自我效能聯合系統化情緒干預對急診科護士醫療暴力應對能力、自我效能感、職業認同感及職業倦怠的影響

李慧 馮樹苓 陳紹香

山東大學第二醫院急診醫學中心，濟南 250033

急診醫學中心是突發急危重癥疾病患者的首診科室，病區人流量大、環境嘈雜，患者病情復雜、診斷不明確、生命體征不穩定等原因均導致了急診醫學中心成為醫療暴力事件的高發科室，也是導致急診醫學中心護士工作壓力大、職業倦怠感強和離職傾向高的原因〔1〕。因此，如何提高急診醫學中心護士對醫療暴力事件的應對能力，提高護士對職業的認同，降低離職率，已經成為護理管理中的關注重點〔2〕。自我效能理論指出，個體的行為受結果期望的影響，更受自我效能期望的影響，而自我效能對行為選擇、行為堅持、行為效率等具有重要意義〔3〕。近年來，該理論在臨床患者的護理中應用較多，尤其是在各種慢性疾病的護理中，對提高患者疾病自我效能感和疾病自我管理能力有積極的意義〔4〕。目前該理論在患者群體中應用較多，在護士群體中的應用鮮少報道。良好的情緒是個體心理彈性機制中的保護因子，通過培養積極樂觀的情緒狀態不僅能夠改善其心理狀態，也有利于緩解職業倦怠。薛雅瑜等〔5〕研究指出，急診醫學中心護士職業應對效能與其負性情緒和職業倦怠有顯著的相關性，因此要想提高護士的工作積極性和成就感，臨床中可以從其自我效能和情緒干預入手。基于此，本研究以自我效能理論為基礎，聯合系統化情緒干預措施為急診醫學中心護士制定了相關干預方案，探討其對護士醫療暴力應對能力、職業認同感、自我效能感及職業倦怠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東大學第二醫院急診醫學中心36名護理人員。其中男8名，女28名；護士年齡24～45歲，平均(31.15±5.36)歲；急診醫學中心護理經驗1～21年，平均(8.74±3.49)年；職稱分布：護士6名，護師18名，主管護師10名，副主任護師2名；最高學歷：專科9名，本科24名，碩士研究生3名；人事關系：正式編制2名，合同制34名。根據自我效能干預時間，將2020年1～3月作為實施前，2020年4～6月為實施后。36名護理人員均取得中華人民共和國護士執業資格證書并在該院執業注冊，在研究期內護理人員無調崗和離職，無外出進修。

1.2 方法

在研究實施前階段，該院急診醫學中心護士進行常規護理管理，包括定期通過護理業務學習，集中授課來對急診醫學中心護士進行理論知識和專業技能培訓，所有護士入職前均進行過預防工作場所暴力相關內容的宣教，科室進行常規醫療暴力應對管理，如加強安保人員巡視、安裝攝像頭、夜間急診醫學中心環境保持明亮等；所有護士在入職前也進行過職業認同教育。自2020年4月開始對急診醫學中心護士進行自我效能干預聯合系統化情緒干預，具體方案如下。

1.2.1評估急診醫學中心護士醫療暴力應對能力、職業認同感及職業倦怠感 調查統計急診醫學中心2020年1～3月護士醫療暴力事件發生情況，并運用工作場所暴力應對能力調查表、護士職業認同評定量表、馬氏職業倦怠量表評估急診醫學中心護士醫療暴力應對能力、職業認同感水平和職業倦怠感水平，根據調查結果分析急診醫學中心護士各方面調查項目的缺失情況，并將這些項目作為重點內容，基于自我效能的模式，對護士開展3個月的強化干預。

1.2.2強化自我效能意識 由護士長負責，組織全體護理人員開展一次小講堂，向全體護士講解自我效能理論的相關知識，包括理論概念、形成與發展歷史、作用機制、培養途徑、護理領域應用現狀和應用效果等，讓護士認識到自我效能的重要性。

1.2.3加強能力培養，積累直接經驗 ①知識沉淀：護士每天給自己安排30 min的知識學習時間，學習內容包括急診醫學中心常見疾病的理論知識、急診醫學中心患者和家屬的心理研究、護士禮儀、儀表、護理溝通技巧、護理新技術等，做好學習筆記。由護士長負責，向全科護士全面講解護士醫學暴力事件的相關理論知識，包括急診醫學中心常見的醫療暴力事件種類、各種醫療暴力事件的發生原因、先兆信息，遭受各種醫療暴力事件時的溝通技巧、處理方式、遭受醫療暴力事件后的自我調節等。②技術強化：在急診醫學中心選取一名帶教經驗豐富、專科操作技能水平高、責任心較強的主管護師作為指導教師，對全科護士進行基礎護理操作項目、急救護理技術以及急診醫學中心特殊儀器使用的培訓，每周培訓兩項護理操作技術，由指導教師面對面進行嚴格規范的操作示范，每次培訓結束后護士長進行抽查考核，護理部每季度進行操作考核，考核成績在85分以上為合格，不合格人員需要補考直到合格。邀請公安機關相關專業人員在科室授課，講解和示范在面對各種醫療暴力事件時的防暴脫身和暴力控制方法。③情境模擬：每月組織1～2次情景模擬教學，針對急診醫學中心常見的暴力事件由護士分工扮演不同角色，模擬暴力事件的情境，針對如何應對暴力事件進行現場示范。

