呼喚式結合刺激性護理對重型顱腦損傷昏迷患者覺醒意識及預后的影響

蔣蕾 談雅瓊 陳若

無錫市第二人民醫院神經外科，無錫 214000

顱腦損傷(Traumatic Brain Injury，TBI)是暴力作用于頭顱引起的損傷，包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷，根據格拉斯哥昏迷評分法，傷后昏迷超過6 h或再次昏迷者被歸為重度顱腦損傷〔1〕。重型顱腦損傷(Severe Traumatic Brain Injury，STBI)常表現為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等臨床癥狀，尤其在顱腦嚴重受損以后，可能會引起蛛網膜下腔出血，會導致腦血管痙攣，當腦血管痙攣嚴重時，會引起創傷性腦梗死，進而導致昏迷。此外，重型顱腦損傷有可能會引起腦水腫，使腦內的壓力增大，容易導致大腦皮層的功能出現障礙，使患者昏迷〔2〕。STBI患者昏迷時間越長，腦組織缺氧時間就越長，細胞損傷就越多，進而導致預后并發癥變多，臨床治療效果較差。因此，一旦出現重型顱腦損傷，應緊急就醫進行顱腦磁共振、CT等檢查，明確損傷的嚴重程度，必要時應進行開顱手術。術后應采取安全有效的護理措施縮短昏迷時間，促使患者蘇醒，保障患者預后，減少并發癥的發生〔3〕。呼喚式護理是在常規手術、高壓氧、藥物治療的基礎上，操作者通過各種刺激手段對昏迷的STBI患者進行干預，幫助其改善臨床癥狀，逐步恢復意識的一種新型護理模式〔4〕。本文主要探討呼喚式結合刺激性護理對STBI昏迷患者覺醒意識及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2022年1月南京醫科大學附屬無錫第二人民醫院收治的昏迷STBI患者102例，根據護理模式不同分為對照組48例和觀察組54例，對照組采取常規護理措施，觀察組采取呼喚式結合刺激性護理措施。對照組男26例(54.17%)，女22例(45.83%)；年齡32～62歲，平均(46.35±4.23)歲。觀察組男31例(57.41%)，女23例(42.59%)；年齡33～63歲，平均(46.29±4.47)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①臨床相關資料完整，耐受性較好者；②符合《臨床神經外科診斷治療學》中STBI診斷標準〔5〕；③患者家屬同意參加本研究。排除標準：①有惡性腫瘤和全身感染者；②合并心、肺、肝、腎等其他臟器并發癥；③存在溝通障礙和精神異常。

1.2 方法

對照組采取常規護理措施，取平臥位，保持呼吸道通暢，靜脈輸液補充熱量，輸液總量一般不宜超過1 500 ml，加強基礎護理，注意患者保暖，定時拍背排痰，定時進行翻身，清潔床單，對患者骨突部位進行按摩，同時對家屬進行健康指導。觀察組采取呼喚式結合刺激性護理措施，主要包括語言刺激、音樂刺激、皮膚刺激和光照刺激，①語言刺激：護理人員向患者詳細說明操作目的和優勢，與患者家屬協商安排，指導其每日定時與患者進行語言溝通交流，對患者表示關懷和愛護，首先呼喚患者名字3～4次，告訴患者自己的名字，然后談論其感興趣的話題，其中包括工作、學習、家庭、社會等，或與患者一起回憶過往發生的有趣事情。每次交流在半個小時左右，將患者視為正常人，始終采取開朗樂觀的態度，整個過程都采用提問和回答的方式。②音樂刺激：護理人員根據患者性格特征和興趣愛好選擇適合的音樂，于每天早晨、晚上各播放一次，選擇合適尺寸的耳機，置于患者耳孔內。同時，還可連接新聞廣播頻道，為患者同步播報每日早晚新聞。③皮膚刺激：以觸摸和局部按摩為主，從患者頭部向頸部、胸部、腹部、上肢、手掌、下肢和腳底擦拭，各部位擦拭時間控制在2 min以內。具體方法是按頭、臉、胸、腹、四肢、背部的順序輕輕按摩，逐漸加大壓力，反復按摩，從而促進一些具有可逆功能的腦細胞恢復功能。在觸摸的同時，呼喚患者的姓名或昵稱，并與患者談論感興趣的人和事，調動患者情緒，從而刺激患者神經元興奮，重建神經功能脈絡。④光照刺激：可通過反復開合窗戶或反復操作手電筒來進行。病房晝夜使用不同強度的光，或病房光線變暗，手電筒用紅、綠、藍布包裹起來，對患者頭部和面部的正面和側面反復照射，每天4～6次，每次5～10 min，以不同的顏色和亮度刺激患者的視覺神經。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組覺醒意識恢復情況對比 由護理人員根據格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score，GCS)〔6〕評估患者覺醒意識恢復情況，該量表包含語言反應(1～5分)、運動反應(1～6分)、睜眼反應(1～4分)3項內容，GCS評分7～8分為輕度昏迷、5～6分為中度昏迷、3～4分為重度昏迷，總分范圍為3～15分，分值越低則患者覺醒意識恢復情況越差。

