專科護理質量敏感指標在降低患兒術中用物清點缺陷率中的應用

念金霞 陳品英 薛云琴

福建省婦幼保健院 福建醫(yī)科大學婦兒臨床醫(yī)學院手術室，福州 350001

手術室護理質量管理是醫(yī)療工作的重點，良好的護理質量評價指標體系可以真實客觀地反映護理質量的水平。近年來，應用護理質量敏感指標進行監(jiān)測是醫(yī)療管理界的共識。護理質量敏感指標監(jiān)測可以定義為一種標準化的護理管理、護理服務及護理技能等各項程序質量評分，能夠定量地評價和監(jiān)測整個護理過程，反映護理水平，體現量化護理質量，具有一定的實用性、敏感性和可操作性〔1-3〕。但是，隨著專科化發(fā)展的進一步拓展，傳統(tǒng)護理質量敏感指標漸漸開始無法滿足專科護理質量管理在細化亞專科中的需要〔4〕。因此針對二級亞專科的護理質量敏感指標的建立及驗證是大勢所趨。小兒外科手術相較成人有其自身特點，患兒手術的術野較成人的小，手術器械更加小巧精細〔5〕，操作難度也較成人大，操作時間長。0～6歲的患兒生長發(fā)育速度各不相同，部分器官發(fā)育不成熟〔6〕，家屬對患兒相關病情及其癥狀都表現出很敏感，護理過程中如果有任何的疏忽和差錯，都有可能會引發(fā)醫(yī)療糾紛〔7〕。因此，構建適合患兒的專科手術室護理質量敏感指標用于降低患兒術中手術用物清點缺陷率及評價其有效性顯得尤為重要〔8〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年5月福建省某三級甲等專科醫(yī)院手術室實施專科護理質量敏感指標前后進行管理的600例患兒作為研究對象。將采用傳統(tǒng)護理質量控制法進行管理的300例患兒納入對照組，將采用專科護理質量敏感指標進行管理的300例患兒納入實驗組。納入標準：①年齡0～6歲；②手術時長>2 h；③全麻手術。排除標準：①手術管理等資料不完整；②非常規(guī)手術，例如外院或外省專家的會診手術，直播演示手術等。患兒家屬均知情告知并同意參與研究。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料對比

1.2 方法

兩組護理措施均遵循相關護理常規(guī)，均有完善的管理機制，針對當事人均有明確獎懲制度。對照組采用傳統(tǒng)護理質量控制法進行管理。實驗組采用專科手術室護理質量敏感指標進行管理。具體如下：①建立手術室護理質量敏感指標質控小組，由護士長、6名主管護師以及2名護師構成。②明確手術物品清點缺陷率的判斷及依據。③專科護理質量敏感指標的應用及控制。由護士長與質控護士每周對該指標實施后的效果進行。檢查與復核，應用PDCA循環(huán)的質量改進方法針對術中用物清點存在的問題進行評估、改進、評價、鞏固，將關鍵問題列為重點改進項目。

1.3 資料收集

資料收集包括患兒性別、年齡、手術時長、護士工作年限、手術類型、物品清點缺陷例數。由2名質控小組成員進行資料的提取和錄入，兩人對提取后的數據進行核對。醫(yī)生對手術室護理工作滿意度調查表由質控小組成員發(fā)放給手術醫(yī)生填寫。

1.4 評價指標

比較兩組患兒實施專科護理質量敏感指標前后術中用物清點缺陷率及醫(yī)生對手術室護理工作的滿意情況。手術物品清點缺陷率的判斷及依據：①開臺時手術器械、敷料物品清點與基數不符；②術中發(fā)生的各種與物品清點相關的意外事件(如斷針、丟針、器械螺絲、部件遺失使用各種方法進行查找)；③違反手術室護理實施指南(2019)引起的延誤手術進程。手術用物清點缺陷率為同期手術物品清點缺陷發(fā)生例數/統(tǒng)計周期手術總數×100%。醫(yī)生對護理工作滿意度采用自行設計的滿意度調查表，內容包括護士工作態(tài)度、護士專業(yè)技能、護理措施落實、解決問題能力、護士工作配合等綜合滿意度情況。當手術醫(yī)生各條目評價均在滿意及以上時認為其對護理工作滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 實施專科護理質量敏感指標前后術中用物清點缺陷率比較

術中用物清點缺陷率由實施專科護理質量敏感指標前的2.33%(7/300)，下降到實施后的0.33%(1/300)，兩組差異比較具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.561，P=0.038)。

