妊娠合并房間隔缺損并發醒后卒中1例報道

錢海蘭, 曹小婷, 雷 睿, 周京江, 3, 袁 軍, 4

(1. 克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫院, 新疆 阿圖什, 845350;2. 南通大學附屬醫院, 江蘇 南通, 226001; 3. 徐州醫科大學附屬醫院, 江蘇 徐州, 221004;4. 江蘇省中醫院, 江蘇 南京, 210004)

1 臨床資料

患者女性, 42歲,柯爾克孜族,牧民,因“被發現右側肢體無力和失語1 d”于2023年5月4日入院。2023年5月3日0: 00左右患者正常入睡, 18: 00左右被家屬發現不能言語、右側肢體無法活動,隨后患者出現嘔吐,嘔吐物呈草綠色,繼之出現意識不清,否認大小便失禁、四肢抽搐、舌頭咬傷,到當地醫院就診,頭顱CT提示左側大腦半球大面積低密度影,考慮為腦梗死,于5月4日1: 15轉至本院(克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫院)治療。既往史: 患者生長發育正常,孕11+6周(G4P3), 無家族性遺傳史,無高血壓、糖尿病、心房顫動、睡眠呼吸暫停綜合征。4月3日當地醫院超聲提示宮內早孕(約7.2孕周大小); 4月18日產檢時心臟超聲提示先天性心臟病、房間隔缺損(繼發孔型)。入院查體: 體溫為36.6 ℃, 脈搏為84次/min, 呼吸頻率為20次/min, 收縮壓130 mmHg, 舒張壓90 mmHg。身高162 cm, 體質量為63 kg, 體質量指數為24.01 kg/m2。患者神志模糊,運動性失語,查體欠合作。雙側瞳孔等大等圓,直徑3.0 mm, 對光反射靈敏,雙眼向左側凝視。左側鼻唇溝變淺,口角向右歪斜,伸舌、吞咽、咽反射欠配合,右上肢肌力0級,右下肢肌力1級,左側肢體肌力5級,右側Babinski征陽性,雙側Chaddock征、Hoffman征陰性,左側肢體肌張力正常,右側肢體肌張力降低,雙下肢無水腫,腦膜刺激征陰性。美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為11分(面癱1分、右上肢4分、右下肢3分、語言3分)。心律齊,各瓣膜聽診區未聞及收縮期雜音。實驗室檢查: 血常規白細胞14.67×109/L、中性粒細胞百分比90.50%、紅細胞355×1012/L、血紅蛋白110 g/L、紅細胞沉降率32 mm/h; 凝血功能D-二聚體4.36 mg/L; 人絨毛膜促性腺激素104 531 U/L。血糖、糖化血紅蛋白、血脂、電解質、肝功能、腎功能、心肌酶譜、甲狀腺功能、腫瘤標志物、風濕免疫指標、血同型半胱氨酸、血葉酸和維生素B12水平均無異常。輔助檢查: 5月4日急診行頭頸部CT血管成像+顱腦CT灌注(見圖1),提示: 左側額顳頂葉大面積腦梗死; 左大腦中動脈水平段(L-M1)閉塞; 左腦Alberta卒中項目早期CT評分為2分(受影響區域為L、Ⅰ、M1、M2、M3、M4、M5、M6); 顱腦CT灌注見左側額顳頂枕葉異常灌注。心電圖: 竇性心律。產科常規B超: 宮內早孕活胎(約孕12周0 d大小); 床邊經胸心臟彩超: 房間隔缺損,繼發孔型,寬約13 mm, 可見左向右分流,右心房41 mm、右心室24 mm、肺動脈主干22 mm、肺動脈收縮壓46 mmHg; 四肢血管彩色多普勒超聲: 雙側下肢動脈和深靜脈未見明顯異常。