1.3.2兩組日常生活活動能力對比 由護理人員采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)〔7〕對患者生活能力水平進行評估，總分范圍采取百分制，分數越高則生活能力水平越好。

1.3.3兩組生活質量對比 由護理人員采用生活質量評價量表(Short Form 36 Questionnaire，SF-36)〔8〕對患者生活質量進行評估，該量表包含36個條目，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度，總分采取百分制，分數越高則生活質量越好。

1.3.4兩組并發癥發生情況對比 包括消化道潰瘍、頸部壓力性損傷、呼吸道感染等并發癥。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組覺醒意識恢復情況比較

干預前兩組GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后兩組GCS評分均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組GCS評分情況比較(分，

2.2 兩組日常生活活動能力比較

干預前兩組ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后兩組ADL評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組日常生活活動能力ADL評分比較(分，

2.3 兩組生活質量比較

觀察組干預后生活質量各項功能評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質量比較(分，

2.4 兩組并發癥比較

觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較〔n(%)〕

3 討論

STBI是由車禍、高空墜落等引起的顱腦組織損傷，患者常伴有昏迷，嚴重時還會危及患者生命。STBI昏迷患者術后常有多重并發癥，且部分患者還會遺留不同程度的神經功能障礙，需接受長時間的針對性干預措施，以恢復患者清醒意識〔8〕。

呼喚式護理是通過外界因素(聲音、光線、溫度、針刺、按摩等)刺激和調動患者的生物功能，使患者腦細胞抑制狀態被激活，增加大腦皮層的血液灌注，使患者腦細胞在軸突代償機制中自我修復，進而改善患者意識狀態的一種治療手段〔9〕。刺激性護理干預是提高患者對各種感官刺激反應的一種治療方法，其不僅可以維持昏迷患者正常的感覺輸入，還有助于增強大腦的生物電活動，調節大腦皮層的潛在能力，促進意識恢復〔10〕。有專家提出，呼喚式護理在有效增加醫患溝通的同時，可通過聲音傳導上傳至腦橋，提高大腦皮質興奮性，還可使大腦右半球產生想象，刺激情感中樞，激發患者對生活的渴望，加快自身調節進度〔11-12〕。也有學者認為，刺激性護理中的語言刺激可通過鼓勵、安慰的聲音喚醒患者情緒中樞的生理反應，也可刺激被抑制的大腦皮層，從而調節腦組織的血氧供應；音樂刺激可以刺激患者的想象力，刺激患者沉默的腦神經，增加受損區域血液循環，加快受損細胞的自我調節；皮膚刺激可激活神經細胞軸突修復和再生，完善大腦網狀結構，恢復大腦皮層失去的功能；光照刺激可有效加強對患者大腦皮質、視網膜等刺激，從而改善其視覺反應，增強大腦皮層的興奮性，以上措施可共同促進患者意識覺醒〔13-14〕。本研究結果顯示，觀察組干預后GCS評分明顯高于對照組，該結論與上述觀點一致。證明呼喚式結合刺激性護理通過刺激手段，增強患者神經系統張力，降低清醒閾值，促進大腦功能恢復，推測原因可能是由于通過系統喚醒手段，改善了患者機體新陳代謝和大腦微循環，恢復機體正常氧量和血供，為神經功能的恢復奠定基礎。羅青等〔2〕研究顯示，實施呼喚式護理的患者，生活質量綜合評定問卷評分高于常規護理組，患者病死率有所下降。本研究顯示，觀察組ADL評分高于對照組，且并發癥發生率相比對照組明顯降低，該結論與上述觀點一致。提示呼喚式結合刺激性護理通過音樂刺激、溫度刺激、燈光刺激可增加大腦大部區域的血流供應，加快腦細胞代償機制的運作，彌補受損腦細胞功能的退化，進而產生促醒作用，能有效改善患者術后生活質量，并降低術后并發癥的發生率。

綜上所述，呼喚式結合刺激性護理通過外界刺激，有利于提高臨床治療效果和患者生活水平，能促進患者盡早恢復覺醒意識，改善疾病預后，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突