1.2.4發揮榜樣效應，增加間接經驗 ①典范學習：由護士長負責，根據護士的工作表現每周選取一名典范作為榜樣，在例會中指出該名護士在工作中的優異表現，鼓勵該護士在例會中講述自己的工作體驗，如面對一些特殊患者和特殊情境時的心態，與患者和家屬的溝通技巧，如何作出恰當的處理決策等，指導其他護士在接下來的工作中以該護士為榜樣，學習該護士的護理工作方法、工作心態、工作技巧等。②經驗分享：每2 w開展一次護士暴力事件應對分享經驗，由每位護士分享自己在這2 w內面對的暴力事件或隱患暴力事件，針對遇到暴力事件沒有恰當處理好的護士，護士長應配合其他護士對該護士進行安慰鼓勵，引導護士客觀面對暴力事件的發生，主動在分享會中分析自己的不足之處；針對遇到暴力事件及時消除隱患或恰當處理的護士，護士長應鼓勵該護士在分享會中講述自己是如何遏制該事件的發生或惡化的，通過正面和負面經驗讓其他護士思考自己處于相似情境中如何有效處理。

1.2.5構建支持系統 ①患者支持：在急診醫學中心病區適當區域設置“愛心墻”，為患者提供便利貼，鼓勵對護理工作滿意的患者在便利貼寫上對醫護人員感謝和激勵的話語，粘貼在愛心墻上，寫出自己最喜歡、最滿意的護士。②同事支持：護士長在護理工作和排班中重視與護士的溝通和協調，在醫生和護士，護士和護士之間發生矛盾時，護士長及時了解清楚原因，積極協調矛盾，耐心勸慰和疏導護士，鼓勵護士坦誠交流，正確歸因，對工作表現較好的護士多進行肯定和鼓勵。科室全體護士集中討論，選取一名護士作為護士心理交流會的組長，其他護士均為成員，成員負責發現存在心理、工作問題的護士，組長負責對有心理、工作問題的護士進行心理疏導，了解護士在工作、生活、人際關系交往中存在哪些問題，針對相關問題提出有效的建議。鼓勵科室護士在空余時間組織團建活動。

1.2.6系統化情緒干預 (1)認識情緒：結合急診護士這一特殊群體的工作背景，通過理論授課講解情緒相關知識，包括情緒起源、常見情緒種類及特點、不同類型情緒產生原因、情緒與個體認知和個體行為的關系、不同種類情緒對工作的影響等。開展護士交流會，鼓勵每位護士講述自我相關的急診護理工作中的正面情緒故事和負面情緒故事，與其他護士共同剖析正面情緒和負面情緒對護理工作的不同影響，互相分析自身在何種情況下容易產生不良情緒。(2)管理情緒：①音樂療法，每天選擇20 min 相對空閑時間，選擇一間環境相對安靜舒適的辦公室或值班室，組織護士進行“聽音樂”活動，選取歡快輕柔的音樂曲目，也可由護士主動推薦，護士平躺或靜坐，在傾聽音樂過程中跟隨旋律進行肌肉放松和呼吸調節。②正念減壓，通過視頻教學，指導護士練習正念減壓各項內容，包括身體掃描、正念呼吸、靜坐冥想、正念瑜伽、正念內省、正念行走等。在音樂療法結束后，護士集中進行20 min的正念減壓活動，具體項目聽取大多數護士建議，每次活動指派一名護士負責安排組織，保證全體護士都積極參與。③情緒分享會，每周開展一次情緒分享會，時間30 min，由每位護士將本周的壓力和不良情緒事由以匿名的形式寫成小紙條，收集后共同討論提出解決方案，如日常同事之間可通過互相心理暗示、互相合理宣泄、互相安慰等方法來紓解情緒，邀請情緒積極護士分享日常情緒調節方法和技巧。④換位思考，組織護士進行角色扮演，扮演一名急診病人或家屬，體驗進入急診環境、掛號、繳費、檢查、辦理入院手續等各項就醫流程過程中的感受，通過換位思考來理解急診患者的不良情緒。(3)應用情緒：通過理論授課來教導護士如何有效應用情緒來處理來維護人際關系，應對患者問題和調動工作的積極性。在情緒分享會結束后用10 min時間開展一次感謝會，鼓勵護士對護理團隊中幫助自己較多的同事通過語言、擁抱等方式表達感謝。組織護士學習如何對急診患者表達有效情緒，如針對小兒患者可適當增多肢體語言；針對老年患者可表示充分的積極樂觀和關愛；針對成年患者則需要更多表現護士的沉穩和專業。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1醫學暴力應對能力 選用郭晶等〔6〕針對急診醫學中心護士研制的“工作場所暴力應對能力調查表”對醫學暴力應對能力進行評估，該量表包括醫療暴力的誘因識別能力(3個條目)、現場控制能力(3個條目)和事后處理能力(2個條目)3個維度，共8個條目，每個條目采用Likert 5級評分(1=完全不同意～5=完全同意)，總得分范圍8～40分，得分越高，表明護士醫學暴力應對能力越強。

