基于復雜網絡及數據挖掘探析針灸治療癲癇的選穴規律

于 瑤, 程光宇, 程為平, 汪金宇, 叢迪迪, 杜若齊

(1. 黑龍江中醫藥大學 研究生院, 黑龍江 哈爾濱, 150040; 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,2. 癲癇診療中心, 3. 針灸二科, 黑龍江 哈爾濱, 150040)

癲癇是一種以腦神經過度異常放電為特征的慢性中樞神經系統疾病,典型癥狀包括發作性意識障礙、肢體抽搐等[1]。研究[2]顯示全球癲癇影響人數已超過7 000萬,而中國約有1 000萬例癲癇患者,發病率為 5‰～8‰[3]。盡管有超過20種抗癲癇藥可用于癲癇發作的對癥治療,但約1/3的癲癇發作患者經單純藥物治療無法得到控制,對阻止癲癇的形成和進展幾乎無作用,發展為難治性癲癇。耐藥性癲癇患者病死率高,常出現認知、行為及情感等神經功能異常表現[4]。既往研究[4-6]證實,針灸治療癲癇的形式多樣且安全有效,無副作用,患者依從性高,能夠促進大腦建立新的興奮性,緩解病灶異常放電,在改善癥狀的同時降低發作頻次,改善患者的生存質量。本研究通過挖掘中英文醫學數據庫針灸治療癲癇的文獻,從循證醫學角度總結針灸治療癲癇的核心腧穴及選穴規律,為臨床上針刺治療癲癇提供選穴配穴的參考與證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選

計算機檢索中國知網、萬方、維普、Web of science、Pubmed、Embase等數據庫自建庫以來所有報道過的針灸治療癲癇的隨機對照試驗研究。以“針灸”或“頭針”或“電針”或“針刺”或“穴位埋線”和“癲癇”或“癇證”或“癇病”或“羊角風”為檢索詞檢索中文數據庫; 英文數據庫以“acupuncture” OR “needling” AND “Epilepsy” OR “Seizure Disorder” OR “Awakening Epilepsy”為檢索詞,依據數據庫對應檢索式進行全面檢索。將6大數據庫檢索出的文獻結果全部導入Endnote軟件,進行文獻去重后再依據納入與排除標準人工篩選有效文獻。納入標準: ① 文獻類型為隨機對照試驗; ② 研究對象符合癲癇診斷標準,明確診斷為癲癇[7-8]; ③ 治療組治療方法選用針灸單獨治療或結合其他療法; ④ 處方給出明確腧穴選擇; ⑤ 療效評價標準明確且有數據支撐。排除標準: ① 重復檢索文獻及重復發表文獻; ② 動物實驗、個案報道、綜述、Meta分析、無對照組的臨床病例分析、醫家經驗總結等文獻; ③ 癲癇患者病例數少于10例的文獻; ④ 對照組療效評定指標改善情況優于針灸治療組; ⑤ 明確診斷為繼發性癲癇。

1.2 數據規范處理

1.2.1 腧穴名稱規范化: 本研究中的腧穴均參照國家標準《經穴名稱與定位》(GB/T 12346-2021)[9]進行規范。

1.2.2 針灸處方規范化: 經納入標準及排除標準篩選后,最終共有144篇文獻納入本研究。其中有24篇文獻在主穴治療基礎上,對不同證型癲癇給予多組配穴辨證治療。故以“主穴+1組配穴=1條處方”的形式規范針灸處方,從144篇文獻中提取出199條處方。

1.2.3 數據提取: 提取納入文獻信息,建立“針灸治療癲癇數據庫”,使用Excel表格錄入條目,包括文章年份、題目、主穴、配穴、治療組治療方法、對照組治療方法等。數據庫建立完成后,對199條處方所包含的腧穴、腧穴歸經、特定穴使用頻次進行總結與分析。

1.2.4 關聯規則分析: 關聯規則是反映單個變量與其他變量之間存在的相互依存性或同時出現的規律性[10]。支持度是指同時包含2個變量的百分比,置信度是指已包含1個變量的情況下出現另1個變量的百分比,二者組成描述關聯規則的重要指標[11]。本研究將數據上傳至SPSS Modeler 18.0軟件后,使用Apriori算法進行針灸治療癲癇腧穴間的關聯規則分析。

