基于量表評估策略的護理對維持性血液透析患者的影響

梁醒然 黃春霞 徐小紅 李莉霞

肇慶市第一人民醫院血液凈化中心，肇慶 526060

血液透析是終末期腎病患者的主要替代治療方法，此種治療方法通過體外循環進行物質交換，從而保持體內內環境穩態，延長患者的生存期，提高患者的生活質量〔1〕。但維持性血液透析是通過血管通路動靜脈瘺進行，并且需長期維持，甚至終身干預，加之操作較繁瑣，患者容易產生煩躁、疲倦、焦慮等負性情緒〔2〕。除此之外，患者在血液透析過程中也常有抽筋、頭暈、低血壓、疲乏等不良反應出現，不僅影響治療依從性，還嚴重影響治療效果〔3〕。目前，常規護理多關注患者透析治療過程中的生命體征變化、飲食指導等，可能忽略患者心理需求，在某些方面無法精準把控患者實際需求，患者預后效果也隨之降低。基于量表評估策略的護理屬于前瞻性護理模式的一種，該種模式強調預防，即在風險發生前對潛在問題進行評估，并根據評估結果實施針對性的護理措施，以提高臨床護理質量，降低患者并發癥發生率〔4〕。既往研究顯示，基于量化評估策略的護理措施能夠明顯改善糖尿病患者的自護能力，消除焦慮、抑郁等負性情緒〔5〕。本研究分析基于量表評估策略的護理對維持性血液透析患者影響，以期為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年6月在肇慶市第一人民醫院進行血液透析治療的患者82例作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組各41例。對照組男25例，女16例；年齡39～72歲，平均(56.52±5.48)歲；病程1～6年，平均(3.23±1.02)年。觀察組男23例,女18例;年齡40～75歲,平均(57.03±5.52)歲;病程1～6年,平均(3.19±1.01)年。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:①符合血液透析適應證〔6〕;②維持透析時間≥3個月;③年齡18～75歲;④患者交流、理解力、聽力無異常;⑤患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準:①存在嚴重出血傾向者;②合并惡性腫瘤者;③嚴重肝腎功能、心腦血管功能異常者;④臨床資料缺失者;⑤長期服用精神類、鎮靜安眠類藥物者;⑥近1個月接受過心理治療者。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規護理干預。透析治療過程中，密切觀察患者各項生命體征、疾病變化；向患者及其家屬講解持續性血液透析相關知識、注意事項、治療要點等；指導患者嚴格按照醫囑用藥；給予高熱量、高維生素、高蛋白質飲食，改善患者營養狀況；關注患者心理變化，傾聽患者講述，消除患者顧慮。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上采用基于量表評估策略的護理干預：(1)組建量化評估護理小組：成員包括護士長、主管護師、血液中心專科護士、工作經驗2年以上護師若干，護士長為小組組長。(2)量化評估：仔細分析患者臨床資料，根據患者臨床癥狀體征、血尿常規、血生化檢查、影像學資料等綜合評估患者疾病嚴重程度；護士長帶領護理小組成員查閱相關文獻，在萬方、知網等學術網站搜集有關血液透析治療、血液透析并發癥預防等內容，并總結適用性強、經驗證有效的方法，咨詢血液透析方面的專家，制定量化評估因素、評分標準等；評估患者自護能力、生活質量、疾病知識了解程度等；對所有入組人員進行培訓，量化評估標準，保證評估的同質化。(3)制定量化評估表：確定患者基本資料(年齡、文化程度、病程、并發癥等)，采用維持性血液透析患者自我管理量表〔7〕評估患者的自我管理能力，總分20～80分，得分越高表示患者自我管理行為越好，60～80分為自護能力良好，40～59分為一般，<40分為差；采用患者主觀整體營養評估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)〔8〕評估患者的營養狀況，<3分為良好，3～6分為一般，>6分為差。上述每項指標(包括年齡、文化程度、病程、并發癥、自我管理量表得分、PG-SGA得分等)按1～3分進行評分，總分21分，并根據評分結果將患者進行分級(分數越高表示患者情況越好)，7～11分為一級患者，12～16分為二級患者，17～21分為三級患者(表1)，其中單個項目得分1分者，需對患者重點干預。(4)護理人員分配：根據血液中心護理人員職稱、文化程度、經驗進行分級，一級護士(主管護師或護師)、二級護士(護師及工作經驗>2年的護士)、三級護士(低年資護士或進修護師)，根據患者分級情況，一級患者配備1名一級護士，二級患者配備1名二級護士，三級患者配備1名三級護士。(5)護理干預措施：①透析過程中的護理：備好透析用品，透析儀器嚴格消毒殺菌處理，預防細菌感染；充分了解患者心理變化，向患者講解透析過程、注意事項，使患者了解治療所用儀器、藥物等，消除緊張、焦慮情緒；嚴密監測生命體征變化，對于一級患者(年老、機體抵抗力差者)，預防低血壓、心衰等不良情況出現。②血管通路的護理：保持局部皮膚清潔、干燥，每天更換敷料，預防感染；教會患者檢查血管通路是否通暢的方法，以靜脈側能夠觸及震顫，聽到雜音為通暢；禁止在術側血管采血、注射、測血壓、提重物等；透析當日內側瘺手臂不要碰水，注意保持局部清潔、干燥、保暖；注意觀察穿刺部位出血情況，預防感染及堵塞。③并發癥處理：低血壓：發生低血壓時，患者平臥，頭低腳高位，減慢或暫停超濾，吸氧，必要時輸入生理鹽水；肌肉痙攣：患者透析時，超濾設置要適量、正確，出現肌肉痙攣時注意調整透析鈉濃度，若患者出現嚴重肌肉痙攣需輸注高滲葡萄糖或高滲鹽水；心律失常：透析前后，監測血清鉀、鈣濃度的變化，預防低血鈣、低血鉀情況發生；失衡綜合征：若患者出現頭痛、惡心嘔吐、躁動甚至抽搐時，需通過誘導透析的方法降低透析效率，增加透析頻率，使體內滲透壓緩慢下降，減少不良反應。④健康宣教：告知患者進食高熱量、高維生素、優質蛋白飲食，嚴格控制水分、鈉的攝入，補充維生素，保持鈉鹽平衡；透析期間定期監測體重變化，維持體液平衡；定期復查腎功能、血常規，嚴格遵醫囑服藥，按時進行透析治療；避免使用腎毒性藥物，如頭孢菌素、清單霉素等；預防感冒，避免引起嚴重感染。⑤心理干預：護理人員與患者建立信任關系，及時與患者溝通，掌握患者心理狀態變化，給予患者適宜的鼓勵，增加其疾病治療的信心，緩解其內心焦慮、抑郁情緒；組織病友之間進行討論會，互相交流近期心得體會，并提出自己目前的困惑或煩惱，患者之間共同探討、解決問題，使彼此獲得充分的支撐與信心。⑥分級管理：一級患者：隨時關注病情變化，完成各項治療，根據病情留取標本并及時送檢；二級患者：每小時巡視病房，觀察患者、體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔等變化，做好記錄；三級患者：認真完成各項護理措施，協助患者做好晨晚間護理，觀察病情變化。

