舒適化淺鎮靜策略理念對冠心病重癥監護病房患者譫妄的預防效果

柳 娜, 賀澤霞, 劉 曼, 李婷婷, 楊莎莎, 徐 英

(四川大學華西醫院 心臟內科/四川大學華西護理學院, 四川 成都, 610041)

冠心病重癥監護病房(CCU)收住各種病情危重的心臟病患者以及行心臟介入術的部分患者,患者在CCU隔離與治療過程中,易產生焦慮、緊張等心理應激反應,導致患者出現一系列精神障礙,臨床將其稱為ICU綜合征[1]。ICU綜合征為一種精神病性癥候群,本質特點為譫妄。譫妄為一種可逆疾病狀態,是指由多種因素引起的急性認知功能障礙。譫妄的產生常提示患者預后情況較差,若不及時進行對癥治療,嚴重情況下將導致患者出現認知功能障礙[2]。因此,臨床亟需采用有效可靠的方式對CCU患者進行干預以減少譫妄發生。舒適化淺鎮靜策略(eCASH)理念主張對患者進行早期干預,強調最小化鎮靜,注重舒適、人文關懷[3]。既往研究[4]采用eCASH理念對重癥監護病房(ICU)腹部外科手術的患者進行干預,結果顯示患者臨床癥狀得到有效改善。但eCASH理念對CCU患者譫妄的預防效果尚未闡明。本研究觀察eCASH理念對CCU患者譫妄的干預效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年6月—2023年1月醫院收治的136例CCU患者的臨床資料。納入標準: ① 入院前意識清醒,語言表達清楚者; ② 年滿18歲者; ③ 入住CCU時間大于5 d者; ④ 行經口氣管插管者。排除標準: ①既往有嚴重精神病史者; ② 存在器質性損傷或昏迷無法參與試驗者; ③ 入組前即發生譫妄者。

將2021年6月—2022年3月采用常規防范患者譫妄的鎮痛鎮靜護理的患者納入對照組(n=69), 2022年4月—2023年1月采用eCASH理念的患者納入觀察組(n=67)。對照組男36例,女33例; 急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分11～23分,平均(16.85±2.77)分; 年齡43～73歲,平均(57.16±7.31)歲; 心功能分級為Ⅲ級32例,Ⅳ級37例。觀察組男38例,女29例; APACHEⅡ評分12～22分,平均(16.43±2.52)分; 年齡41～75歲,平均(57.96±7.26)歲; 心功能分級為Ⅲ級34例,Ⅳ級33例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組予以常規護理(防范患者譫妄鎮痛鎮靜),包括密切關注患者床旁心電圖與生命體征; 遵醫囑按時提醒患者服藥; 給予營養支持與鎮痛鎮靜護理; 夜間關燈,與患者聊天,與家屬視頻,以及鼓勵患者寫字。

