核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合綜合護(hù)理對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響

施晶晶 葉沁雨 黃燕鵬 戴清玉 胡潔晶 余婉鵬 蘇穎

廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院(中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院)骨科，廈門 361000

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是指發(fā)生退行性改變腰椎間盤在腰部負(fù)荷加重作用下出現(xiàn)纖維環(huán)結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂甚至髓核從裂口突出，繼而刺激、壓迫神經(jīng)根而引發(fā)各種不適癥狀，以腰腿部疼痛最為多見，近年來已成為臨床發(fā)病率較高的疾病之一〔1-2〕。對于輕度LDH患者多采用保守治療，而對于病情嚴(yán)重且保守治療效果不佳的患者則需行手術(shù)治療清除病灶，但因手術(shù)操作較為復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，術(shù)后治療效果的鞏固及腰椎功能的恢復(fù)仍需依托有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)〔3〕。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練多為病灶周圍肌肉力量訓(xùn)練，以減輕疼痛、促進(jìn)腰背肌肉功能恢復(fù)為主要目的，因訓(xùn)練方式單一且缺乏維持腰椎穩(wěn)定性相關(guān)訓(xùn)練，導(dǎo)致患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)效果不佳，術(shù)后恢復(fù)較為緩慢〔4〕。研究指出，腰部核心肌群作用在于維持腰椎穩(wěn)定，給予患者核心肌群訓(xùn)練有利于恢復(fù)腰背、腹部肌力，減輕腰肌勞損程度，對緩解腰痛癥狀及恢復(fù)脊柱形態(tài)具有重要意義〔5〕。基于此，本研究對接受手術(shù)治療的LDH患者予核心肌群訓(xùn)練干預(yù)，并與全面性的綜合護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，探討該護(hù)理模式在對此類患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2021年3月至2022年10月在廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院(中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院)接受手術(shù)治療的LDH患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②均接受椎間盤鏡或椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療；③生命體征平穩(wěn)；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2個月內(nèi)接受過其他康復(fù)訓(xùn)練者；②伴有椎間盤感染、腰椎結(jié)核、脊椎畸形等者；③存在重度骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)增生者；④合并嚴(yán)重外傷或自身存在嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組 予綜合護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容：①健康教育。由護(hù)理人員給予患者有關(guān)疾病病因的全面健康教育，及時為患者答疑解惑，著重強調(diào)手術(shù)治療方案、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)護(hù)理措施，讓患者對手術(shù)流程及護(hù)理方案有一定了解，并向患者普及術(shù)后堅持有效的康復(fù)訓(xùn)練的重要性。在此過程中可借助多媒體手段使宣教內(nèi)容生動形象，更易為患者所接受。②心理干預(yù)。全面評估患者的情緒狀態(tài)，及時掌握患者的心理問題及特點，對存在焦慮緊張患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，適當(dāng)予以支持和鼓勵，并在此基礎(chǔ)上向患者普及如何調(diào)節(jié)自身不良情緒，如通過聆聽舒緩音樂、閱讀書籍等方式轉(zhuǎn)移注意力等。此外，還可通過向患者介紹治療成功案例，以榜樣激勵的方式減輕患者對疾病的恐懼、樹立其疾病治療信心。③飲食指導(dǎo)。為患者制定科學(xué)飲食方案，以高蛋白、高纖維食物為主，適量攝入新鮮瓜果蔬菜，忌辛辣、油膩飲食，調(diào)整不當(dāng)飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者適量、按時進(jìn)食，確保在疾病恢復(fù)期間營養(yǎng)供給均衡。④環(huán)境護(hù)理。定期對病房消毒通風(fēng)，保持環(huán)境整潔、舒適、溫度適宜。⑤術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后3 d開始對患者進(jìn)行傳統(tǒng)腰背肌訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練。腰背肌訓(xùn)練內(nèi)容包括五點支撐法(仰臥位下以雙足掌、雙肘、肩部為支撐點，雙腿屈曲，緩慢抬起骨盆，使肩、腹、膝保持水平狀態(tài)后緩慢方向，一起一落交替進(jìn)行25次)、飛燕式(俯臥位下將雙腿及雙臂保持水平狀態(tài)，緩慢收縮腰背部肌肉，使胸部四肢逐漸遠(yuǎn)離床面，保持3～5 s后放松肌肉，一起一落交替進(jìn)行25次)，1次/d。直腿抬高訓(xùn)練主要為被動抬腿運動，在護(hù)理人員或患者家屬協(xié)助下進(jìn)行單腿直立抬高，注意抬高幅度盡量≤60°，單腿抬高15 s后換另一側(cè)腿部繼續(xù)行抬高訓(xùn)練，雙腿交替進(jìn)行，每次訓(xùn)練15～20次，以患者耐受為宜，1次/d，持續(xù)訓(xùn)練2個月，患者出院后囑家屬協(xié)助監(jiān)督患者訓(xùn)練。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合腰部核心肌群訓(xùn)練。具體內(nèi)容包括：①拱橋運動。患者在病床上保持仰臥狀態(tài)，緩慢放松肌肉，做屈髖屈膝動作，并向上抬高臀部，使身體呈“拱橋”狀，保持12 s后放松肌肉，一起一落交替進(jìn)行10次。②單側(cè)拱橋運動。患者仰臥位下將雙手置于身體兩側(cè)，并以同側(cè)前臂、腳外側(cè)為支撐點，緩慢抬起身體保持水平狀態(tài)，保持10 s后放松，換對側(cè)肢體進(jìn)行相同訓(xùn)練，雙側(cè)交替進(jìn)行10次。③單腿搭橋訓(xùn)練。患者取仰臥位，保持左下肢屈膝屈髖狀態(tài)，在右下肢伸直狀態(tài)下抬高腰背及臀部，隨后將右下肢抬離床面，保證右髖關(guān)節(jié)在空中處于伸直狀態(tài)，持續(xù)10 s后放松，雙側(cè)交替進(jìn)行10次。④跪位對角線支撐。患者在俯臥位狀態(tài)以雙膝、雙手掌為支撐點，保持雙手與肩同寬，脊背保持直線狀態(tài)，將左上肢向前伸直，右下肢向后滑動，保持10 s后換右上肢及左下肢重復(fù)同樣動作，期間盡量保持雙肩處于持平狀態(tài)，反復(fù)交替練習(xí)10次。腰部核心肌群訓(xùn)練均于術(shù)后3 d開始進(jìn)行，每天練習(xí)1次，持續(xù)訓(xùn)練2個月，患者出院后囑家屬協(xié)助監(jiān)督患者訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度變化。利用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)〔7〕作為評估工具評估患者腰部疼痛變化情況，評估時間為干預(yù)前、干預(yù)1個月后及干預(yù)2個月后。VAS主要將患者疼痛程度進(jìn)行量化評分，從“無痛”至“無法忍受的劇烈疼痛”分別評0～10分，最終評分與患者疼痛程度呈正比。②腰椎活動度變化。采用通用量角器測量患者坐位時腰椎無痛活動范圍，包括前屈、后伸、側(cè)屈方向活動度，觀察三者干預(yù)前及干預(yù)2個月后變化。③腰椎功能變化。評價工具選用改良日本骨科協(xié)會腰痛量表(Meliorate-Japanese Orthopaedic Association，M-JOA)〔8〕，評估時間同上。M-JOA量表總包括主觀癥狀(2項條目)、客觀體征(4項條目)及日常工作能力(4項條目)3個維度，采用4級評分法，滿分為30分，最終評分與患者腰椎功能呈反比，量表Cronbach α系數(shù)為0.821。④生活質(zhì)量。評價工具選用生存質(zhì)量量表(the World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF)〔9〕，評估時間同上。WHOQOL-BREF量表主要共包含生理、心理、社會關(guān)系及環(huán)境4個維度，共26項條目，每個維度均以100分為滿分，最終評分與患者生存質(zhì)量呈正比，量表Cronbach α系數(shù)為0.890。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腰腿部疼痛程度比較

