三位一體圍術(shù)期營養(yǎng)干預在喉部分切除術(shù)患者中的應用

高文芳 張莉 朱香君 何愛琴 張潔 孫有惠

1蘭州大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，蘭州 730000；2蘭州大學第一醫(yī)院骨科，蘭州 730000；3蘭州大學第一醫(yī)院感染科，蘭州 730000

喉癌是第二高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤〔1〕，全球發(fā)病率約為5.1～10/105，且發(fā)病呈上升趨勢〔2〕。喉癌的治療方法包括誘導化療與放療、同步放化療、生物療法等非手術(shù)治療和喉切除或聯(lián)合放化療，對于哪種治療手段會給患者帶來最大益處在業(yè)界尚存在爭議，但手術(shù)依然是現(xiàn)階段的主要治療手段〔3〕。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥，由于喉的解剖學位置的特殊性，喉癌患者在術(shù)前、術(shù)后都存在較高的營養(yǎng)不良風險。營養(yǎng)干預(Nutritional Therapy，NT)是腫瘤多學科治療的核心環(huán)節(jié)，能讓患者從營養(yǎng)改善、手術(shù)耐受和生存率提高等諸方面受益〔4〕，傳統(tǒng)的由頭頸外科或腫瘤科等單一科室醫(yī)護進行圍術(shù)期營養(yǎng)管理顯然不能滿足腫瘤患者營養(yǎng)干預需求。本文擬探討“醫(yī)生-營養(yǎng)師-護士”三位一體圍術(shù)期營養(yǎng)干預在喉部分切除術(shù)喉癌患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年10月在蘭州大學第一醫(yī)院擇期行喉部分切除術(shù)的喉癌患者34例為對照組，應用常規(guī)圍術(shù)期營養(yǎng)管理；以2019年11月至2022年3月的38例患者為觀察組，應用三位一體圍術(shù)期營養(yǎng)干預。對照組男24例，女10例；平均年齡(61.87±10.38)歲；平均體質(zhì)量(58.45±5.02)kg；重度營養(yǎng)不良(PG-SGA評分≥9分)1例；按國際抗癌協(xié)會(International Union Against Cancer，UICC)第8版的TNM臨床分期標準，Ⅰ期9例、Ⅱ期21例、Ⅲ期4例。觀察組男27例，女11例；平均年齡(62.50±9.54)歲；平均體質(zhì)量(59.07±5.08)kg；重度營養(yǎng)不良1例；UICC-TNM分期Ⅰ期11例、Ⅱ期24例、Ⅲ期3例。兩組患者的性別、年齡、平均體質(zhì)量、重度營養(yǎng)不良患者比例、UICC-TNM分期等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(分別χ2=0.002、t=0.268、t=0.520、χ2=0.936、Z=0.428，均P>0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡≥18歲、<75歲；②術(shù)前病理及影像學檢查確診為喉癌，且首次行喉部分切除或喉部分切除+頸部淋巴清掃術(shù)；③精神、意識正常，對本研究知情同意。排除標準：①存在意識或認知功能障礙者；②合并其他惡性腫瘤或合并嚴重心肺及肝腎疾病者；③合并有結(jié)核、甲亢等導致營養(yǎng)不良的慢性消耗性疾病者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)圍術(shù)期營養(yǎng)管理，包括：①入院后由主管護士進行健康宣教，術(shù)前多進高蛋白食物。②術(shù)前8 h禁食，術(shù)后胃腸減壓至第二日晨，經(jīng)鼻胃管分次推注常規(guī)配制的普通流質(zhì)，鼻飼中密切觀察患者體位，防止誤咽、窒息等不良反應，7～14 d拔除胃管后經(jīng)口進普通流質(zhì)食物，逐漸過渡到半流質(zhì)。③住院期間遵醫(yī)囑行營養(yǎng)指標實驗室檢查，出院時進行口頭出院指導。觀察組應用“醫(yī)生-營養(yǎng)師-護士”三位一體圍術(shù)期營養(yǎng)干預，具體方法如下。

