風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)下分級(jí)護(hù)理對(duì)ICU心臟手術(shù)患者獲得性譫妄的預(yù)防作用

陳春艷 周紅艷

黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科，黃石 435000

ICU獲得性譫妄(ICU-Acquired Delirium)是 ICU住院后因ICU環(huán)境、鎮(zhèn)靜藥物和本身的疾病引起的意識(shí)障礙，多見于重癥患者〔1〕。既往研究顯示，ICU獲得性譫妄的主要是由患者懼怕ICU的環(huán)境導(dǎo)致〔2〕。有研究〔3〕顯示，盡早的心理性預(yù)防可減少譫妄的發(fā)生率，但傳統(tǒng)常規(guī)化護(hù)理都是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，缺少科學(xué)和循證的基礎(chǔ)，同時(shí)難以對(duì)重癥患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。因此，對(duì)ICU心臟手術(shù)患者應(yīng)選擇合適評(píng)估指標(biāo)，以此對(duì)其進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，針對(duì)性地為不同風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行護(hù)理。分級(jí)護(hù)理是1982年衛(wèi)生部提出后被廣泛用于量化復(fù)雜性病情中，如腦卒中術(shù)后恢復(fù)等長(zhǎng)期住院疾病，經(jīng)由不斷改進(jìn)后與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合引進(jìn)ICU疾病管理中〔4〕。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)或不良事件進(jìn)行整合進(jìn)而指導(dǎo)后續(xù)護(hù)理工作，是一項(xiàng)管理性決策〔5〕。本研究旨在探討風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)分級(jí)護(hù)理對(duì)預(yù)防ICU心臟手術(shù)患者獲得性譫妄發(fā)生的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年10月至2021年9月黃石市中心醫(yī)院收治的ICU心臟手術(shù)后發(fā)生獲得性譫妄患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷依據(jù)符合《重癥患者譫妄管理專家共識(shí)》〔6〕；②年齡≥18歲；③因病情惡化轉(zhuǎn)ICU，停留時(shí)間至少3 d；④認(rèn)知清晰，具有一定的溝通能力；⑤經(jīng)醫(yī)生診斷患者基本脫離生命危險(xiǎn)；⑥患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重大感染性疾病；②認(rèn)知功能障礙或依從性不足；③長(zhǎng)期昏迷者；④合并嚴(yán)重肝腎功能損害者或凝血功能障礙；⑤合并重大傳染病或免疫功能缺陷者。隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組50例。兩組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、入ICU前住院時(shí)間、手術(shù)類型等一般資料比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料

1.2 方法

護(hù)理前成立護(hù)理小組，小組成員由ICU科室主任1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、ICU專科醫(yī)生1名以及6名護(hù)士，在研究前4 w所有人員均按照以每周2節(jié)課，每節(jié)50～60 min的學(xué)習(xí)接話學(xué)習(xí)預(yù)防譫妄的相關(guān)知識(shí)，并在最后1 w考核，合格分60分，所有人員直至考核合格后方可上崗。

1.2.1對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，為期10 d。①對(duì)患者的情況進(jìn)行觀察。術(shù)后立即進(jìn)行頭高足低位(床頭抬高15°～30°)，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者神志、瞳孔、面色、心率、生命體征等情況，并向醫(yī)師報(bào)告相關(guān)內(nèi)容，并根據(jù)需要進(jìn)行相應(yīng)的治療；注意保持呼吸道暢通，并及時(shí)排出氣管內(nèi)的分泌物，嚴(yán)格控制患者的輸液量和流速，責(zé)任護(hù)士24 h以文書記錄。加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，并做好詳細(xì)的記錄。若出現(xiàn)異常，要及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，并采取必要的措施。②護(hù)士根據(jù)患者在 ICU的基本家族史，制定出相應(yīng)的治療方案和用藥，加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)狀況的監(jiān)測(cè)，尋找病因，并及時(shí)給予治療，并給予指導(dǎo)患者減輕焦慮化行為的建議。③若患者由于緊張、焦慮，導(dǎo)致出現(xiàn)睡眠問題的患者可以通過聽輕音樂或者心理輔導(dǎo)來減輕精神壓力。若是由于疼痛、基礎(chǔ)疾病等引起的嚴(yán)重睡眠紊亂，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或治療失眠的藥物。