觀察組采用eCASH理念進行護理。(1) 成立譫妄干預小組。① 小組組成: 包括4名住院醫師、7名護理人員、1名護理組長、1名呼吸治療師與1名康復師; ② 培訓: 由護理組長制訂培訓計劃,呼吸治療師、康復師及護理組長對護理人員進行培訓,培訓內容包括CCU患者譫妄基礎知識、評估量表使用方法,以及eCASH理念內容和具體實施方法,培訓結束及通過考核者即可開始護理。(2) eCASH理念的方案實施。① 鎮痛鎮靜: 鎮痛鎮靜治療需遵循最小化鎮靜與有限鎮痛原則,調節滴定式藥物,動態評估鎮痛鎮靜效果,分別采用重癥疼痛觀察工具(CPOT)或視覺模擬評分法(VAS)[5]以及Richmond躁動與鎮靜量表(RASS)[6]對患者疼痛程度及鎮靜深度進行評估,若患者CPOT/VAS評分≥3分, RASS評分范圍為-5～-3分或1～4分,則醫師結合患者病情給出鎮痛醫囑并調整鎮靜藥物劑量,將目標設定為CPOT/VAS評分=0分, -2分≤RASS評分≤0分,保證患者達到基本無痛及淺鎮靜水平; ② 睡眠促進: 要求患者每日午睡0.5～1 h, 保證患者夜間有1～2次的連續睡眠時間(3～4 h); 指導存在睡眠-覺醒周期紊亂患者聽輕音樂,并減少其白天睡眠時間,增加白天運動鍛煉頻次; 為夜間入睡困難患者營造良好的入睡環境,必要時口服助眠藥物,所有治療及護理操作盡量集中進行,避免中斷患者睡眠; ③ 認知訓練: 采用5W1H定向與溝通法對患者進行定向提問,以加強患者對CCU環境及人物的認知,提問內容包括時間、事件、人物、地點; ④ 早期活動: 在患者情況允許的情況下,康復師指導其進行肢體活動,根據RASS評分實施4級活動方案[7]。1級(RASS≤-2分), 輔助患者翻身拍背, 2 h/次,肢體被動活動后,床上半臥坐30 min/次, 2次/d; 2級(RASS評分>-2分,上肢肌力>3級),輔助患者翻身拍背,指導患者進行肢體功能鍛煉; 3級(RASS評分>-2分,下肢肌力>3級),維持坐姿與主動運動鍛煉,幫助患者轉移至輪椅, 30 min/d; 4級,在情況允許的條件下,協助患者床旁行走并監測患者病情,若出現血壓、心率、呼吸頻率等變化,立即停止運動; ⑤ 在規定探視時間的基礎上增加探視時間,在不影響治療及護理的情況下安排家屬進行探視,每次限1人, 30 min/次,探視期間護理人員用床簾隔離患者,使其具有相對私密的空間,家屬在護理人員指導下為患者進行簡單護理并交流,提升患者配合度。

1.3 觀察指標

比較2組干預后譫妄的干預效果、CCU住院時間; 比較干預前后2組躁動鎮靜情況以及認知功能。

譫妄預防效果: 統計2組干預期間的譫妄發生率及譫妄持續時間。采用意識模糊量表(CAM-ICU)[8]評估患者譫妄情況,該量表包括4個維度: ① 意識清晰度改變; ② 注意力缺損; ③意識狀態反復波動或轉變; ④ 思維紊亂。若存在①+②+③均為陽性或①+②+④均為陽性即判定為譫妄; 譫妄持續時間以干預期間患者譫妄評估結果陽性時間計算。

躁動鎮靜情況: 比較2組患者干預前后RASS評分以及平均鎮痛鎮靜藥物使用劑量,其中RASS評分范圍為-5～4分,各分值依次對應的躁動鎮靜情況為不可喚醒、深度鎮靜、中度鎮靜、輕度鎮靜、昏睡、清醒、不安焦躁、躁動焦慮、非常躁動、攻擊行為; 鎮痛鎮靜藥物包括瑞捷(宜昌人福藥業有限責任公司, 1 mg)、丙泊酚(意大利Corden Pharma S. P. A. , H20171275)。

認知功能: 采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[9]評價,該量表包括定向力、視空間執行能力、語言流暢、命名、注意、記憶、延遲記憶共7個指標,總分為30分, ≥26分判定為認知功能正常(若患者受教育年限≤12年則在最終結果上加1分)。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組譫妄預防效果比較

觀察組譫妄發生率為4.48%(3/67), 低于對照組的17.39%(12/69), 差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組譫妄持續時間為(2.16±1.18) d, 短于對照組的(5.08±1.53) d, 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組躁動鎮靜情況比較

干預前對照組RASS評分為(-3.23±0.14)分,干預后為(-1.15±0.04)分; 干預前觀察組RASS評分為(-3.19±0.11)分,干預后為(-0.72±0.01)分。干預后, 2組RASS評分高于干預前,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

