ESPCS干預模式聯合早期盆底功能訓練對子宮內膜異位癥手術患者全子宮切除術后恢復情況的影響

朱音 胡文瑾 黃季華 曹悅

復旦大學附屬婦產科醫院婦科18病房，上海 200011

子宮內膜異位癥是多發于育齡女性的婦科常見病，是一種長期進展的慢性綜合征，且近年來發病率呈總體上升趨勢〔1〕。全子宮切除術是子宮內膜異位癥的一種重要治療手段，可切除病灶、恢復異常解剖，尤其適用于無生育需求、大齡、癥狀重或經保守手術復發、藥物治療無效患者，但全子宮切除術后盆底功能障礙的發生引起臨床廣泛重視，其發生不僅嚴重影響患者的個體健康，也對生活質量造成負面影響〔2〕。杜文琰等〔3〕也報道，對于全子宮切除術后患者的盆底功能，經盆底功能訓練干預后可獲得顯著改善。因此，如何規范、有效的開展早期盆底功能訓練至關重要，是確保子宮內膜異位癥患者全子宮切除術后恢復的關鍵。但在實際臨床中，受個體認知、盆底功能訓練方式掌握度、依從性、遺忘練習等多因素影響，多數患者盆底功能訓練的依從性不佳或規范性欠佳，影響盆底功能訓練效果。講解-模擬-練習-溝通-支持(Explain-Simulate-Practice-Communication-Support, ESPCS)具有心理、家庭、社會等多方面的干預，在往期多用于臨床醫學教學，近年有研究將其用于腦卒中患者的健康教育并取得滿意效果〔4〕，但罕見其在子宮內膜異位癥全子宮切除術患者中的應用報道。本文擬探討ESPCS干預模式聯合早期盆底功能訓練對子宮內膜異位癥手術患者全子宮切除術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年5月至2022年5月在復旦大學附屬婦產科醫院婦科住院的子宮內膜異位癥全子宮切除術后患者120例納入研究。納入標準：①符合《子宮內膜異位癥診治指南(第三版)》中子宮內膜異位癥相關診斷標準〔5〕，接受全子宮切除術，且手術順利完成；②年齡45～60歲；③取得患者同意并簽署知情同意書，取得家屬支持。排除標準：①合并原發腫瘤、器官功能不全等其他嚴重疾病者；②既往有腹部手術史者；③合并阿爾茲海默癥及其他認知障礙，不能配合完成研究者。采用隨機數字表法將入選患者分為對照組和試驗組各60例。對照組年齡47～59歲，平均(51.15±2.12)歲;體質量40～83 kg,平均(60.85±11.82)kg；患者受教育程度：小學4例、初中9例、高中或中專20例、大專及以上27例；有生育史50例。試驗組年齡46～58歲，平均(51.25±2.02)歲；體質量41～86 kg，平均(61.85±12.02)kg；患者受教育程度：小學5例、初中8例、高中或中專19例、大專及以上28例；有生育史53例。兩組年齡、體質量、受教育程度、生育史資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受常規盆底功能訓練，使用平躺姿勢，雙腿彎曲向上發力，收臀提肛，肌肉同憋尿裝發力，保持盆底肌肉收縮5 s以上后緩慢放松，休息5 s左右后重復收縮，循環往復，每次訓練25次左右為一個訓練周期，每次訓練15 min，每日2次以上，接受為期4 w的干預。對照組在此基礎按常規臨床路徑接受規范健康教育，護士通過口頭宣講的方式向患者普及早期盆底功能訓練及子宮內膜異位癥的相關知識，并向患者發放子宮內膜異位癥全子宮切除術后健康手冊；手冊內容包括子宮內膜異位癥全子宮切除術術后飲食指導、用藥注意事項及盆底肌功能訓練指南，向患者講解健康手冊相關內容，并耐心解答患者提出的疑問。試驗組在對照組的基礎上接受ESPCS干預，具體措施如下：①講解：護士術后1～3 d向患者宣講盆底功能訓練的重要性，鼓勵患者早日下床進行訓練，術后4～7 d向患者宣講生活習慣對預后的重要影響，鼓勵患者保持健康的生活作息，每日1次，每次20～30 min。②模擬：術后第2周集中同一病區患者，培訓盆底功能訓練的相關知識，護士現場示范，播放視頻并講解要領，盡量讓患者都理解并掌握盆底功能訓練的方法，每日1次，每次20～30 min，患者出院前至少進行3次訓練。③練習：患者理解并掌握相關方法后在護士協助下進行訓練，確保患者熟悉掌握，正確運用。④溝通：責任護士對患者進行盆底功能訓練訓練指導時需與患者進行積極溝通、交流，鼓勵患者，增強患者的鍛煉依從性。同時定期了解患者盆地功能恢復情況，每周保持2～3次較完整的情況交流并給予患者信心。⑤支持：輔助患者進行訓練的同時，對患者家屬、親友介紹盆地康復護理要領，進行患者預后說明，增強患者信心的同時增強患者周圍人的信心。以上干預進行至患者出院結束。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組盆底肌訓練依從性 院內每日查房訪問，出院后電話、微信等隨訪，對患者進行盆底肌訓練依從性進行記錄統計。依從性評價標準：若患者按照醫護人員要求操作，動作標準的完成療程內訓練計劃，完成量大于80%，則評價為依從性良好；完成量60%～80%評價為依從性一般；完成量小于60%或停止訓練者，評價為依從性差。

