基于循證的護理模式在新生兒經外周置入中心靜脈導管護理中的應用

王俊丁玲莉

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院新生兒科，武漢 430030

隨著靜脈輸液技術的不斷改進和輸液裝置的不斷發明，經外周置入中心靜脈導管(PICC)技術在臨床中的應用越來越成熟，該技術不受年齡、性別、疾病類型的限制，在臨床中各個科室均有所應用〔1〕。在新生兒科中，PICC為危重癥新生兒和早產兒的救治提供了重要的輸液治療和腸外營養通路，應用PICC避免了多次穿刺的痛苦，但為臨床治療帶來便利的同時，一部分弊端也隨之暴露，如管路在血管內長時間留置也會導致其相關并發癥的產生，如靜脈炎、導管堵塞、導管移位等，由于新生兒特殊的生理和心理特點，PICC相關并發癥的發生風險更高，因此這也對新生兒PICC置管護理工作提出了更高的要求〔2〕。循證護理模式是指在護理工作過程中，護理人員將前人的科研結論與臨床實踐以及患者個人的愿望結合起來，并以此為證據來制定患者的護理措施，為患者提供科學有效的護理服務〔3〕。隨著循證護理模式在護理領域的深入開展和廣泛應用，對改善護理結局和提高護理質量均具有深遠的意義〔4〕。本次擬研究循證護理模式在新生兒PICC置管護理中的應用效果，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過便利抽樣的方法選取華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院新生兒科2020年6月至2021年10月期間收治的120例PICC置管新生兒為研究對象，按照患兒入院時間分為對照組和觀察組，各60例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫學倫理原則(知情原則和保密原則)，且經該院醫學倫理委員會批準同意。入選患兒家屬均簽署研究知情同意書。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、基礎疾病等對比差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒基本資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①患兒出生時間<28 d；②因治療需要進行PICC置管，符合PICC置管適應證；③首次進行PICC置管；④患兒家屬簽署PICC置管知情同意書；⑤預計管路治療時間>1 w；⑥患兒臨床資料完整。

1.2.2排除標準 ①外院帶入PICC管路的患兒；②需要進行外科手術治療的患兒；③存在凝血功能障礙的患兒；④合并皮膚疾病的患兒；⑤合并嚴重感染患兒；⑥血管畸形患兒；⑦對導管所含成分過敏的患兒；⑧中途放棄治療或轉院患兒。

1.3 護理方法

對照組患兒進行常規PICC導管護理，包括：①置管前向患兒家屬做好解釋工作，選擇科室有PICC置管資格的護士為患兒進行置管，護士嚴格遵守規范進行操作。②置管成功后護士每日遵醫囑用PICC管路為患兒輸液治療，嚴格按照臨床規范進行管路沖洗和封管，每班交接PICC管路情況，記錄有無相關并發癥，不定期巡查患兒穿刺點周圍皮膚狀況和有無滲出，定期消毒穿刺點周圍皮膚和更換穿刺點保護敷料。觀察組患兒在常規護理基礎上采用基于循證護理模式進行護理干預，具體方案如下。

1.3.1循證過程 ①組建團隊：由新生兒靜脈治療小組人員組成循證護理小組，護士長擔任組長，負責對組員進行循證護理理念相關知識和應用方法的培訓。②提出問題：小組護理人員共同收集證據，明確問題。護士在知網、萬方等文獻庫中查閱新生兒PICC置管護理的相關文獻和資料，然后再結合臨床調查，從PICC置管護理的置管前護理評估、導管日常維護、并發癥預防處理等方面明確新生兒PICC置管的相關護理問題。提出以下循證問題：如何提高PICC一次置管成功率，減少患兒痛苦；如何提高PICC管路固定安全性；置管后各種相關并發癥的發生原因以及有效的預防策略；如何有效維護PICC導管以延長導管使用期限等。③尋找證據和評價證據：針對現存需要改進的護理問題，通過分析在文獻數據庫中檢索到的有效文獻，結合專家意見和臨床經驗，選出最佳的證據。有研究顯示，PICC置管后局部滲血、肢體腫脹和靜脈炎等相關并發癥的發生與導管型號過大、導管材質過硬、穿刺技術差、穿刺部位選擇不當、穿刺血管表淺、穿刺時速度過快以及患者無意識頻繁活動等因素相關〔5〕；導管堵塞的發生與沖封管不規范、輸注高營養物質、血栓形成等因素相關；導管移位或異位與置管速度快，置管部位選擇不當、患者置管順從性差、患者活動頻繁等因素相關；導管滑脫與穿刺長度不準確、固定方法不妥善、靜脈痙攣、護士誤操作等因素相關；導管感染與穿刺換藥和日常護理不嚴。麥細煥、周晴〔6〕研究顯示預處理策略干預后，置管并發癥發生率明顯低于常規護理組，置管留置時間也延長，還提升了患兒家屬的護理滿意度。李婷婷等〔7〕的相關系統評價研究中顯示，針對PICC置管新生兒透明敷貼的更換頻率，每7 d一次是最適宜的頻率。金麗等〔8〕的相關研究中指出，使用精密輸液器是預防PICC導管堵塞的保護因素。馬文燦、胡沛麗〔9〕相關研究指出，通過加強護理人員對新生兒PICC置管技術和維護知識及技能的掌握，嚴格規范護理工作，能夠有效延長導管使用壽命。

