ACE Star循證實踐模式下晚期非小細胞肺癌免疫治療患者參與式情景模擬干預對癥狀群嚴重程度的影響

嚴慧云 倪瑞婕

同濟大學附屬上海肺科醫院，上海 200000

晚期非小細胞肺癌(NSCLC)是我國常見的呼吸道腫瘤，主要起源于肺中央支氣管到終端肺泡的上皮細胞〔1〕。早期患者無特異性表現，等到確診時，患者病情已發展至晚期，使其錯過最佳治療時機，給臨床治療造成一定困難〔2〕。既往研究顯示〔3〕，對于NSCLC患者可采用免疫治療，創傷較小，疼痛較輕，有利于抑制患者體內的腫瘤細胞生長，改善患者機體狀況。但其使用后會易產生諸多不良反應，對患者預后產生不利影響〔4〕。有研究表明，有效的護理干預有助于改善患者預后，緩解患者臨床癥狀〔5〕。美國循證實踐學術中心(ACE)-Star循證實踐模式下患者參與式情景模擬干預是將循證證據、問題確定、證據整合、轉移評鑒、整合實踐和效果評價等結合起來，然后患者通過某一特定的場景，完成一系列的工作任務，具有直觀、生動及形象的特點，現已在多種疾病中應用并取得了良好療效〔6-7〕?；诖?，本文旨在探討ACE Star循證實踐模式下患者參與式情景模擬干預對NSCLC免疫治療患者癥狀群嚴重程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年7月期間同濟大學附屬上海肺科醫院實施免疫治療的NSCLC患者126例，采用隨機區組設計方案根據患者入院時間的不同進行分組，將2019年10月至2020年8月入院的57例患者分為對照組，將2020年9月至2021年7月入院的69例患者分為觀察組。納入標準：①均符合NSCLC診斷標準〔8〕，且病理學診斷為Ⅲ、Ⅳ期；②患者及其家屬了解知情，且患者均自愿有償參加本次研究。排除標準：①存在其他類型腫瘤患者；②存在嚴重肝腎功能不全患者；③存在血液系統疾病患者；④存在認知障礙及精神疾病患者。對照組男27例，女30例；年齡47～69歲，平均(58.47±2.14)歲；Ⅲ期35例，Ⅳ期22例；腺癌34例，鱗癌23例。觀察組男35例，女34例；年齡47～69歲，平均(58.21±2.26)歲；Ⅲ期39例，Ⅳ期30例；腺癌32例，鱗癌37例。兩組性別、年齡、病理分期及疾病類型等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組 予以常規護理干預。醫護人員對患者進行健康宣教，告知患者有關疾病及治療方式的知識，如病因、危害、臨床表現、治療過程、目的及意義等，同時對患者進行心理教育、飲食指導及出院指導等，叮囑患者保持良好的心態及日常生活習慣。

1.2.2觀察組 予以ACE Star循證實踐模式下患者參與式情景模擬干預。

1.2.2.1問題確定 在成立小組前征得相關人員的同意，若其同意，則成立ACE Star循證實踐模式下患者參與式情景模擬干預小組，由主治醫生、責任護士及護士長等組成，護士長擔任組長，對小組成員進行培訓，告知其該護理模式的目的、意義、具體內容及如何實施等，并于培訓結束后進行考核，考核合格者同意參與護理工作中。小組成員根據NSCLC患者入院時相關檢查及基本資料共同尋找其免疫治療過程中可能存在的相關不良反應、患者自身心理問題等及情景模擬的具體內容等，如：NSCLC患者免疫治療易出現皮疹、發熱、感染等不良反應，如何正確預防以降低此類不良反應的發生率？NSCLC患者因擔心癌癥的復發和治療效果，易產生焦慮、抑郁情緒，如何減輕患者心理負擔，緩解其不良情緒？需要設置哪些場景讓患者進行情景模擬？

1.2.2.2證據整合 所有護理人員對本院既往NSCLC免疫治療患者的資料進行搜集和調查，掌握患者在治療中出現的不良反應及心理問題，確定相關中文關鍵詞，“非小細胞癌、免疫治療、心理、情景模擬、皮疹及發熱”等、英文檢索詞“NSCLC、immunotherapy、psychology”等，然后在知網、萬方、維普及Pubmed等網站上檢索，將有關文獻進行搜集整合。

