阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死患者的再閉塞影響因素及替羅非班治療效果

徐忠海, 代允義, 馬 瑜, 代全德

(河南省商丘市第一人民醫院 神經內科, 河南 商丘, 476100)

腦梗死是一種嚴重的腦血管疾病[1], 由于腦血流供應中斷導致腦組織缺血、壞死。靜脈溶栓是一種常用的治療手段[2], 通過溶解血栓來恢復腦血流供應。但有些患者在接受阿替普酶靜脈溶栓治療后,仍會出現再閉塞的情況[3], 這對于治療效果和預后產生了負面影響。腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后再閉塞的影響因素是多方面的,其中血栓特征、溶栓治療時間窗和其他并發癥都可能對再閉塞產生影響。替羅非班作為一種抗血小板藥物[4], 在治療中可以發揮重要作用,減少再閉塞的風險,改善治療效果和預后。目前,對腦梗死靜脈溶栓后再閉塞的影響因素及替羅非班治療機制鮮有論述。本研究探究腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后再閉塞的影響因素及替羅非班治療效果,以期為預防靜脈溶栓后再閉塞及其治療方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年9月診治的100例腦梗死患者作為研究對象,按照阿替普酶靜脈溶栓后是否再閉塞分為閉塞組(n=42)和非閉塞組(n=58)。診斷標準: 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中關于腦梗死的診斷標準。納入標準: ① 經臨床確診為腦梗死,并在發病4 h內接受阿替普酶靜脈溶栓者; ② 年齡>18歲者; ③ 既往未接受過顱內手術治療者; ④ 動脈粥樣硬化血栓形成所致的腦梗死者。排除標準: ① 近3個月內存在頭部外傷史患者; ② 患有嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者; ③ 收縮壓>185 mmHg, 舒張壓>110 mmHg者; ④ 患有精神障礙類疾病者。

1.2 方法

分析2組患者的一般資料,包括性別、年齡、有無心房顫動、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥以及既往腦卒中、吸煙; 檢測患者血糖、收縮壓水平,計算患者的起病-溶栓時間; 評估患者神經功能。對血管出現閉塞的患者應用靜脈泵入替羅非班,藥物購自魯南貝特制藥有限公司,國藥準字H20090328,劑量為0.4 μg/(kg·min), 持續30 min后改為0.1 μg/(kg·min), 溶栓24 h時復查顱腦CT, 若存在顱內出血,則停藥,若無顱內出血,則繼續靜脈泵入,持續24 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效: 治療后,評價患者的臨床療效,按照神經功能缺損程度進行評估,采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估神經功能缺損程度。基本痊愈為NIHSS評分減少90%～100%; 顯著進步為NIHSS評分減少45%～<90%; 進步為NIHSS評分減少17%～<45%; 無變化為NIHSS評分減少10%～<17%; 惡化為NIHSS評分減少<10%。總有效率=基本痊愈率+顯著進步率+進步率。

1.3.2 實驗室指標: 治療后,評價2組患者的指標水平,包括重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(rPA)與纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI-1)。采集患者空腹外周靜脈血2 mL, 在10 h內離心半徑為10 cm、4 000轉/min離心10 min, 將血漿提取出來,置于-80 ℃的冰箱中保存,應用酶標分析儀檢測PAI-1、rPA指標水平。設備購自北京普朗醫療設備有限公司,型號為DNM-9602A。

1.3.3 神經功能與認知功能: 治療后,采用NIHSS評估患者的神經功能。該量表總分為42分,包括意識水平、上下肢運動、視野、凝視等,分數與神經功能缺損程度呈正相關。采用簡易精神狀態量表(MMSE)評估認知功能,包括定向力、即刻記憶、語言、注意力等,總分30分,認知功能與評分呈正相關。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 基線資料比較

閉塞組與非閉塞組在性別、年齡、心房顫動、高血壓、高脂血癥、既往腦卒中、吸煙等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組的2型糖尿病、血糖、收縮壓、NIHSS評分、起病-溶栓時間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 Logistic回歸分析

以溶栓后是否再閉塞為因變量(1=閉塞, 2=非閉塞),以2型糖尿病(1=有, 2=無)、血糖、收縮壓、NIHSS評分、起病-溶栓時間為協變量,進行Logistic回歸分析。結果顯示, 2型糖尿病、血糖、收縮壓、NIHSS評分、起病-溶栓時間是腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后再閉塞的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后再閉塞的影響因素的二元Logistic回歸分析

2.3 治療結果

42例溶栓后再閉塞患者經替羅非班治療后總有效率為88.10%(37/42), 其中基本痊愈16例(38.10%), 顯著進步14例(33.33%), 進步7例(16.67%), 無變化3例(7.14%), 惡化2例(4.76%)。治療3、7 d, rPA高于治療前, PAI-1低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05); 治療1、2、4周, MMSE評分高于治療前, NIHSS評分低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 不同時點的rPA、PAI-1比較 μg/L