1.2.1成立多學科三位一體圍術(shù)期營養(yǎng)干預小組 由耳鼻喉頭頸外科護士長牽頭組建“醫(yī)生-營養(yǎng)師-護士”三位一體圍術(shù)期營養(yǎng)干預小組，成員由醫(yī)療(耳鼻喉頭頸外科和腫瘤科醫(yī)生)、營養(yǎng)(臨床營養(yǎng)師、營養(yǎng)專科護士)、護理(耳鼻喉頭頸外科、腫瘤科?？谱o士)三個學科人員組成，成員中醫(yī)生和營養(yǎng)師均具有中級以上職稱，護士要求護齡≥5年。(1)研究前進行5次集體培訓，研究期間不定期舉行培訓，培訓內(nèi)容包括：①研究的目的、方法；②營養(yǎng)不良的定義和營養(yǎng)不良風險篩查(Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002)和患者主觀整體營養(yǎng)狀況評量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)等營養(yǎng)篩查、評估工具的使用方法；③腫瘤營養(yǎng)學的現(xiàn)狀和發(fā)展、腫瘤營養(yǎng)治療路徑和規(guī)范。(2)基于循證和臨床經(jīng)驗，討論制定《喉癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)管理手冊》，內(nèi)容包括：①營養(yǎng)知識：包括腫瘤患者的營養(yǎng)管理、喉癌喉部分切除術(shù)患者圍術(shù)期營養(yǎng)支持的重要性和營養(yǎng)需求、膳食原則和營養(yǎng)搭配食譜庫、常見營養(yǎng)自我監(jiān)測方法；②個人營養(yǎng)檔案：包括個人營養(yǎng)狀況評估及監(jiān)測記錄表，營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)處方及飲食日志。(3)所有成員須明確在營養(yǎng)管理中的任務，并參與營養(yǎng)管理方案的制定和動態(tài)調(diào)整及特殊病例的聯(lián)合查房與會診討論。

1.2.2營養(yǎng)干預方案的建立及實施 根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀況的動態(tài)變化建立精準化營養(yǎng)干預方案。(1)術(shù)前：①營養(yǎng)評價及營養(yǎng)支持：患者入院后24 h內(nèi)詳細詢問病史，由營養(yǎng)專科護士及責任護士用NRS-2002進行營養(yǎng)不良風險篩查，評分<3分的給予高維生素、高能量和高蛋白飲食；評分≥3分的患者由營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o士及責任護士在48 h內(nèi)完成PG-SGA營養(yǎng)評估。PG-SGA評分<4分，由責任護士指導營養(yǎng)飲食；評分4～8分，由臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師和營養(yǎng)?？谱o士應用H-B公式法(Harris-Benedict Formula)或間接測熱法(Indirect Calorimetry，IC)計算出每日能量需求量，制定個性化營養(yǎng)處方指導患者科學合理飲食；評分≥9分，診斷為嚴重營養(yǎng)不良，由營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o士和臨床醫(yī)護制定營養(yǎng)支持方案，根據(jù)指南〔4〕給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持≥7 d。術(shù)前1 d晚，口服葡萄糖液800 ml(合并有糖尿病的患者改飲溫開水)，手術(shù)日晨置鼻飼管前2 h再口服300～400 ml。②營養(yǎng)教育：所有患者由營養(yǎng)師協(xié)同臨床醫(yī)護采取發(fā)放《喉癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)管理手冊》、床旁一對一口頭宣教等多種方式對患者及家屬進行營養(yǎng)健康教育。(2)術(shù)后：①營養(yǎng)評價及營養(yǎng)支持：患者體征平穩(wěn)后胃腸減壓6～8 h，12 h內(nèi)經(jīng)鼻胃管通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵間斷輸注由營養(yǎng)干預小組根據(jù)每日能量需求量進行營養(yǎng)素配比的自制食物勻漿，對于低蛋白血癥者額外補充乳清蛋白，鼻飼時抬高床頭至30°～45°，食物勻漿溫度以38°～40°為宜。首次鼻飼前用溫水洗胃，術(shù)后第1～3天每日鼻飼飲食量控制在500～600 ml，飼速控制在50 ml/h左右；第4天起每日鼻飼量和飼速增加至700～900 ml和80～150 ml/h，逐漸增加至1 000～1 500 ml/d，兩次鼻飼間隙注入50～100 ml溫開水及50 ml左右鮮榨果汁；第5天起由責任護士指導患者進行吞咽訓練；第7天由營養(yǎng)?？谱o士和責任護士進行1次綜合營養(yǎng)評估，營養(yǎng)師及臨床醫(yī)護根據(jù)評估對營養(yǎng)支持方案進行動態(tài)調(diào)整，必要時啟動腸外營養(yǎng)支持。鼻飼第7～14天后若傷口愈合良好且飲水實驗無嗆咳、嘔吐、咽瘺等不良反應后拔除胃管，依據(jù)吞咽功能經(jīng)口進高脂高蛋白流質(zhì)、半流質(zhì)食物。②營養(yǎng)教育：根據(jù)營養(yǎng)治療的依從性、營養(yǎng)的改善情況、患者及家屬的需求不定期進行。③體位管理：所有患者術(shù)后第1天指導家屬進行翻身及床上肢體活動，術(shù)后第2天指導患者下床進行適量活動。④注意事項：遵循飼速由慢到快，濃度由稀到稠，逐漸增加至全量的原則；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血糖、尿糖、電解質(zhì)，同時，密切關(guān)注患者有無胃腸不良反應及鼻飼管潰瘍、喂養(yǎng)管阻塞等機械性并發(fā)癥；每次鼻飼喂養(yǎng)前測定胃殘留，動態(tài)調(diào)整鼻飼量及飼速，對于胃排空障礙的患者由醫(yī)生決定是否給予促胃腸蠕動藥物；鼻飼中避免翻身、叩背等操作；每周召開1次團隊會，疑難病例由主管醫(yī)師主持進行討論和多學科會診。(3)出院指導：出院前1 d由營養(yǎng)專科護士及責任護士進行1次營養(yǎng)評估，出院日由醫(yī)生、營養(yǎng)師和責任護士共同對患者進行出院后營養(yǎng)飲食指導，開具書面飲食處方，定期門診復查。

