臨床醫師工作量繁重，能夠接受培訓的時間和精力有限，因此醫院在臨床工作和培訓活動應做好平衡，保證醫護人員勞逸結合，有一定的時間和精力接受培訓，在培訓中得到成長。

（七）完善激勵機制和薪酬體系

在DRG 支付模式中，醫院更加重視對成本和醫療費用的管理，無疑關系到醫護人員薪資水平和績效獎金，因此醫院要充分考慮到醫療行業的特點，以此出發完善激勵機制以及薪酬體系。首先要提高薪資標準，在很多發達國家醫護人員薪資標準都處于上層水平，社會地位高，美國醫生薪資水平是社會平均薪資的3.5 倍，英國醫生薪資是社會平均薪資的3.6 倍。而我國醫護人員薪資水平僅為社會平均薪資的1.19 倍，距離發達國家有一定距離。相比于其他職業，醫護人員學習和培養周期長，工作安全風險高，對于醫護人員知識和能力要求更高，醫護人員理應獲得更高薪資。因此醫院要著力提高薪資標準，保證薪資標準和醫護人員付出相平衡。同時要對醫生薪酬制度進行調整，起到導向臨床診療工作的作用。醫院應優化績效評價體系，以DRG 為評價工具，利用平衡計分卡以及KPI 指標作為工具，從而定量定性考核績效指標，從效率、質量等多個層面進行評價[5]。醫院將臨床績效指標和病種績效指標相融合，對評價指標細化評價，綜合考慮到科研經費、資金盈余、收入增減等指標，設置病例組合指數、病種控制指標、DRG 總權重以及費用消耗指標等對各個科室成本核算能力、學科建設情況、醫療服務能力、醫療服務質量等展開綜合評價。并按照季度、半年度以及年度考核周期進行考核，更加全面和科學地進行績效考核。醫生的本職工作在于治病救人，應減少經濟性績效指標，避免臨床工作中醫生過于關注經濟問題，從而做出逐利行為。醫院收入來源于醫療性和非醫療性收入，其中醫療性收入是指除檢查、醫療器械、藥品之外的收入，即醫院可支配收入，醫療性收入越多，醫生薪酬越高。因此盡可能降低藥品、耗材、檢查在薪酬水平中的占比，并提高醫生專業技術、勞動價值、服務態度等在薪酬結構中的占比，從而提高醫生薪酬水平。

（八）給予醫護人員人文關懷

醫院管理要體現出人文關懷，在工作環境上進行優化，主動為醫護人員建設一個良好的工作環境，提供專業診療設備，建設良好的工作氛圍，提高醫護人員對于醫院工作的滿意度；要經常性地慰問關心職工工作情況，積極建設和諧的工作氛圍，減輕醫護人員的工作壓力；要主動改善社會輿論對醫護人員的印象，提高其社會地位；要經常組織“最美醫生”“中國好護士”等榮譽活動，對醫護人員先進事跡進行報道宣傳，對表現突出的醫護人員給予個人表彰，提高醫護人員的榮譽感，建設良好的社會氛圍，增進患者對醫護人員的理解；要更加重視醫護人員的心理健康，定期通過調查問卷等方式對全體醫務人員進行心理健康情況測評；在突發事件、意外災害等特殊情況下，要積極提供后勤保障，減輕醫護人員生活中的困難。

結語

綜上所述，DRG 付費模式對于醫院內部績效、診療行為、分級診療政策等均產生一定影響。為了提高醫院績效管理能力，醫院需要不斷提高病案質控水平，引導學科發展方向，開展成本核算分析，重視對醫護人員培訓教育，完善激勵機制和薪酬體系，借助績效管理工作推動醫院戰略發展，為人民群眾提供更優質醫療服務。