1.3.2自我效能感 選用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)〔7〕于干預前后調查護士自我效能感水平。該量表共10個條目，每個條目采用4級評分(1～4分)，總評分計10～40分，得分越高，表明護士自我效能感越好。

1.3.3職業認同感 選用劉玲等〔8〕編制的“護士職業認同評定量表”于干預前后調查急診醫學中心護士職業認同感。該量表包括職業挫折應對(6個條目)、職業認知評價(8個條目)、職業社交技能(6個條目)、職業社會支持(6個條目)和職業自我反思(4個條目)5個維度，共30個條目，每個條目采用5級評分，由“非常不符合”到“非常符合”依次計1～5分，總評分計30～150分，得分越高，表明職業認同感越高。

1.3.4職業倦怠 選用Maslach等〔9〕編制的馬氏職業倦怠量表-人類服務版(Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey，MBI-HSS)于干預前后調查急診醫學中心護士職業倦怠感。該量表包括情感衰竭(9個條目)、去人格化(5個條目)和個人成就感(8個條目)3個維度，共22個條目，每個條目均采用Likert 7級評分(0～6分)，1分表示“從來沒有”，6分表示“每天都有”，情感衰竭和去人格化2個維度得分越高，表明職業倦怠感越嚴重，個人成就感得分越高，表明職業倦怠感越輕微。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 自我效能聯合系統化情緒干預實施前后護士醫學暴力應對能力對比

自我效能聯合系統化情緒干預實施后，護士醫學暴力應對能力各維度和總評分均明顯高于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 自我效能聯合系統化情緒干預實施前后護士醫學暴力應對能力(分，

2.2 自我效能聯合系統化情緒干預實施前后護士自我效能感評分對比

自我效能聯合系統化情緒干預實施后，護士自我效能感評分(34.42±5.24)分明顯高于實施前(23.76±3.46)分，差異有統計學意義(t=9.653，P=0.001)。

2.3 自我效能聯合系統化情緒干預實施前后護士職業認同感評分對比

自我效能聯合系統化情緒干預實施后，護士職業認同感各維度和總評分均明顯高于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 自我效能聯合系統化情緒干預實施前后護士職業認同感評分對比(分，

2.4 自我效能聯合系統化情緒干預實施前后護士職業倦怠評分對比

自我效能聯合系統化情緒干預實施后，護士職業倦怠中情感衰竭和去人格化評分均明顯低于實施前，個人成就感維度評分明顯高于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 自我效能聯合系統化情緒干預實施前后護士職業倦怠評分對比(分，

3 討論

急診醫學中心作為醫院中的窗口單位，是醫療工作場所暴力事件的高發科室，由于急診醫學中心患者大多病情急危重，病種復雜，就診時患者大多處于十分痛苦的狀態，因此患者和家屬的情緒往往比較焦躁，而急診護士工作繁忙，很難做到耐心細致地向患者和家屬解釋醫療護理工作，因此很容易誘發暴力事件〔10〕。醫療暴力事件的發生一方面會導致醫療秩序的混亂，延誤患者搶救，另一方面還會給暴力事件的受害者造成生理和心理上的困擾，影響醫護人員工作的積極性，同時還會造成醫護人員人力資源的流失〔11〕。