1.2.2觀察組 予以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)下分級(jí)護(hù)理，為期10 d。(1)依據(jù)ICU譫妄篩查量表〔7〕(ICU Delirium Screening Scale，ICDSC)對(duì)患者的譫妄風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將其分成高風(fēng)險(xiǎn)組(符合3～4項(xiàng))、中風(fēng)險(xiǎn)組(符合1～2項(xiàng))、低風(fēng)險(xiǎn)組無風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)符合，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別擬定不同護(hù)理干預(yù)措施。(2)護(hù)理頻率：責(zé)任護(hù)士按照高風(fēng)險(xiǎn)組每4 h 1次、中風(fēng)險(xiǎn)組每8 h 1次、低風(fēng)險(xiǎn)組每12 h 一次與患者進(jìn)行交流溝通，評(píng)估患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)。(3)護(hù)理內(nèi)容：①低風(fēng)險(xiǎn)組：包括清潔個(gè)人衛(wèi)生，每天洗臉和梳頭兩次；患者串珠子，拉鏈，2次/d，15 min/次。護(hù)士以PPT講解或分發(fā)健康手冊(cè)闡述的方式對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一健康教育，每周2～3次，20 min/次，定期檢查患者管道是否正常，同時(shí)根據(jù)患者身體情況適當(dāng)提供一定肢體按摩或床上運(yùn)動(dòng)。②中風(fēng)險(xiǎn)組：ICU住院48 h以內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)，由有經(jīng)驗(yàn)的專家和護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行早期活動(dòng)，3次/d，20 min/次；協(xié)助患者坐起訓(xùn)練，將床頭抬高，逐步讓后背沒有倚靠點(diǎn)，4次/d，6 min/次；待患者病情好轉(zhuǎn)后由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行站立鍛煉，直至無法忍受為止，2次/d；步法練習(xí)：每天兩次原地踏板練習(xí)，2次/d。③高風(fēng)險(xiǎn)組：在中風(fēng)險(xiǎn)組的基礎(chǔ)上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)護(hù)，固定患者的鼻胃管，定期檢查，避免發(fā)生鼻胃管扭曲、脫管等情況，在39℃的條件下，以40～100 ml/h的速度進(jìn)行滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1時(shí)間指標(biāo) 記錄兩組ICU住院時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間。

1.3.2意識(shí)模糊程度 于入住ICU次日、入住ICU 10 d后使用ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表((The Confusion Assessment Method For The Intensive Care Unit，CAM-ICU)評(píng)分〔8〕，主要包含意識(shí)狀態(tài)的改變或波動(dòng)、注意力不集中、思維紊亂和意識(shí)清晰度下降。Cronbach α系數(shù)為0.820。

1.3.3睡眠狀態(tài) 于入住ICU次日、入住ICU 10 d后應(yīng)用睡眠障礙評(píng)定量表(Sleep Dysfunction Rating Scale，SDRS)評(píng)估睡眠質(zhì)量，該量表由肖衛(wèi)東等〔9〕編制，包括10個(gè)條目，以Likert5級(jí)進(jìn)行評(píng)分，得分0～40分，分值越大說明患者睡眠障礙越嚴(yán)重。Cronbach α系數(shù)為0.882。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間及譫妄持續(xù)時(shí)間

觀察組住院時(shí)間及譫妄持續(xù)時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間及譫妄持續(xù)時(shí)間

2.2 兩組患者譫妄意識(shí)模糊程度

入住ICU 10 d后CAM-ICU評(píng)分低于入住ICU次日，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者入住ICU次日、入住ICU 10 d后CAM-ICU評(píng)分(分，