表1 維持性血液透析患者量化評估表

1.3 觀察指標

1.3.1并發癥 統計兩組動靜脈內瘺并發癥發生情況，包括低血壓、血栓、出血、血管狹窄、感染、滲血、內瘺閉塞等發生情況并進行比較。

1.3.2生活質量 實施護理干預前及干預后，采用腎臟疾病生活質量簡表(Kidney Disease Quality of Life Short Form，KDQOL-SFTM1.3)〔9〕和健康調查簡表(36-Item Short-Form，SF-36)〔10〕評估兩組患者的生活質量，KDQOL-SFTM1.3包含軀體功能、情感健康等19個領域的評分，滿分100分，分數越高代表生活質量越高；SF-36包含生理機能、生理職能、社會功能、一般健康狀況等8個項目內容，總分0～100分，評分越高表示患者的生活質量越好。

1.3.3血液指標 實施護理干預前及干預后，采集患者清晨空腹靜脈血液標本約5 ml，以3 000 rpm離心速度分離血漿，離心時間10 min，置于-70 ℃冰箱保存待檢。使用全自動生化分析儀(日立7600-020)檢測兩組患者血磷水平、血鈣水平以及鈣磷乘積并進行比較，血鈣、血磷正常水平參考相關文獻〔11-12〕。