1.2.5 復雜網絡分析: 構建針灸治療癲癇腧穴數據的復雜網絡模型,通過將腧穴抽象為節點,腧穴間的連結抽象為邊構建而成[12]。分析復雜網絡的拓撲結構研究系數。運用k-core層次分析法確認處方中核心腧穴。對腧穴網絡的社團結構進行分析,理解針灸治療癲癇所使用的選穴規律。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索后得到2 275篇文獻,去除809篇重復文獻,根據納入、排除標準篩選,最終錄入144篇針灸治療癲癇的有效文獻,包含199條有效處方,共涉及102個腧穴,腧穴的總使用頻次為1 672次。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 針灸治療癲癇腧穴使用頻次

統計針灸治療癲癇使用頻次前10位的腧穴依次為: 百會(137次)、豐隆(111次)、大椎(104次)、內關(81次)、太沖(75次)、鳩尾(61次)、足三里(59次)、三陰交(58次)、水溝(55次)、心俞(55次)。統計特定穴使用頻次發現,五腧穴使用頻次最高(311次),其次為絡穴(290次)、原穴(182次),見表1。

表1 針灸治療癲癇特定穴使用頻次

2.3 針灸治療癲癇經穴選用情況

統計針灸治療癲癇所有處方數據中經絡及腧穴的使用頻次,腧穴選用總頻次及所含腧穴數量最多的前3條經絡為督脈(518次、24個)、足太陽膀胱經(224次、15個)、足陽明胃經(183次、7個),見表2。

表2 針灸治療癲癇經穴選用情況

2.4 腧穴關聯規則分析

在SPSS Modeler軟件中設置支持度>15%、置信度>80%進行關聯規則分析,共得到二階、三階關聯規則數據各6條,分析支持度由高至低排名前5位的數據,見表3、表4。

表3 二階關聯規則

表4 三階關聯規則

2.5 腧穴配伍復雜網絡基本結構

將針灸治療癲癇的腧穴處方數據制作成邊文件及節點文件后導入Gephi 0.10.1軟件進行分析,得到復雜網絡基本拓撲結構參數,見表5。結果顯示,針灸治療癲癇處方中共包含102個腧穴、1 273組對穴; 任意2個腧穴間的聯系需經過1.812個其他腧穴中轉實現; 網絡中距離最遠的2個腧穴間隔3個其他腧穴; 簇系數為0.792, 介于0～1, 說明網絡的集聚程度高。平均路徑長度與簇系數比值為2.288, 體現出針灸治療癲癇復雜網絡具有小世界特性及較好的連通性[13]。上述結果說明針灸治療癲癇在腧穴選擇上擁有其核心腧穴,在臨床應用中應有所側重。

表5 腧穴配伍復雜網絡基本結構

2.6 復雜網絡結構中核心腧穴節點分析

針灸治療癲癇復雜網絡中腧穴的重要程度常用度值、緊密中心性及介數中心性3個指標共同衡量[14]。度值能反映復雜網絡中一個腧穴同其他腧穴相連接的數目,度值越高越推薦選用[15]; 緊密中心性則反映某一腧穴結點到各腧穴節點間的平均距離,平均距離越小,腧穴間的聯系越緊密; 介數中心性反映腧穴出現在最短路徑的節點數量和邊介數,值越大,反映腧穴在網路中影響力越大[16], 數值越高的腧穴間配伍治療效果可能越好。選取度值最高的前10位腧穴,見表6。

表6 針灸治療癲癇核心節點分析

2.7 復雜網絡k-core 層次分析

一個圖的k-core是指通過遞歸剪枝算法反復去掉度值小于k的節點與連線后剩余的子圖,該子圖的節點數就是該核的大小[17]。采用Gephi 0.10.1中的“Fruchterman Reingold”算法建模,選擇k-core分析,確定針灸治療癲癇的核心腧穴。當調整至k-core≥23時,復雜網絡圖消失,因此復雜網絡最大值為22, 此時剩余36個腧穴,分別為百會、大椎、腰奇、豐隆、足三里、鳩尾、內關、長強、風府、神庭、心俞、水溝、太沖、合谷、風池、四神聰、曲池、三陰交、啞門、膻中、太淵、間使、神門、太陽、后溪、申脈、照海、陰陵泉、腎俞、陽陵泉、肝俞、膈俞、脾俞、筋縮、外關、癲癇,是臨床針灸治療癲癇處方中的主穴。見圖2。