2.3 兩組患者精神狀態(tài)及睡眠狀態(tài)

兩組患者入住ICU 10 d后SDRS評(píng)分低于入住ICU次日，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者入住ICU次日、入住ICU 10 d后SDRS評(píng)分(分，

3 討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)下分級(jí)護(hù)理能減少ICU獲得性譫妄ICU住院時(shí)間及譫妄持續(xù)時(shí)間

譫妄的發(fā)生包含神經(jīng)遞質(zhì)、術(shù)后應(yīng)激、藥物干預(yù)和腦循環(huán)紊亂等，該疾病發(fā)展迅速，發(fā)生率極高〔10-11〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組ICU住院時(shí)間及譫妄持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，可見風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)下分級(jí)護(hù)理能減少ICU心臟手術(shù)患者的譫妄時(shí)間與ICU住院時(shí)間。與郭慧琦等〔12〕報(bào)道，危重癥患者三級(jí)譫妄管理流程的結(jié)果具有一致性。分析可知，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)下分級(jí)護(hù)理可以減少譫妄發(fā)生時(shí)間，降低麻醉藥的使用，對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)患者的肌力，減少肌萎縮，進(jìn)而促進(jìn)早日恢復(fù)。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)下分級(jí)護(hù)理能減輕ICU獲得性譫妄患者意識(shí)模糊程度

國內(nèi)報(bào)道〔13〕顯示，臨床對(duì)譫妄的治療主要集中在使用鎮(zhèn)靜藥物，極易增加患者的不良反應(yīng)，增加患者住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組CAM-ICU評(píng)分高于對(duì)照組，說明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)下分級(jí)護(hù)理能提高ICU心臟手術(shù)患者的譫妄掌握知識(shí)程度。與薄磊〔14〕報(bào)道通過CAM-ICU評(píng)分策略的分層護(hù)理對(duì)ICU心臟手術(shù)患者譫妄發(fā)生后知識(shí)掌握情況具有一致性。分析可知，在 ICU的心臟手術(shù)患者的護(hù)理中，應(yīng)首先注意加強(qiáng)對(duì)患者的健康知識(shí)的教育，以幫助患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)，減輕患者的負(fù)面情緒，在護(hù)理過程中要保持樂觀的心態(tài)接受護(hù)理。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)下分級(jí)護(hù)理能改善ICU心臟手術(shù)患者獲得性譫妄患者的睡眠狀態(tài)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分級(jí)護(hù)理是近幾年新興的譫妄護(hù)理干預(yù)方法，對(duì)于提高患者機(jī)體功能，減少譫妄的發(fā)生具有重要作用〔15-17〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組SDRS評(píng)分低于對(duì)照組，提示風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)下分級(jí)護(hù)理能改善ICU心臟手術(shù)患者的睡眠狀態(tài)與精神狀態(tài)。焦雪萍等〔18〕報(bào)道，以家庭為中心的探視對(duì)ICU腫瘤重癥患者譫妄下能有效預(yù)防譫妄發(fā)生，與本研究結(jié)果具有一致性。分析可知，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)下分級(jí)護(hù)理集合了康復(fù)和言語療法等護(hù)理技術(shù)。其主要內(nèi)容是積極參加有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以協(xié)助患者適應(yīng)社會(huì)和家庭需求，以提升患者的自信心，改善其精神狀態(tài)與睡眠狀態(tài)。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引導(dǎo)下分級(jí)護(hù)理能有效預(yù)防ICU心臟手術(shù)患者獲得性譫妄的發(fā)生，降低譫妄持續(xù)時(shí)間與ICU住院時(shí)間，降低對(duì)ICU患者意識(shí)模糊程度，改善睡眠狀態(tài)。但本次研究受限于觀察指標(biāo)、資金等多方面影響，在數(shù)據(jù)跟蹤方面仍存在一定的偏倚，期望在日后的研究中加以深入討論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突