1.2.2.3轉移評鑒 所有醫護人員對搜集到的文獻進行分類整理，并對質量予以等級評估，篩選出適合本研究的文獻10篇，其中較為良好的隨機對照實驗6篇，為A類證據，推薦等級為B級；非隨機對照實驗3篇，為B級證據，推薦等級為B級；1篇為C類證據，推薦等級為B級。

1.2.2.4整合實踐 根據文獻中的科學指導制定針對性、科學性的干預措施。①心理輔導：通過模擬患者與家屬相處時出現的暴怒、爭吵、哭泣等現象，由責任護士告知患者出現負性情緒的原因，并與患者進行良好的溝通交流，了解患者動態心理變化，掌握其心理狀態，利用音樂療法、深呼吸法、冥想放松法等轉移患者注意力，消除負性情緒；并通過列舉既往治療情況較好的患者事跡，增強患者治療信心，以積極態度面對疾病；教會患者如何與家屬進行有效溝通并叮囑患者家屬多陪伴、鼓勵患者，給予患者支持，使其感受家庭溫暖，增進彼此感情。②健康宣教：責任護士提前制作好有關疾病知識和治療方式的卡片、手冊或圖書等，模擬課堂教學，由護士對患者進行提問，患者負責回答，患者還可對相關疑惑進行提問，由護士解答，進一步加深認知。③不良反應：由患者提前模擬發生皮疹、發熱等不良反應時的癥狀。若出現皮疹、瘙癢，則局部使用潤膚劑，出門時注意防曬，保持皮膚的清潔衛生，沐浴時水溫不宜過高，或口服相關抗組胺藥物，當皮疹較為明顯時，則暫停免疫治療藥物的使用，必要時請皮膚科醫生進行檢查；若患者出現腹瀉，則使用止瀉藥物，必要時口服電解質補劑，叮囑患者少食高纖維、油膩、生冷及乳制品食物；若患者出現發熱癥狀，則監測患者肺功能，暫停免疫治療，盡快給予激素治療。④癌性因疲乏：患者模擬在戶外突然發生疲勞時的情況，由責任護士告知患者如何進行正確處理，包括體位的正確擺放，轉移患者注意力，調節其情緒變化，緩解疲勞。兩組均持續干預1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組患者癥狀群嚴重程度比較 于干預前1 d及干預1個月時，采用肺癌安德森癥狀評估量表(MDASI-C)〔9〕評估患者癥狀群嚴重程度，包括咳嗽、胸悶、神疲乏力、疼痛等。該量表每項癥狀評分為0～10分，分數越高患者癥狀越嚴重。

1.3.2兩組患者心理狀態比較 于干預前1 d及干預1個月時，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔10〕評估患者的抑郁和焦慮情況。HAMD包括17項內容，每項0～4分，總分>24分代表嚴重抑郁，分數越高，抑郁程度越嚴重；HAMA包括15項內容，每項0～4分，總分>29分代表嚴重焦慮，分數越高，焦慮程度越嚴重。

1.3.3兩組患者自我感受負擔及癌因性疲乏比較 于干預前1 d及干預1個月時，采用癌癥患者自我感受負擔量表(SPBS-CP)〔11〕評估患者自我感受負擔，該量表包括照護負擔、經濟負擔、家庭負擔、心理情感負擔、治療負擔5個方面，總分21～105分，分數越高，患者自我感受負擔越高。采用中文版簡短疲乏量表(CFS)〔12〕評估患者癌因性疲乏，該量表包括情感疲乏、軀體疲乏及認知疲乏等三個方面，采用0～5分計分，總分為0～60分，分數越高，患者癌因性疲乏越嚴重。

1.3.4兩組患者不良反應發生率比較 記錄兩組患者不良反應發生率，包括發熱、皮疹及腹瀉等。

1.4 質量控制

在填寫問卷和量表前由研究者交代此次調查目的，調查問卷及量表評估均由研究者親自收集，患者填寫完畢后進行審核，對所填內容有疑問的地方，應進一步追問核實。采用雙人錄入，交叉核對的形式將問卷資料錄入Epidata3.1，并進行核對。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者MDASI-C比較

干預前，兩組患者咳嗽、胸悶、神疲乏力、疼痛等MDASI-C評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者咳嗽、胸悶、神疲乏力、疼痛等MDASI-C評分均降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者MDASI-C評分比較(分，

2.2 兩組患者心理狀態比較

干預前，兩組患者HAMD 、HAMA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者HAMD 、HAMA評分均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心理狀態比較(分，