1.3 評價指標

1.3.1營養(yǎng)狀況 ①實驗室指標：實驗室指標包括血清總蛋白(TP)和白蛋白(ALB)。②體質(zhì)指數(shù)(BMI)：通過測量體重及凈身高計算所得。

1.3.2術(shù)后胃腸道不良發(fā)生率及術(shù)后平均住院時間 胃腸道不良反應包括惡心嘔吐、胃脹氣、反酸、便秘、腹脹腹瀉；術(shù)后平均住院時間為患者術(shù)后住院時間的均值。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組患者營養(yǎng)狀況比較

兩組入院時TP、ALB及BMI等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。出院前1 d，觀察組的TP、ALB及BMI均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸道不良反應發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后惡心嘔吐、胃脹氣、反酸、便秘、腹脹腹瀉等胃腸道不良反應的總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸道不良反應發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者術(shù)后平均住院時間比較

觀察組術(shù)后平均住院為(13.89±1.66)d，對照組為(14.74±1.83)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.067，P=0.043)。

3 討論

喉癌患者由于腫瘤組織侵犯致吞咽困難、放化療導致味覺改變和厭食、抗腫瘤治療的胃腸道不良反應及腫瘤的高消耗等因素的影響，存在較高的術(shù)前營養(yǎng)不良風險〔5〕。術(shù)后由于較長時間吞咽功能受限、創(chuàng)傷應激、機體能量需求增加，這種營養(yǎng)攝入與需求的不平衡易引起或加重營養(yǎng)不良。高盈和范若皓〔6〕的研究顯示，分別有41.70%和58.30%的喉癌患者在術(shù)前和術(shù)后存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良極具危害性，會對腫瘤的發(fā)展和預后產(chǎn)生消極影響，也是導致患者死亡的獨立危險因素。研究表明，有40.00%的惡性腫瘤患者的直接死因是營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥〔7〕。薈萃分析顯示，對頭頸部惡性腫瘤患者進行營養(yǎng)干預可改善營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，甚至使生存受益〔8〕。