1.3.2循證護理對策

1.3.2.1置管前準備 ①置管前需詳細向患兒家屬解釋PICC置管的目的、流程、置管風險等，取得家屬的理解和支持。②根據新生兒年齡和血管特點合理選擇與管腔匹配的導管型號，臨床常用規格為1.9Fr規格。③嚴格測量置管長度，將新生兒平放于操作臺上，將穿刺手臂外展與軀體呈90°，測量記錄上臂中段臂圍，測量置管長度為預穿刺點到右胸鎖關節的體表距離。穿刺部位首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈，避免選擇較為淺表的血管。

1.3.2.2置管中護理 ①置管護士還需評估自身置管能力，必須保證置管護士是經過PICC專業培訓且獲得相關資格的護士，能夠掌握置管技術，準確評估導管頭端位置，針對自身技術不佳以及患兒情況特殊置管難度大等情況以及一次穿刺成功信心不高的護士可請求穿刺技術較好的其他護士協助，盡量做到一次穿刺成功，穿刺過程中動作溫柔，勻速緩慢進行，避免穿刺速度過快，以減少血管損傷，選擇操作熟練的助手配合，及時協助更換患兒體位和肢體位置，以盡快完成置管，減少患兒不適。②患兒哭鬧和無意識活動頻繁時護理人員可通過撫觸、安撫奶嘴、播放搖籃曲等方式安撫患兒，必要時進行鎮靜處理。置管過程中嚴格遵循無菌操作，嚴格按照PICC置管技術操作流程實施置管。

1.3.2.3置管后護理 ①管道固定：置管成功后將外露導管的肘上部分擺成U型，肘下部分擺成C型，使用3M透明敷貼固定穿刺點周圍，使用防過敏膠帶固定延長管，避免患兒患側肢體過度活動，必要時進行制動。②沖封管：護士需嚴格掌握沖管指征和封管指征，避免頻繁沖封管路和遺漏沖封管路。沖管需在每日首次使用PICC管路時、輸入高黏稠藥液后，以及連續治療每隔8 h等情況下進行，嚴禁經導管采血輸血，沖管時嚴格按照脈沖式沖管方法，使用10 ml及以上的注射器，沖管液為0.9%生理鹽水。封管需在每日輸液結束后進行，注意避免因為護理工作繁忙而延誤封管，新生兒宜使用濃度為1～10 U/ml的稀釋肝素液，使用10 ml及以上的注射器，封管液的量為導管容積與外接器具容積之和的2倍，以保證管腔內充滿封管液，防止血液返流，封管手法為正壓封。③敷料更換：穿刺后第一個24 h后更換一次透明敷貼，隨后每7 d更換一次透明敷貼，但若存在敷貼卷邊、潮濕、滲液、污染等情況時應及時更換，更換透明敷貼時嚴格無菌操作，徹底消毒皮膚，揭除舊敷貼時需沿著導管方向向上撕除，避免將導管帶出。④日常檢查：每班護士交接班核對檢查新生兒PICC管路情況，包括PICC置管時間、管路通暢情況、敷料更換時間等，每日測量患兒臂圍。輸液治療過程中加強巡視頻率，注意觀察管路通暢、固定妥善等，在對新生兒翻身、抱起、哭鬧后等活動后注意再次檢查導管固定情況，觀察是否存在固定松動或被打折彎曲擠壓。⑤預防導管堵塞：使用輸液泵合理控制輸液速度，加強巡視，確定液體是否勻速輸入，避免輸液泵工作中斷，液體走空，管路擠壓打折等現象；護士嚴格掌握藥物配伍禁忌，尤其注意容易產生結晶或沉淀物質的液體間隔輸入或沖管，長時間輸注黏稠藥物，營養藥物時避免最后輸注，輸注過程中間隔一定時間(每4～6 h)沖洗管路。正確的沖封管是預防導管堵塞的關鍵，避免在沖封管有阻力時硬推。在置管和更換敷貼過程中嚴格執行無菌操作是預防導管感染的重要措施，為減少液體污染在導管口連接正壓接頭。在進行治療過程中盡力安撫患兒情緒，對患兒進行適當約束，避免患兒頻繁、無意識的大幅度的活動肢體，必要時遵醫囑進行鎮靜處理。⑥滲出出血護理：發生出血后可使用透明敷貼將消毒棉球固定于穿刺點上進行加壓包扎，避免患兒頻繁活動，必要時鎮靜或約束；肢體腫脹后暫停輸液，觀察腫脹程度，適當墊高肢體；出現靜脈炎后暫停輸液，抬高肢體，局部濕熱敷或使用多磺酸粘多糖乳膏或七葉皂苷鈉等藥物外敷，嚴重時可進行恒溫微波，超短波理療。⑦導管堵塞后處理：懷疑導管堵塞后排除是否存在管路扭結等外部因素影響，然后進一步確定內部因素，評估導管堵塞原因(血凝、藥物性堵塞、機械性堵塞)，通過胸片確定導管是否異位，通過血管彩超或造影確定是否有血栓形成；堵塞后使用10 ml注射器緩慢回抽，觀察是否能抽出血凝塊，不完全堵塞時使用生理鹽水脈沖沖管，無法改善時注入1 ml濃度為5 000 U/ml尿激酶，停留30 min后再次使用生理鹽水沖管；完全堵塞時采用負壓再通法，最后通過X線確定導管位置。⑧導管脫出處理：導管脫出后進行局部固定，禁止將脫出導管再次送入血管內。⑨導管移位處理：發現導管移位后通過沖管和變換體位嘗試更正導管位置，最后拍胸片確定位置，若不能更正考慮拔管重新穿刺。