A: 頭頸部CT血管成像顯示患者左側大腦中動脈未顯影;B: 顱腦CT灌注顯示患者左側額顳頂枕葉大面積低灌注區和核心壞死區不匹配。

診療過程: 患者發病特點符合醒后缺血性卒中的表現,到達克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫院急診室時,已經超出靜脈溶栓時間窗。急診科立即組建了神經內科、神經外科、產科、心血管內科、麻醉科醫生的多學科診療團隊,明確了優先保護產婦健康、積極治療腦梗死、完善相關檢查明確卒中原因的診治原則。醫生與家屬充分溝通后,家屬拒絕行腦血管造影和取栓治療。醫囑立即予甘露醇125 mL靜脈滴注、3%氯化鈉溶液(60 mL靜脈滴注,每隔6 h給藥1次)和呋塞米(40 mg靜脈注射,每隔6 h給藥1次)脫水降低顱內壓、硫酸氫氯吡格雷片(波立維75 mg/d)抗血小板聚集、丁苯酞注射液(25 mg靜脈滴注, 2次/d)改善腦循環、依達拉奉右莰醇注射用濃溶液(15 mL靜脈滴注, 2次/d)保護腦細胞、鹽酸雷尼替丁注射液(200 mg靜脈滴注,每日給藥1次)預防應激性潰瘍、胃管留置、鼻飼能全力(1 000 mL鼻飼,每日給藥1次)。

入院后第2天(2023年5月5日),醫生與家屬充分溝通后,家屬明確表示放棄胎兒、同意施行引產術。予乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔注射引產。5月8日產科醫生在床邊為患者實施清宮術。5月12日復查婦科B超: 子宮大并宮腔內可見混合性回聲,考慮殘留,再次予以清宮術。5月13—17日,患者陰道流血量小于10 mL, 給予患者縮宮素10 U肌肉注射止血。

臨床轉歸: 患者住院14 d后(5月18日),患者神志清醒,左側肢體肌力5級,右上肢肌力0級,右下肢肌力1～2級,言語欠流利,陰道無出血,患者出院。建議患者卒中急性期繼續抗血小板聚集治療,待病情穩定后行房間隔封堵術。

出院診斷: 大腦中動脈閉塞,(左側)腦梗死; Toast分型: 心源性栓塞;定位: 左頸內動脈系統; 妊娠(11+6周); 先天性心臟病、房間隔缺損(繼發孔型)、肺動脈高壓。

2 討 論

卒中是指突然起病的腦血液循環障礙性疾病,包括缺血性卒中和出血性卒中,是中國成人致死、致殘的首要原因。缺血性卒中又被稱為腦梗死,是指由各種原因引起局部腦組織血液供應障礙、缺血缺氧性壞死,進而出現相應神經功能缺損的表現。中國居民缺血性卒中的發病率為145/100 000[1]。妊娠相關卒中是指婦女在妊娠期和產后6周內發生的卒中,是孕產婦罕見的并發癥[2]。國內統計數據[3]顯示,妊娠相關卒中發病率為(28.9～58.7)/100 000。調查[4]顯示, 64例妊娠相關卒中患者中,顱內靜脈竇血栓形成和出血性卒中常見,缺血性卒中少見,僅占12.5%。中國臺灣地區妊娠相關缺血性卒中的發病率為13.5/100 000[5]。妊娠相關卒中的平均發病年齡為22～33歲,死亡率為15.8%～20.0%[6]。孕產婦發生急性缺血性卒中的常見病因包括心臟病、血液高凝狀態、妊娠期高血壓、羊水栓塞、圍產期心肌病等,其中心源性栓塞占比超過30.0%[7]。國內學者對131例成人心源性腦栓塞患者的病因分析[8]顯示,心房顫動及心臟瓣膜病是主要病因,而房間隔缺損僅占0.8%。房間隔缺損是一種常見的成人體肺循環左向右分流性心臟病,大多數患者無癥狀,病情進展可導致肺動脈高壓。臨床上常以心臟超聲間接測定肺動脈收縮壓>36 mmHg為肺動脈高壓的擬診標準[9]。無肺動脈高壓的房間隔缺損患者基本能耐受妊娠,反之,妊娠合并房間隔缺損患者如并發肺動脈高壓或卒中將嚴重威脅母嬰安全。本例患者為高齡、妊娠合并房間隔缺損、肺動脈高壓并發缺血性卒中患者,病情危重,國內鮮見同類病例的報道。