營養(yǎng)干預作為一個涉及多學科、多系統(tǒng)的醫(yī)療過程〔4〕，需要多學科醫(yī)護的共同參與，但由于我國尚未建立腫瘤多學科營養(yǎng)診療體系，使得營養(yǎng)干預滯后于患者需求。本研究成立包括耳鼻喉頭頸外科和腫瘤科醫(yī)護、臨床營養(yǎng)師及營養(yǎng)?？谱o士的三位一體圍術(shù)期營養(yǎng)干預小組，將醫(yī)療、營養(yǎng)、護理多學科聯(lián)為一個整體，從多學科角度共同關(guān)注和參與患者營養(yǎng)管理，提高了營養(yǎng)支持治療的精準化和規(guī)范化。營養(yǎng)不良的臨床管理強調(diào)早期干預〔9〕，指南及多中心對照試驗研究〔10-12〕也都認為術(shù)前進行營養(yǎng)評價和營養(yǎng)干預有助于改善手術(shù)結(jié)局，然而，傳統(tǒng)的圍術(shù)期營養(yǎng)管理由于缺乏術(shù)前營養(yǎng)風險篩查和評估，錯失了營養(yǎng)干預的最佳時機〔13〕。本研究中患者入院后24 h內(nèi)由營養(yǎng)專科護士及責任護士應用NRS-2002進行營養(yǎng)不良風險篩查，對評分提示高風險的患者使用腫瘤患者特異性評定工具PG-SGA進行營養(yǎng)評估，多學科醫(yī)護根據(jù)評估結(jié)果及早進行精準的個性化術(shù)前營養(yǎng)干預，有利于營養(yǎng)狀況和免疫功能的改善，且提高了手術(shù)耐受性；手術(shù)前夜及置管前2 h口服葡萄糖液或溫開水，利于改善術(shù)前口渴、饑餓，降低術(shù)后胰島素抵抗和機體應激，加速了患者康復進程。術(shù)后早期經(jīng)腸內(nèi)給予經(jīng)三位一體營養(yǎng)干預小組根據(jù)每日能量需求量進行營養(yǎng)素配比的自制食物勻漿，拔除胃管后給予高脂高蛋白飲食，期間根據(jù)綜合營養(yǎng)評估動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)配方，上述措施保證了機體營養(yǎng)物質(zhì)的合理、持續(xù)攝入，促進了營養(yǎng)狀況的快速改善和早日康復〔14〕。營養(yǎng)教育是腫瘤營養(yǎng)干預的重要組成部分，也是營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)〔15〕，通過營養(yǎng)教育可改變患者的飲食行為和提高營養(yǎng)支持治療依從性，從而達到改善營養(yǎng)狀態(tài)的目的〔16〕，本研究營養(yǎng)管理團隊中的臨床營養(yǎng)師和營養(yǎng)?？谱o士不僅參與營養(yǎng)評估及營養(yǎng)處方的制定，且參與營養(yǎng)教育，使營養(yǎng)教育更有針對性和專業(yè)性。TP、ALB、BMI都是用于營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測的敏感指標，TP具有運輸各種代謝物、提高免疫力和營養(yǎng)等多種功能，ALB是人體血漿中最主要的蛋白質(zhì)，具有維持機體營養(yǎng)的作用。研究顯示，ALB在營養(yǎng)評估的綜合指標多變量分析中權(quán)重系數(shù)最高，BMI可以敏感地反映出人體的健康狀況，是全球營養(yǎng)不良領(lǐng)導人倡議(Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM)用于診斷營養(yǎng)不良的三個表型標準之一〔17-18〕。結(jié)果顯示，干預后觀察組的TP、ALB、BMI等指標均優(yōu)于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，說明“醫(yī)生-營養(yǎng)師-護士”三位一體圍術(shù)期營養(yǎng)干預有利于改善患者的營養(yǎng)狀況和促進快速康復。

歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)營養(yǎng)治療實踐指南〔19〕認為對于營養(yǎng)攝入不足或不能經(jīng)口正常進食的患者，應當采取管飼腸內(nèi)營養(yǎng)或(和)腸外營養(yǎng)支持以保證患者能夠獲得充足的營養(yǎng)素。喉切除術(shù)患者由于胃腸功能正常，術(shù)后首選管飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持〔20〕，但管飼時會因刺激胃黏膜、體位不適、飼量過多、飼速過快等導致出現(xiàn)胃腸道不良反應，另外手術(shù)應激、營養(yǎng)不良也會增加患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受，從而降低營養(yǎng)支持的效果〔21〕。本研究中觀察組術(shù)后惡心嘔吐、胃脹氣、反酸、便秘、腹脹腹瀉等胃腸道不良反應的總發(fā)生率低于對照組，分析可能與以下因素有關(guān)：管飼前行胃腸減壓6～8 h，有效減輕了胃黏膜刺激引起的惡心、嘔吐；管飼時床頭抬高至30°～45°舒適體位可以促進胃排空，降低了胃殘留的發(fā)生風險；采取間隔輸注并根據(jù)胃殘留監(jiān)測動態(tài)調(diào)整飼量，同時對勻漿溫度和飼速的合理控制提高了腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，從而有效避免或降低胃潴留、胃脹氣、腹脹腹瀉的發(fā)生〔22-23〕；術(shù)后鼓勵患者及早下床活動能夠促進胃腸功能的改善和預防便秘的發(fā)生〔24〕。另外，三位一體的營養(yǎng)干預促進患者營養(yǎng)狀況的有效改善也利于胃腸功能的早期恢復〔25〕，從而避免了胃腸道不良反應的發(fā)生。

綜上所述，“醫(yī)生-營養(yǎng)師-護士”三位一體圍術(shù)期營養(yǎng)干預從多學科角度共同關(guān)注和參與患者營養(yǎng)管理，將營養(yǎng)干預貫穿于腫瘤治療的全過程，能夠有效改善喉癌喉部分切除術(shù)患者營養(yǎng)狀況，促進胃腸功能恢復，加速患者康復，縮短術(shù)后住院時間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突