臨床調查研究指出，護理人員是醫療工作場所中暴力事件的主要受害者，目前國內有一半以上的護士遭受過工作場所暴力，護士在遭受工作場所暴力后會產生各種生理、心理和社會功能的異常，而這種異常的嚴重性在很大程度上與護士應對醫療場所暴力的能力相關〔12〕。本研究對急診護士實施自我效能聯合系統化情緒干預，干預后護士對醫療暴力事件的誘因識別能力、現場控制能力和事后處理能力評分均明顯高于干預前，這一結果表明自我效能聯合系統化情緒干預可有效提升急診醫學中心護士的醫療暴力應對能力。自我效能理論認為，自我效能感的形成和培養途徑主要包括直接性經驗、替代性經驗、言語勸說和情緒疏導等，本研究基于自我效能理論，首先通過授課講解強化了急診醫學中心護士對自我效能的認識，然后指導護士在自主學習相關知識、強化護理技術水平和模擬醫療暴力事件等途徑中通過自身行為操作來獲取更多關于自身能力的直接經驗；還通過在科室中樹立學習典范和組織暴力事件經驗分享等來幫助護士汲取應對暴力事件的間接經驗，在獲取了充分的直接經驗和間接經驗的基礎上，對護士進行系統化情緒干預，幫助護士認識情緒、管理情緒、應用情緒，能夠促使護士在日常護理工作中以更有效的情緒應對各項緊急事件，因此護士醫療暴力應對能力最終得以提升。

自我效能，是個體對自我是否有能力實施某一行為的期望和評價。吾超等〔13〕在對某市6所三甲醫院內的346例急診科護士調查顯示，其自我效能感評分平均為23.5分，處于較低水平，這與本次研究中干預前護士自我效能感水平相差無幾。這主要是因為急診科作為醫院的對外窗口，急診護士的工作環境、工作性質、工作量和工作壓力都與其他普通科室護士有明顯不同，再加上醫鬧、傷醫事件的發生，這些都導致急診科護士對自己是否有能力完成和勝任急診護理工作的判斷和信心不足。本研究通過對急診醫學中心護士進行自我效能聯合系統化情緒干預，護士自我效能感明顯高于干預前，這主要是因為基于自我效能理論對急診護士進行干預，通過多種有效途徑來培養護士的工作信心和能力，最終提升護士的自我效能感。如在本次研究干預方案中，通過加強對急診護士理論知識和專科技術的培訓和不斷學習，護士的護理能力能夠提升，通過團隊間的互相學習和經驗分享能夠幫助一些低年資護士學習到一些護理工作中的有效經驗，進一步提高其護理服務能力，此外，通過為護士構建支持系統，發揮患者支持和同事支持作用，有利于護士工作熱情和工作信心的提高，在上述干預措施的協同作用下，急診護士的自我效能感最終得到了較大水平的提高。另外，加強對急診科護士的情緒干預，通過系統化的干預模式讓護士從認識情緒、管理情緒到有效應用情緒，在此過程中加深護士對情緒的科學合理認識，調節了護士不良情緒，有利于引導護士培養正性情緒，最終有利于促進其自我效能感的提升。

護士職業認同感，是指護士對護理工作和護理行業的看法、情感和決定護理行為傾向的心理狀態。護士職業倦怠，是指護士在為患者提供護理服務的過程中，個體出現的一種情緒耗竭、人格解體和低成就感的狀態〔14〕。段應龍等〔15〕相關研究顯示，臨床護士離職傾向和職業認同呈負相關，與職業倦怠呈正相關，這表明護士的職業認同和職倦怠在護理隊伍的建設中具有重要的影響。王曉曄等〔16〕調查研究顯示，我國急診醫學中心護士的職業倦怠發生率較高，其中有42%的護士存在高度的情緒衰竭，57%的護士存在有明顯的低個人成就感，護士職業倦怠感與其性別、年齡、工作場所暴力、社會支持等因素有很大關系。本研究結果顯示，通過對急診醫學中心護士進行自我效能聯合系統化情緒干預，護士職業認同感明顯高于干預前，而職業倦怠感則明顯低于干預前，這一結果與劉莉〔17〕的研究結果一致。這主要是因為在自我效能理論的指導下，通過強化護士自我效能認識，加強對急診醫學中心護理工作相關知識和技能的培訓指導，樹立榜樣來幫助護士獲取工作經驗，最后還通過為護士構建支持系統來讓其感受到來自服務對象和合作伙伴的認可和支持，在這一系列措施的干預下，護士自身綜合能力會得到有效提高，工作信心增強，再加上護士醫療暴力應對能力的提升，從而使得護士職業倦怠感得到有效化解，職業認同感得到顯著提高。此外，通過實施系統化情緒干預，如通過音樂療法和正面減壓等干預措施。從生理層面能夠適當減輕護士的疲憊感，從心理層面有利于減輕護士在日常工作中面對不良事件時的情緒反應，定期的團隊分享交流會有利于護士共同探討情緒背后的深層原因，引導患者加強對不良情緒的反思，學習建立有效的情緒應對信念和模式，從而減輕了護士的職業倦怠，在團體間的互助過程中也有利于加強護士職業認同。

綜上所述，自我效能聯合系統化情緒干預可有效提升護士醫療暴力應對能力，提高護士自我效能感和職業認同感，減輕護士職業倦怠的程度，該方式值得在護士管理中推廣應用。

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