1.3.4心理狀態 實施護理干預前及干預后，采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)〔13〕、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)〔14〕評估兩組患者的心理狀況，其中SAS評分>50分表示存在焦慮癥狀，SDS評分>53分表示存在抑郁癥狀，分數越高表示焦慮、抑郁癥轉越嚴重。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的并發癥發生情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者的生活質量比較

護理干預前，兩組KDQOL-SFTM1.3評分、SF-36評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；護理干預后，兩組上述評分均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組KDQOL-SFTM1.3評分和SF-36評分比較分)

2.3 兩組患者的血液指標比較

護理干預前，兩組血磷、血鈣水平、鈣磷乘積比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；護理干預后，兩組上述指標水平均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的血磷、血鈣水平、鈣磷乘積比較

2.4 兩組患者的心理狀態比較

護理干預前，兩組SAS、SDS評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；護理干預后，兩組上述評分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的SAS、SDS評分比較分)

3 討論

血液透析是終末期腎病患者維持生存的重要治療方法，因其能夠維持機體內環境穩態及電解質平衡，在臨床中應用較廣泛〔15〕。但由于透析技術專業要求高、操作復雜，加上患者一旦開始接受治療，則需長期進行透析，因而在透析過程中，若護理措施不到位或護理不妥當，則會嚴重影響患者的治療與預后。另外長期透析還有可能造成患者各種并發癥，影響透析效果，也會造成患者焦慮、擔憂等不良情緒〔16〕。因此，強化血液透析期間護理管理，確保護理干預質量對患者預后及疾病恢復有積極作用。

血液透析患者多存在腎臟排毒功能、內分泌功能障礙，部分老年患者病情復雜，常合并多種全身疾病，加之病情變化快，而老年人對環境適應能力減弱，器官應急能力降低，這不僅影響透析治療的順利進行，還可能加重病情〔17〕。本研究結果顯示，護理干預后，觀察組并發癥發生率低于對照組，血磷、血鈣水平、鈣磷乘積優于對照組，有利于血液透析順利進行，這與Wang等〔18〕的研究結果類似。考慮原因：基于量表評估策略的護理在干預前通過具體量化指標充分了解患者病情、機體功能，及時掌握透析治療恢復情況，關注患者臨床檢查指標，有利于針對潛在風險采取預防對策。另外，基于量表評估策略的護理作為一種前瞻性護理方法，其要點在于根據患者年齡、文化程度、并發癥等情況進行綜合評估，將其分為不同層級的護理對象，進行護理干預時根據不同層級配備不同級別的護理人員，實施分層、分類的個性化護理，有利于不同病情患者順利治療，對療效及預后有很大幫助〔19〕，因而患者并發癥發生較少，血液指標得到優化。

許多終末期腎病患者因為缺乏疾病知識，加之透析費用昂貴、穿刺血管疼痛等原因，往往拒絕治療，治療依從性較低，另外由于透析治療是一個長期過程，在治療過程中需嚴格控制水、鹽、飲食等的攝入，隨著透析次數頻繁，患者極易產生易怒、疲倦、焦慮、恐懼等情緒〔20〕。本研究中，護理干預后，觀察組患者生活質量評分高于對照組，SAS、SDS評分低于對照組，這與王倩〔21〕的研究結果存在相似之處，說明采用基于量表評估策略的護理可提高血液透析患者生活質量，改善焦慮、抑郁等不良情緒。分析原因：本研究采用的基于量表評估策略的護理方法關注患者心理需求，透析治療期間與患者建立友好信任關系，同時展開有針對性的心理疏導并組織病友之間進行交流，有利于患者疏散內心不良情緒，另外，通過健康宣教增加患者對疾病的了解程度，增加患者對護理人員信賴感的同時，為患者樹立治療信心，緩解患者負面情緒，滿足患者身心需求，進而提高生活質量，改善心理狀態。

綜上所述，基于量表評估策略的護理能夠降低血液透析患者并發癥發生率，是一種科學有效的護理模式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突