兩組患者不同時間點腰腿部疼痛程度組間、時間點及交互差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者干預(yù)1個月后及干預(yù)2個月后VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組腰腿部疼痛程度比較分)

2.2 兩組患者腰椎活動度比較

干預(yù)前，兩組患者腰椎前屈、后伸、側(cè)屈活動度對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)2個月后，觀察組前屈、后伸、側(cè)屈活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的腰椎活動度比較

2.3 兩組患者腰椎功能改善情況比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)-JOA量表各維度評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)2個月后，觀察組患者M(jìn)-JOA量表主觀癥狀、客觀體征及日常工作能力評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者腰椎功能改善情況比較分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量改善情況比較

干預(yù)前，兩組患者WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)2個月后，觀察組患者WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量改善情況對比分)

3 討論

LDH在青壯年人群中較為常見，多因勞累、長時間姿勢應(yīng)用不當(dāng)、缺乏鍛煉等因素所致，臨床主要表現(xiàn)為腰腿部疼痛、麻木或伴有酸脹感，屬常見的骨科疾病之一〔10〕。該疾病長期慢性、反復(fù)發(fā)作，極大影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療在LDH中應(yīng)用較多，可有效改善患者的不適癥狀，但部分患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)仍不理想乃至術(shù)后復(fù)發(fā)，主要歸因于手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷面積較大，且LDH導(dǎo)致脊柱被動穩(wěn)定系統(tǒng)力學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞，術(shù)后仍需長期行康復(fù)訓(xùn)練以鞏固治療效果及促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，而傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練往往忽視了對核心肌群肌力訓(xùn)練，導(dǎo)致腰椎力學(xué)平衡恢復(fù)欠佳，影響整體康復(fù)效果〔11-12〕。