1.4 觀察指標及評價標準

①統計兩組患兒一次性置管成功率。②統計兩組患兒PICC置管相關并發癥發生情況，并發癥包括穿刺點滲血、肢體腫脹、靜脈炎、導管感染、導管堵塞、導管移位、導管滑脫等。③記錄兩組患兒PICC帶管時間。④調查患兒家長對PICC置管護理滿意度，按照滿意程度從非常不滿意到非常滿意計1～10分，得分越高，代表滿意度越高。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒一次性置管成功率對比

觀察組患兒一次性置管成功率96.67%(58/60)明顯高于對照組的85.00%(51/60)，差異有統計學意義(χ2=7.683，P<0.05)。

2.2 兩組患兒并發癥發生情況對比

觀察組患兒PICC置管相關并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒并發癥發生情況對比〔n(%)〕

2.3 兩組患兒帶管時間和家長護理滿意度對比

觀察組患兒PICC帶管時間明顯長于對照組，觀察組患兒家屬PICC置管護理滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒帶管時間和家長護理滿意度對比

3 討論

3.1 循證護理模式可有效提高新生兒PICC置管質量

循證護理模式具有較高的科學性和適用性〔10〕。本次研究表明基于循證護理模式對新生兒PICC置管患兒進行護理干預，可提高患兒一次性置管成功率，減少患兒PICC相關并發癥的發生，延長PICC帶管時間，這一結果與唐艷青等〔11〕的研究結果一致。韓敏等〔12〕的相關研究指出，新生兒PICC置管發生并發癥后進行補救仍然不能降低非計劃拔管的發生率，對并發癥的有效預防護理策略才是關鍵。本次研究發現新生兒PICC置管的護理中現存和需要改進的問題，顯示在一次性置管成功率、導管日常維護、并發癥預防等方面的護理工作存在的較大不足，進而在參考前人的相關研究，找出改進上述問題的科學證據，最終制定并應用了科學有效的護理對策，通過嚴格置管流程，加強導管日常維護和積極預防及合理處理相關并發癥等措施促進置管技術和置管安全性的提高，同時也延長了導管使用時間，這與丘偉蘭〔13〕、夏威、金娜〔14〕研究一致。

3.2 循證護理模式可有效提高PICC新生兒家屬滿意度

本次研究表明循證護理模式可有效提高PICC置管新生兒家屬的護理滿意度。患者滿意度是衡量護理服務質量的重要指標，也是護理質量持續改進的依據之一〔15〕。新生兒科具有特殊性，是護患糾紛的高發科室，新生兒科患者家屬的滿意度也普遍低于其他普通科室。對于新生兒家屬而言，減少新生兒的醫療痛苦是提高家屬滿意度的重要方法，而本次研究通過循證護理干預，提升了新生兒PICC置管的一次成功率，這一結果減少了新生兒多次穿刺的痛苦，同時還降低了置管相關并發癥和延長了置管使用時間，避免了治療難度的增高和治療費用的增加，減輕了新生兒家長的心理負擔，也使新生兒家屬的滿意度提高。周進芳等〔16〕的相關研究也指出，循證護理的核心是將科學依據和臨床實際相結合，同時以滿足患者的需求和心愿為理念，以此給予患者有效的護理服務。

綜上所述，基于循證護理模式對新生兒PICC置管患兒進行護理干預，可有效提高患兒一次性置管成功率，減少患兒PICC相關并發癥的發生，延長PICC帶管時間，提高患兒家屬對PICC置管護理的滿意度。但是，本次研究開展的時間、經費、人力資源以及樣本量和樣本量來源均具有一定局限性，因此其研究結果還需要在日后研究中進行大樣本、大范圍的深入探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突