1.3.2兩組盆底肌力情況 術后1 w及術后4 w進行盆底肌力檢測采用法國杉山PHENIX盆底康復治療儀：將陰道壓力氣囊置入患者陰道內，注入15 ml空氣后檢測患者陰道靜息壓(Vaginal Resting Pressure，VRP)、陰道收縮壓(Vaginal Squeezing Pressure，VSP)及陰道收縮持續時間(PT)。

1.3.3兩組排尿功能指標 術后1 w和4 w進行排尿功能測試，使用最大逼尿肌壓力和最大尿道壓力進行對比。

1.3.4兩組術后生活質量評價 于術后4 w使用調查問卷評價患者術后生活質量：應用尿失禁生活質量問卷(IQOL)〔6〕，包括社交尷尬、心理影響和行為受限3個維度，共22個問題，得分越高、生活質量越好；盆底障礙影響簡易問卷7(PFIQ-7)〔7〕。包括膀胱、腸道和陰道3方面癥狀的測評，共21條，總計300分，分數越高、影響越大。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組盆底肌訓練依從性比較

試驗組盆底肌訓練依從性差比例顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.508，P=0.011)。見表1。

表1 兩組盆底肌訓練依從性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者盆底肌力情況比較

術后1 w兩組VRP、VSP、PT比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后4 w時兩組VRP、VSP、PT較術后1 w，均顯著上升，試驗組VRP、VSP、PT顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者盆底肌力情況對比

2.3 兩組排尿恢復情況比較

術后1 w，兩組最大逼尿肌壓力、最大尿道壓比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后4 w時兩組最大逼尿肌壓力、最大尿道壓較術后1 w時顯著上升(P<0.05)，試驗組最大逼尿肌壓力、最大尿道壓均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者排尿功能指標比較

2.4 兩組術后生活質量評價比較

術后1 w時,兩組IQOL評分、PFIQ-7評分差異無統計學意義(P>0.05);術后4 w,兩組IQOL評分、PFIQ-7評分較術后1 w時均顯著上升(P<0.05),且試驗組IQOL評分、PFIQ-7評分顯著高于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后生活質量評價比較分)