腰部核心肌群主要包括背肌群、腹肌群、骨盆底肌及下肢肌肉群，具有肩負(fù)穩(wěn)定身體重心的作用，是維持腰椎穩(wěn)定的重要肌群，其功能恢復(fù)有利于保證腰椎處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免二次受損。本研究中觀察組患者干預(yù)后VAS評分低于對照組，提示核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合綜合護(hù)理能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛感，考慮原因在于通過核心肌群訓(xùn)練使腰背、腹部等核心肌群肌肉力量得到有效增強，一定程度上使患者脊椎和背部壓力減輕，還能糾正患者的不良姿勢，有利于患者腰痛癥狀的減輕。龔劍秋等〔13〕研究認(rèn)為，核心肌群能夠提高患者核心肌的募集能力及肌耐性，并改善肌肉組織血液循環(huán)，對患者腰部疼痛具有明顯改善作用。另有研究指出，核心肌群訓(xùn)練還能促進(jìn)術(shù)后腰部炎性致痛物質(zhì)吸收，考慮其亦為緩解患者腰痛癥狀的原因之一〔14〕。

腰椎的穩(wěn)定性主要由被動穩(wěn)定系統(tǒng)及主動穩(wěn)定系統(tǒng)共同維持，前者主要包括椎體、椎間盤、脊柱韌帶等，后者包括核心運動肌群、核心穩(wěn)定肌群等。LDH患者被動穩(wěn)定系統(tǒng)被破壞，為維持腰椎穩(wěn)定性，代償性增加對主動穩(wěn)定系統(tǒng)的需求，導(dǎo)致主動穩(wěn)定系統(tǒng)負(fù)荷增加，繼而引起核心肌群力學(xué)改變〔15〕。手術(shù)治療的目的在于解除髓核突出對神經(jīng)、脊髓壓迫，而對主動穩(wěn)定系統(tǒng)無明顯改善作用，因而核心肌群訓(xùn)練能夠通過加強腰背部肌肉肌力而維持腰椎穩(wěn)定，重建腰椎力學(xué)平衡，穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)〔16〕。本研究中觀察組患者干預(yù)2個月后腰椎活動度及腰椎功能改善情況更優(yōu)，說明核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)對于改善腰椎活動度及腰椎功能優(yōu)勢明顯。核心肌群訓(xùn)練中的拱橋運動能夠增強骶棘肌及臀中肌肌肉力量，使脊柱保持直立狀態(tài)，而單側(cè)拱橋運動及單腿搭橋訓(xùn)練在其基礎(chǔ)上交替鍛煉雙側(cè)腰部肌群，強調(diào)對腰部肌群的緩慢動作控制及維持其動態(tài)穩(wěn)定性，有利于提高身體的位置感知，增強神經(jīng)對肌肉的控制力；跪位對角線支撐目的在于鍛煉表層及深層肌肉力量，改善整體腰背部肌力。故在常規(guī)康復(fù)護(hù)理中增加核心肌群訓(xùn)練，有利于充分調(diào)動神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)及核心肌群運動單位，增強腰部本體感覺，調(diào)整患者術(shù)后不穩(wěn)定身體狀態(tài)，維持正常腰曲及腰部受力平衡，繼而改善腰椎平衡及穩(wěn)定性，有利于術(shù)后腰椎生理活動度及腰椎功能的盡快恢復(fù)。

本研究最后顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于對照組，提示核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)對于提高患者生活質(zhì)量也有重要意義。考慮原因為：一方面，綜合護(hù)理干預(yù)能夠提高患者對疾病康復(fù)知識的認(rèn)知程度，使患者充分了解到術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對改善臨床不適癥狀及促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)的重要意義，使其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性增加。在此基礎(chǔ)上通過心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)及環(huán)境護(hù)理，使患者保持良好的情緒狀態(tài)及生活飲食習(xí)慣，并為患者營造良好的康復(fù)治療環(huán)境，有利于患者生活質(zhì)量的改善。另一方面，核心肌群訓(xùn)練能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛感，減輕其臨床不適癥狀，也有利于提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)能夠緩解接受手術(shù)治療的LDH患者術(shù)后腰部疼痛，并促進(jìn)患者腰椎生理活動度及腰椎功能的恢復(fù)，還能提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突