2.2 實施專科護理質量敏感指標前后兩組醫(yī)生對護理工作滿意度比較

比較實施專科護理敏感指標體系前后,醫(yī)生對護理人員的工作滿意度。實驗組的護士工作態(tài)度、護士專業(yè)技能、護理措施落實、解決問題能力及護士工作配合各項指標均明顯高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組護理工作滿意度情況比較(n)

2.3 實施專科護理質量敏感指標前后術中用物清點缺陷率校準混雜因素

術中用物清點缺陷率影響因素較多，為了校正混雜因素，將是否發(fā)生清點缺陷作為因變量，將手術室護士工作年限、患兒年齡、手術時長納入Logistics回歸模型。結果顯示實施專科護理質量敏感指標是術中用物清點缺陷的保護因素，實施專科護理質量敏感指標與未實施敏感指標相比，術中用物清點缺陷危險度下降0.12倍。見表3。

表3 術中用物清點缺陷多因素分析

3 討論

3.1 手術用物清點缺陷原因分析

質控小組對實施專科手術室護理質量敏感指標前手術物品清點缺陷的數據進行統(tǒng)計，對發(fā)生物品清點缺陷的原因進行分析，原因如下：①醫(yī)生護士因素：器械護士或手術醫(yī)生經驗不足。②手術時長：隨著手術時長的延長，醫(yī)護人員的注意力及精神狀態(tài)會逐漸下降，可能導致清點缺陷發(fā)生率升高。③器械相關因素：器械規(guī)格結構影響，特別是應用于年齡更小的嬰兒手術器械極為精細，易發(fā)生術中斷裂。因此患兒年齡是其可能影響因素。

3.2 專科敏感指標監(jiān)測結果整改措施

通過實施專科護理質量敏感指標監(jiān)測，對手術用物清點缺陷的原因進行進一步分析并制定整改措施。針對醫(yī)生護士因素，改進措施如下：①加強手術器械相關培訓：根據兒科專科腔鏡手術選擇有代表性的幾種手術器械進行培訓，保證所有護理人員能掌握各類器械的結構(包括螺絲、螺帽的細小構成部分)，并能正確檢查器械的完整性，關注器械的穩(wěn)定性，防止術中螺絲松動等〔9〕。同時加強手術器械知識的學習與更新，不斷學習手術器械的基礎知識并研究器械的使用說明，以便更好地了解各種手術器械的性能及注意事項，及時發(fā)現問題〔10〕。定期開展培訓后的專科比賽，達到培訓的目的。②增強正確清點意識：不僅器械護士要時刻關注器械的清點，巡回護士也要積極的配合，掌握正確的清點時機，及時、準確記錄器械、敷料等數目。術中增添的物品及時記錄在手術器械單上，手術過程中掉落的用物，器械護士要提醒巡回護士及時撿起并放置到相應的位置，以免遺忘導致清點缺陷延遲關腹時間及患兒蘇醒的時間。③加強醫(yī)護配合，增加互相信任感和責任感，避免醫(yī)生不配合護士。

針對手術時長因素，改進如下：①定期進行心理疏導，減輕護士因長時間工作帶來的精神壓力，減少因為心理因素導致的相關差錯〔11〕。②增加素質培訓，包括注意力、體能等全方位素質，使手術室護理人員在注意力、體力上能跟上手術進度，并且在巨大的工作強度下，能夠保持精神飽滿，減少疲勞的程度。

針對器械因素,改進措施如下:①定期檢查并更換老舊的器械,避免劣質器械在術中使用時出現斷裂、缺損,而延長手術時間。②鼓勵護理人員積極上報不良事件,并組織討論,分析原因,制定整改措施。

3.3 護理質量敏感指標現況

術中用物清點缺陷對手術進展及患兒安全均會造成影響。輕則加長患兒手術及麻醉時長，重則手術用物遺留在患兒體內，危害患兒身心健康，引發(fā)糾紛〔11〕。

隨著現代腔鏡手術技術的不斷發(fā)展，其在小兒外科的應用也十分廣泛。小兒外科術中運用的器械敷料、輔助用物種類及結構更加多樣化、精細化，加上近幾年腔鏡手術器械更新迭代極快，部分腔鏡器械需要護理人員自行組裝，要求護理人員更加熟悉器械結構和組裝順序。術中用物清點缺陷不僅會降低護理質量，還會引起護患關系的進一步加劇。因此降低術中手術用物清點缺陷的發(fā)生率顯得尤為重要。護理質量的持續(xù)改進是護理管理不可避免的主體，截至目前，國內對通用型敏感指標研究較多，而專科護理質量敏感指標體系的研究仍較匱乏，所以此研究具有較大意義。在實施專科護理質量敏感指標之前出現術中用物清點缺陷，影響手術進度延長患兒復蘇時間，因此實施專科護理質量敏感指標這一舉措至關重要。手術室專科護理質量敏感指標的建立，能更好地對手術室存在的質量問題進行監(jiān)測，有效實施手術室護理工作持續(xù)質量改進〔12〕。