本例患者發病當日睡前無神經系統癥狀,醒來時被發現語言障礙和肢體活動障礙、意識障礙,當地醫院頭顱CT提示左側大腦半球大面積低密度影,考慮為腦梗死,符合醒后卒中的特點[10]。本例患者為42歲的高齡孕婦,處于妊娠中期,體質量正常,無高血壓、糖尿病、心房顫動和心臟瓣膜病、肥胖、睡眠呼吸暫停等病史,無煙酒等不良嗜好史,發病前2周產檢出心房缺損,發病后從當地醫院轉入克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫院,急查頭顱CT, 提示左側額顳頂葉大面積腦梗死。文獻[11-12]顯示,高齡、妊娠次數>3次是妊娠相關卒中的危險因素,但本例患者無顱內及顱外動脈粥樣硬化或動脈狹窄的影像學表現,因此,高齡和妊娠次數多不是本例患者的直接發病因素。妊娠時,母體內血小板數以及凝血因子水平等均上升,纖維蛋白原濃度升高,使妊娠期婦女的血液處于高凝狀態;同時,增大的子宮對下腔靜脈產生機械性壓迫,使得血流緩慢,加之攝入水量不足等因素,易形成深靜脈血栓[13]。推測本例患者的發病原因為深靜脈血栓或盆腔靜脈血栓形成,在患者咳嗽、打噴嚏等狀態下右心房壓力高于左心房,栓子經缺損的房間隔從右心房向左心房分流,導致反常栓塞。本例患者雖然下肢和盆腔血管彩超未見異常,考慮可能為血栓已經脫落。

妊娠相關卒中的診治重點是優先保護孕產婦的健康。因大血管閉塞所致的急性缺血性腦卒中病死率高,故妊娠不是血管內治療的絕對禁忌證[14]。本例孕婦處于妊娠中期,到達急診室時已為發病后7 h余,超出了靜脈溶栓的時間窗。與家屬充分溝通后,家屬拒絕血管內治療,醫囑予脫水降低顱內壓、抗血小板聚集藥物等。文獻[15]報道,妊娠期阿司匹林可能導致母親及胎兒出血增加、胎兒神經管缺陷等。患者存在肺動脈高壓,如繼續妊娠會增加心力衰竭、早產、孕婦死亡等風險,且妊娠期孕婦體內部分凝血因子增加,血液呈高凝狀態,腦梗死可能得不到有效控制。本例患者為第4次懷孕,前3個孩子均健康,家屬充分考慮后決定終止妊娠。住院第5天,為患者行羊膜腔引產; 第8天,行清宮術。住院第14天,患者病情穩定, 24 h陰道出血量<10 mL, 予出院。

3 經驗和建議

妊娠合并房間隔缺損、肺動脈高壓并發急性腦梗死在臨床上罕見,多種疾病并存對母嬰健康造成了嚴重威脅。對于妊娠期卒中,目前尚無標準化的治療方案,需要神經內科醫生聯合產科、介入科、麻醉科等多學科團隊充分認識孕婦和胎兒獲益的復雜性,盡量考慮患者及其家屬的意愿,謹慎地制定治療方案。同時,衛生專業人員應加強健康宣教,提高婦女產前檢查率,及時發現和治療卒中的相關因素。醫院產檢人員應對孕婦進行妊娠風險評估,對高危孕婦加強管理,落實對患者和家屬的健康指導,提高孕婦和家屬對妊娠并發癥的警惕性。一旦孕產婦出現頭痛、語言不流利、肢體活動障礙等癥狀,及時撥打120, 至卒中中心就診。對于有妊娠期卒中病史的女性,應進行產后長期隨訪,開展防卒中復發的二級預防管理。