圖2 復雜網絡 k-core 層次分析

2.8 復雜網絡腧穴社團分析

在復雜網絡中節點可分割成社團,社團內節點間連接較社團間更為緊密[18]。本研究將Gephi中度值范圍調至2～77, 并進行腧穴社團分析,共出現3個社團,綠色社團中的腧穴大多屬督脈,癲癇病位在腦,督脈循行經過腦,體現循經治癇思路; 督脈陽脈之海,腦為諸陽之會,針刺督脈起到益髓填腦功效。紅色社團腧穴均為四肢部及頭部腧穴,體現針灸治療遠近配穴的思路; 同時腧穴具有理氣祛痰、祛瘀化熱等特點,提示臨床上針灸治療癲癇多重視掌握病機辨證配穴。藍色社團所含腧穴以心、腎、肝、脾等足太陽膀胱經背俞穴為主,提示針灸治療癲癇應通過調理五臟六腑功能達到調神目的。根據3個社團中的腧穴分布情況可以直觀顯示針灸治療癲癇的選穴規律。見圖3。

3 討 論

3.1 病因病機

癲癇在中醫上俗稱“羊癲瘋”,屬中醫“癇證”范疇[19]?！饵S帝內經》最早提及癲癇的病因,一因先天稟賦不足、髓?？仗?二因臟腑功能失調,與風、火、痰、瘀有關?！兜は姆āぐB》言: “癇證有五,無非痰涎壅塞,迷閉孔竅”,提出痰邪內阻、神機受累、元神失控是關鍵病機[20]。由此總結出痰是導致癲癇發生的重要因素。癲癇病位雖在腦,但與心、肝、脾、腎關系密切。《壽世保元·癇證》言: “肝虛生風,脾虛生痰……故令風痰上涌而癇作矣。”百病離不開正氣虛損,脾腎虧虛、髓空絡損是導致癲癇發病的基礎[21], 故應采用培元補虛、開郁通滯法防治本病。

3.2 經絡規律特點

整理的針灸治療癲癇處方中,所選腧穴總頻次最高、所選腧穴個數最多的前3條經脈均屬督脈、足太陽膀胱經與足陽明胃經?！睹}經·平奇經八脈病第四》曰: “此為督脈……大人癲病?！薄鹅`樞·經脈》曰: “膀胱足太陽之脈……痔瘧狂癲疾[22]”。中醫經脈理論認為督脈與膀胱經腧穴常起到治療癲癇的作用。癲癇病位在腦,督脈“貫脊屬腎入絡腦”,足太陽膀胱經“從巔入絡腦”,足陽明胃經“循發際,至額顱”,均循行過腦府,可運用“經脈所過,主治所及”的治癇思路。督脈總督諸陽為陽脈之海,腦為諸陽之會,同時督脈又與足少陰腎經交匯連屬腎臟,膀胱經亦與腎經互為表里,針刺督脈腧穴可益髓填腦、溫陽化濁,痰濁、瘀血濁陰蕩滌,調神通竅[23]。督脈與足太陽膀胱經并行交通,臟腑功能活動經足太陽膀胱經及督脈背部腧穴經氣支配。足陽明胃經擅治神志病,氣血津液的化生有賴于脾胃運化,同時胃經經別上通于心,如脾胃升降失司,氣機郁滯,痰濁血瘀可阻塞心脈[24]。故臨床治療癲癇選穴多選用督脈、足太陽膀胱經及足陽明胃經腧穴配伍治療。