3.4 專科護理質量敏感指標實施效果

3.4.1手術用物清點缺陷率改進效果及評價 本研究前期構建了適合于患兒的專科手術室護理質量敏感指標，包括結構指標、過程指標與結果指標，手術用物清點缺陷率為過程指標中的其中一項。這些指標需要在臨床實踐中進一步檢驗，并在臨床應用中不斷驗證與修訂〔13〕。為了進一步開展指標的臨床應用，針對手術用物清點缺陷率這一指標進行了研究。通過手術室護理質量敏感指標質控小組建立、細化評價指標的內容以及標準、觀察與記錄、監(jiān)督以及質控，不斷發(fā)現問題、糾正不足。手術用物清點缺陷率改進效果如下：①能夠有效地降低術中清點缺陷的發(fā)生率。②護理專業(yè)意識得到加強，實施后未發(fā)現器械零配件脫落、掉落器械未及時放置在固定位置的現象。實施該指標后，通過定期檢查手術器械的完好性，能夠及時更換老舊器械，避免術中器械斷裂現象的發(fā)生；醫(yī)護配合度也相對增強，實施后未發(fā)生醫(yī)生與器械護士未及時報告丟落的器械以及護士邊清點醫(yī)生邊關腹的現象。③能夠有效地提高手術室的護理質量，降低醫(yī)療糾紛，減少患兒痛苦，降低延遲關腹的概率。④手術室醫(yī)護人員主觀能動性增強，規(guī)范操作意識增強。

3.4.2醫(yī)生滿意度評價 實施專科護理質量敏感指標后，在滿意度方面，調查顯示醫(yī)生對護士工作態(tài)度、護士專業(yè)技能、護理措施落實、解決問題能力及護士工作配合等各方面的護理工作滿意度也均明顯提高。分析滿意度提高的原因，可能系專科護理質量敏感指標的實施加強護士規(guī)范化培訓，提升護理人員核心能力，提高護理人員的臨床應變能力，從而提高手術室護理團隊的整體護理水平。

3.4.3專科護理質量敏感指標實施后仍存在問題分析 持續(xù)專科手術室護理質量敏感指標監(jiān)測的實施能夠降低術中用物清點缺陷率，并且能夠及時發(fā)現其中的問題及時糾正錯誤。器械本身相關因素也相應降低，但還存在個別問題。如醫(yī)生縫皮后，將持針器拋至托盤上，導致縫針與持針器脫離，器械護士發(fā)現持針器上縫針丟失，由于縫針細小，縫線剩余短，導致尋找困難，延遲病人蘇醒。針對這一問題要求醫(yī)生規(guī)范夾針并傳遞針持，要求剩余縫線的長度不可小于規(guī)定范圍，以免剩余縫線過短，導致一旦脫落難以尋找。

護理質量敏感指標作為臨床護理質量的持續(xù)改進的基準，設立科學、靈敏、規(guī)范、有效的護理質量指標，有助于規(guī)范護理管理，從而提高護理質量。專科手術室護理質量敏感指標監(jiān)測作為質量管理的工具，為醫(yī)療管理者的科學管理提供了針對性的標尺〔14〕；有助于及時發(fā)現護理管理中存在的缺陷，從全局出發(fā)，對其進行分析、討論，通過優(yōu)化全局，從而達到護理質量持續(xù)改進的目標〔15-16〕。手術室作為危險系數較高且工作量大的科室，采取專科護理質量敏感指標的監(jiān)控對于持續(xù)改進護理質量，進而落實更加優(yōu)質的護理服務具有積極的意義〔17〕。

綜上所述，對手術患兒使用專科手術室護理質量敏感指標監(jiān)測可以有效地降低患兒術中手術用物清點缺陷率的發(fā)生，提高醫(yī)生對護理工作的滿意度，進而提高護理質量，減少潛在的醫(yī)患糾紛，具有可行性，值得推廣應用。

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