3 討論

ESPCS干預方法原本用于醫學模擬教育，通過創設仿真的環境、用仿真病人讓學生重復實踐，廣泛用于臨床教學。有研究將之應用于手術室臨床教學，結果顯示，其可以有效緩解學生的焦慮情緒，提高學習效果，取得了不錯的成果。隨相關理論的發展，ESPCS干預理論也被用于臨床護理對于患者的健康教育。在內異癥術后患者恢復到一定程度后，需居家護理，在此期間，家屬的配合與照顧不可或缺，護理的目標就是使得患者更快、更好地回歸家庭和社會，相較于傳統術后護理，ESPCS由講解、模擬、練習、溝通、支持組成，在理論與實踐相結合的基礎上，注重醫護人員與患者的溝通，以降低患者的精神負擔，對患者的日常生活做出指導與支持，對患者的術后恢復具有更好的輔助作用〔8〕。

全子宮切除術術后常出現盆底功能障礙，由于全子宮切除術會改變子宮周圍組織支撐部位和盆腔支架，相關神經結構發生直接改變〔9〕。女性盆腔組織需要托舉各種組織，結構相對復雜。人體盆底肌主要是有尾骨肌為主的提肛肌和肛周、膀胱及其周圍的括約肌組成，其肌肉類型主要是Ⅰ類與Ⅱ類和二類肌纖維，與排尿、排便、性交等功能息息相關〔10-11〕。陰道肌群作為盆底功能肌群的一部分，也能用來作為反應盆底功能的客觀觀察指標。盆底功能訓練由一系列簡單動作組成，具有學習難度低、無創、實行要求簡單等特點，有研究證實其在改善盆底功能方面具有顯著效果〔12〕。然而，因未能使患者掌握正確訓練方法或對訓練重要性缺乏足夠重視等原因，盆底功能訓練的效果往往不如預期，因此，患者對于訓練的依從性與盆底功能訓練的效果有強正相關性〔13〕。本研究結果發現，試驗組患者訓練依從性差的患者顯著低于于對照組，提示患者更傾向于配合ESPCS多方面護理干預，對患者日后康復有利。在盆底肌力方面術后4 w，兩組VRP、VSP及PT均較術后1 w 有所上升，且試驗組術后4 w VRP、VSP、PT高于對照組，提示采用ESPCS干預患者在術后4 w各項盆底肌力指標恢復更好。通過ESPCS干預方法，使患者正確理解并掌握早期盆底功能訓練的方法與要訣，有效提高患者的依從性，對盆底功能訓練正確掌握也能有效改善客觀指標的盆底肌指標。

尿潴留是中老年患者術后重要危險因素，術中麻醉會抑制中樞反射，手術傷害神經系統，導致排尿肌受創發生水腫、痙攣，同時手術的疼痛也會抑制尿意，排尿功能低下也會導致感染風險增加〔14〕。同時，作用盆底功能的一部分也可將排尿情況作為盆底功能的客觀指標。本研究發現，兩組術后4 w最大逼尿肌壓力、最大尿道壓較術后1 w有所升高，且試驗組上述指標均高于對照組，提示ESPCS護理干預結合盆底肌訓練可以有效地改善患者術后排尿功能的情況，這也側面印證了本護理方法的有效性。手術后患者常出現不同的功能障礙，這些障礙又會對患者的生活質量造成影響，隨著現代醫學技術的進展，對患者的術后護理需要考慮的東西也隨之增加，不止需要考慮患者術后恢復，更要全方面關注患者的生存質量〔15〕。全子宮切除是一種治療手段的同時，除對盆底功能造成影響之外，重要器官的切除對于患者術后生活依然可能造成重大影響。本研究發現，術后4 w兩組患者IQOL較術后1 w有所升高，PFIQ-7評分較術后1 w有所降低，術后4 w試驗組IQOL評分高于對照組且PFIQ-7評分低于對照組，結果表明，ESPCS護理干預結合盆底肌訓練可有效改善患者盆底功能，在此之上，因其注重交流、提供支持的特點，可以對子宮內膜異位癥全子宮切除術后患者提供心理及社會支持，對改善患者術后生活質量具有積極意義。

綜上所述，ESPCS干預模式聯合早期盆底功能訓練可增加患者依從性，幫助加速盆底肌力、排尿功能的恢復，有效促進患者盆底功能恢復進而對改善術后生活質量有所幫助。

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