3.3 腧穴規律特點

3.3.1 核心腧穴處方及頻次特點: 本研究得出36個核心腧穴,屬五腧穴、八脈交會穴及背俞穴的居多。大椎、百會、腰奇、水溝、長強、風府、神庭、啞門、水溝、筋縮等督脈腧穴調神醒腦,開竅止癇。電針百會、腰奇穴可使疣微菌門及擬桿菌門豐度降低,調節腸道菌群發揮抗癇作用[25]。同時,選用四神聰、風池、太陽、癲癇等腦部腧穴,疏通癲癇病位經絡氣血,可加強醒腦開竅寧神之效。四肢部位針對病機重用顯效穴對辨證取穴,如豐隆、足三里搭配以化痰濁、清腦竅,三陰交、內關配伍滋陰調神。申脈、照海配伍實現陰平陽秘。其中五腧穴及背俞穴主要源自心、脾、肝、腎經,起到補腎寧心、祛火化痰作用。八脈交會穴中外關通陽維脈,風府屬陽維脈交會穴,陽維起于諸陽會聯絡諸陽以通督脈; 內關通陰維脈,陰陽維脈相互維系調節氣血盛衰; 后溪與督脈相通; 照海、申脈與陰陽蹺脈相通,陽蹺脈、陰蹺脈為膀胱經與腎經分支,與肢體運動有關,同時可通過調節睡眠來改善癇癥。諸穴選擇與癲癇病機緊密相連,推薦其作為針灸治療癲癇處方腧穴的選擇范圍。

核心腧穴中百會穴使用頻次最高,其次為豐隆、大椎穴。百會穴居于巔,為諸神諸脈諸陽之會,有升陽益氣、開竅醒腦之功?！夺樉馁Y生經》曰: “風癇中風,角弓反張……百會主之”[26]。督脈及六條陽經均匯聚于大椎穴,刺之能激發督脈經氣,通絡安神[27]?！镀諠健め樉摹わL癇》中也有“穴百會治風癇目戴上不識人……治羊癇,喜揚目吐舌,穴大椎”的記載。實驗研究[28]表明針刺百會、大椎能上調ephrinA5水平,在海馬區突觸連接和重建上發揮作用。大椎穴埋線通過降低Egr1、CACNA1H、Limk1、cofilin等蛋白表達水平,改善海馬區病理學變化及葡萄糖代謝狀態,減少癲癇發作[29]。豐隆穴為頻次最高的肢體遠端腧穴,為足陽明胃經的絡穴,可溝通表里經脈,調水道、祛痰濁,通過遠近配穴理氣滌痰法,實現治痰治癇。研究[30]表明針刺豐隆穴可顯著降低腦部癇樣放電次數及波幅。由此可見針刺百會、大椎、豐隆治療癲癇應用廣泛且療效顯著。

3.3.2 腧穴關聯規則、社團規律特點: 針刺治療癲癇的關聯規則分析顯示,二階、三階關聯規則中支持度高的配伍分別是百會-太沖、百會-三陰交、百會-水溝、百會-(太沖和豐隆)、百會-(太沖和內關),表明臨床治療癲癇的處方中,由百會、太沖、三陰交、水溝、豐隆、內關6個腧穴組合的腧穴配伍在治療癲癇的療效上更具優勢,支持度和置信度都明顯優于其他穴位組合,是治療癲癇的核心穴組。

針灸治療癲癇腧穴社團分析顯示,督脈的大椎、腰奇、長強、鳩尾、風府、至陽、腦戶、啞門等組內腧穴節點聯系密切,體現“經脈所過,主治所及”的循經治癇思路; 而百會、四神聰、內關、豐隆、三陰交、太沖、照海、申脈等腧穴社團,體現了“腧穴所在,主治所在”及“遠近配穴”的治療思路,強調了辨證治療的重要性,同時社團內包含的申脈、內關、照海為經典“癇三針”所含腧穴,研究[31]發現癇三針能夠通過降低血清內神經元特異性烯醇化酶(NSE)、神經生長因子(NGF)水平,恢復受損神經元而發揮治癇作用; 而心俞、腎俞、肝俞、膈俞、胃俞、膽俞等腧穴聯系密切,證實癲癇與心、肝、脾、腎相關,針灸治療癲癇應通過調理五臟六腑功能達到調神目的。

綜上所述,本研究通過復雜網絡技術深入挖掘針灸治療癲癇的內部規律和特點,從循證醫學角度直觀展示出針灸治療癲癇的選穴規律,以督脈、足太陽膀胱經為主結合臟腑津液辨證選穴,注重遠近配穴。臨床針灸治療癲癇推薦選用百會、大椎、水溝為主穴,痰瘀阻絡加發豐隆,陰虛加內關、三陰交,肝腎虧虛加太沖、腎俞等為選穴的組方思路。