表4 不同時點的NIHSS、MMSE評分比較 分

3 討 論

腦梗死的發病機制主要有2種: 一是血栓形成[6], 即由于動脈內部的血小板聚集和凝血因子活化,導致血栓形成,阻塞了腦血管; 二是動脈壁粥樣硬化斑塊破裂[7], 斑塊中的血小板和凝血因子接觸到血液,再次形成血栓堵塞血管。阿替普酶靜脈溶栓是一種通過靜脈注射來溶解血栓的治療方法[8]。阿替普酶是一種具有纖溶作用的藥物[9], 其能夠刺激纖維蛋白溶酶原轉化為纖溶酶,進而溶解血栓,從而恢復腦血流供應。阿替普酶靜脈早期溶栓能夠迅速恢復腦血流,減少腦組織缺血壞死的范圍,可以有效阻止病情進展,提高患者的生存率和生活質量。然而,阿替普酶靜脈溶栓后常發生血管再閉塞,其是一種嚴重的并發癥。

探討阿替普酶靜脈溶栓再閉塞的影響因素,能夠預測和評估患者腦梗死的風險[10], 并制定更個體化的治療方案。本研究顯示, 2組的2型糖尿病、血糖、收縮壓、NIHSS評分和起病-溶栓時間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。上述結果提示,這些因素可能對溶栓治療的效果和再閉塞的風險產生影響。本研究將其代入到多因素回歸模型中,進一步驗證表明, 2型糖尿病、血糖、收縮壓、NIHSS評分和起病-溶栓時間在腦梗死患者溶栓后再閉塞中起到了顯著影響。此結果產生的原因有: ① 2型糖尿病是一種代謝疾病[11], 患者往往伴有較高的血糖水平。高血糖可能導致血管內皮損傷和炎癥反應,從而增加再閉塞的風險。② 高血壓是腦梗死的常見危險因素之一。高血壓可能導致動脈硬化、血管壁破裂和血栓形成等,進一步增加再閉塞的風險。③ NIHSS評分用于評估腦梗死患者的神經功能缺損嚴重程度[12]。較高的NIHSS評分意味著較嚴重的腦損傷,這可能與血管狀況和血液流動障礙有關,進而增加再閉塞的可能性。④ 起病-溶栓時間指患者發病到接受阿替普酶靜脈溶栓治療的時間間隔。較長的起病-溶栓時間可能意味著血栓形成已經較為嚴重,治療效果可能較差,從而增加再閉塞的風險。

腦梗死靜脈溶栓后血管再閉塞需及時進行疏通和治療,否則將會危及患者生命。本研究表明, 42例溶栓后再閉塞患者經替羅非班治療后,總有效率為88.10%, 提示替羅非班能夠提高腦梗死患者溶栓后替羅非班治療的有效率。分析原因為替羅非班作為抗血小板藥物[13], 能夠抑制血小板聚集和血栓形成,進而降低再閉塞的風險。同時,替羅非班可以通過抑制血小板聚集和血栓形成,改善腦血管的通透性和血液流動性,從而促進血流在局部區域的恢復。這有助于維持腦組織的灌注,減少缺血和壞死的程度。此外,替羅非班的使用能夠降低血栓形成和再閉塞的風險[14], 從而有效改善腦梗死的治療效果。通過減少腦損傷的程度和范圍,可以降低腦梗死后遺癥的發生率和嚴重程度。

rPA是一種纖溶酶原激活物,能夠激活纖溶酶原轉化為纖溶酶,從而促進纖維蛋白溶解。PAI-1是纖維蛋白溶解系統成員纖溶酶原激活物的抑制劑,是纖溶活性的主要調節劑。在體內, PAI-1以3種形態存在,只有活性態的PAI-1可與rPA和尿激酶型纖溶酶原激活物(u-PA)結合。當PAI-1升高時,提示纖溶活性降低,血栓風險增加。替羅非班治療7 d后, rPA和PAI-1得到改善。治療4周后,患者的NIHSS和MMSE評分較治療前和治療2周的患者更好。主要原因是藥物通常需要一定的時間才能達到最大效果。在治療前和治療2周的階段,藥物可能還沒有完全發揮作用[15]。而在治療4周后,藥物已經有足夠的時間來發揮最佳效果,從而提高治療效果,改善患者的神經功能和認知能力。本研究綜合分析了影響阿替普酶靜脈溶栓后腦梗死患者再閉塞的多種因素,通過Logistic回歸分析確定了各因素的影響程度,并據此提出針對性的預防措施。同時,本研究還探討了替羅非班在預防和治療再閉塞中的潛在作用,為解決這一臨床難題提供了新的思路和方案。

綜上所述, 2型糖尿病、血糖、收縮壓、NIHSS評分、起病-溶栓時間會對腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓后再閉塞產生影響,且再閉塞后予以替羅非班治療的效果較為理想,有利于改善患者神經功能。但本研究選取的樣本有限,且隨訪時間較短,還需擴大樣本量、延長隨訪時間以進一步探討。