2.3 兩組患者自我感受負擔及癌因性疲乏比較

干預前，兩組患者SPBS-CP、CFS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者SPBS-CP、CFS評分均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者自我感受負擔及癌因性疲乏比較(分，

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

3 討論

近年來，由于生活方式的改變及生活節奏的加快，NSCLC發病率逐漸上升，具有生長快、擴散和轉移早等特點，嚴重影響患者生命安全。免疫治療是目前臨床較為新型的治療方式，但因其會對其他器官造成不同程度的損傷，使患者出現諸多不良反應如皮疹、瘙癢等〔13〕，進一步導致癌性因疲乏的出現。研究顯示〔14〕，我國大部分NSCLC患者均存在癌性因疲乏，會增加患者治療期間的心理負擔，從而影響治療效果。武建鳳等〔15〕研究顯示對非小細胞肺癌I125粒子植入治療后患者行ACE Star模式的循證護理可有效改善其肺功能，降低呼吸困難風險。但對于臨床癥狀嚴重程度及癌性因疲乏的研究仍存在局限性。故本文探討分析了ACE Star循證實踐模式下患者參與式情景模擬干預對晚期NSCLC免疫治療患者的影響。

ACE Star循證實踐模式下患者參與式情景模擬干預以循證證據為核心，通過尋找干預期間可能存在的問題并制定具有針對性、全面性的干預措施，同時設定特定的情景訓練患者參與其中，進行反復訓練，將理論知識轉化為實踐，激發了患者積極性，有利于提高護理質量〔16-17〕。本研究中，觀察組咳嗽、胸悶、神疲乏力、疼痛等MDASI-C評分均低于對照組，提示ACE Star循證實踐模式下患者參與式情景模擬干預可改善患者臨床癥狀。分析其原因，可能是由于該護理模式利用情境模擬進行心理輔導、健康宣教、癌痛干預及不良反應的處理，有助于將理論與實踐更好的結合，使患者正確面對疾病，積極配合治療，促使患者快速恢復，有效改善其臨床癥狀。

因NSCLC免疫治療患者在治療期間會產生不良反應，促使患者不良情緒的發生，進而使自我感受負擔加重，對健康恢復產生不利影響。有效的健康宣教有助于增強患者對疾病的認知程度，使患者以積極樂觀態度面對疾病，促進恢復〔18〕。本研究中，觀察組HAMD、HAMA、SPBS-CP、CFS評分均低于對照組，提示ACE Star循證實踐模式下患者參與式情景模擬干預有助于緩解NSCLC免疫治療患者不良情緒，改善自我感受負擔及癌性因疲乏。究其原因，可能是由于ACE Star循證實踐模式下患者參與式情景模擬干預通過搜集相關證據，根據循證證據制定針對性干預措施，然后以患者為中心，設定相應情境進行模擬，通過模擬與家屬相處時出現的爭吵、哭泣等現象，鼓勵患者主動參與，可激發患者學習興趣，使其掌握情緒調節的方法，通過列舉既往治療效果較好的案例進一步激發患者治療信心，有效緩解患者焦慮、抑郁等情緒；通過課堂模擬教學利用卡片、圖書及手冊等向患者講解疾病知識，糾正其錯誤看法，增強患者對疾病的認知。再加之音樂療法、深呼吸法等措施改善了患者不良情緒，幫助樹立積極治療態度，進而降低自我感受負擔；通過模擬戶外突然發生的癌痛狀況，并告知患者正確處理方式，給予患者關愛、尊重，有利于減輕患者癌因性疲乏程度。

本研究中，觀察組不良反應發生率低于對照組，石納等〔19〕研究發現，對乳腺癌術后患者實施ACE-star模式護理后，其并發癥發生率明顯改善，與本研究中結果部分類似，說明ACE Star循證實踐模式下患者參與式情景模擬干預有助于降低不良反應發生風險，究其原因，可能是由于該護理模式在實施干預前，通過尋找相關文獻得知可能會存在的不良反應，為患者制定針對性干預措施，再通過情境模擬發生不良反應時的癥狀及如何處理，可提高患者對不良反應的認知及干預效果，從而降低不良反應發生風險〔20〕。

綜上所述，NSCLC免疫治療患者應用ACE Star循證實踐模式下患者參與式情景模擬干預有助于緩解臨床癥狀，改善不良情緒，降低自我感受負擔、癌性因疲乏程度及不良反應發生風險，臨床價值較高，值得被廣泛推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突