對照組的瑞捷、丙泊酚平均使用劑量分別為(0.06±0.02)、(1.56±0.22) mg/(kg·h); 觀察組的瑞捷、丙泊酚平均使用劑量分別為(0.04±0.01)、(0.73±0.15) mg/(kg·h)。觀察組鎮痛鎮靜藥物平均使用劑量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組CCU住院時間比較

觀察組患者CCU住院時間為(6.41±0.67) d, 短于對照組的(7.19±0.82) d, 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 2組認知功能比較

干預后, 2組MoCA各項指標評分高于干預前,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組認知功能比較 分

3 討 論

譫妄主要特征為認知紊亂與意識波動。譫妄主要分為混合型、活動過少型以及活動過多型[10], 前2種類型由于患者往往伴隨鎮靜或意識障礙,缺乏典型臨床表現,較易被忽略,進而對患者預后及治療造成影響。根據譫妄的臨床表現可將其病因分為以下幾點: ① 感染,這是引起患者出現譫妄的主要原因,主要為肺炎、尿路感染等; ② 代謝障礙, CCU患者易出現低血糖、缺氧、水電解質紊亂以及嚴重脫水,導致譫妄發生; ③ 手術,行手術治療的患者因藥物及麻醉作用導致術后缺氧、心理壓力較大,進而出現譫妄。相關流行病學調查發現,譫妄發生率在疾病嚴重程度相對較低以及未接受機械通氣的患者中為20%～50%, 而危重癥或接受機械通氣的患者譫妄發病率達60%以上。研究[11]表明,入住ICU患者發生譫妄的風險較普通病房患者更高,且心力衰竭患者發生認知障礙的風險較存在其他器官疾病患者高。CCU患者病死率及并發癥發生率隨譫妄的發生而不斷升高,導致其住院時間延長、住院費用增加,長期以往易導致患者出現認知功能障礙,因此醫護人員需加強對CCU患者監護,并采取針對性措施進行干預。

患者在使用鎮靜類藥物時,藥物誘導譫妄發生的風險將提高,不利于患者預后情況的改善,常規護理流程固定,不能根據患者自身情況進行針對性分析,存在一定應用局限性。徐璐等[12]基于意識模糊評分法對腦外傷重癥患者譫妄進行干預,結果顯示,患者譫妄情況顯著改善。本研究采用基于eCASH理念的鎮痛鎮靜調控方案進行干預,結果顯示,觀察組的譫妄發生率及持續時間顯著低于或短于對照組; 2組干預后RASS評分較干預前顯著升高,且觀察組顯著高于對照組; 觀察組鎮痛鎮靜藥物平均使用劑量顯著少于對照組,提示該方案可顯著降低CCU患者譫妄發生率與縮短譫妄持續時間,可改善鎮痛鎮靜效果。基于eCASH理念對患者進行鎮靜鎮痛情況評估,并根據患者個人情況實施針對性干預,該方案以患者與家屬為護理管理中心,通過早期對護理人員進行系統培訓,規范了鎮痛鎮靜、譫妄、睡眠等多方面護理流程,加深護理人員對譫妄的認知,以便更好地對譫妄高危人群進行識別,并及時采取預防措施[13], 從根本上減少譫妄發生。該方案通過消除可能導致患者發生譫妄的相關因素[14], 包括病房環境、睡眠、家屬等,突出淺鎮靜與優先鎮痛,并在干預過程中融入人文關懷,使患者感受到被關注、被重視,通過增加早期訓練的方式使患者骨骼與全身肌肉得到鍛煉,減輕制動對患者機體功能的影響,減少深靜脈血栓發生風險,同時減少鎮靜鎮痛類藥物的使用,減少藥物副作用,進而降低譫妄發生率。此外, eCASH理念的主要策略為提供最小劑量的鎮痛鎮靜劑量,注重患者生理反應,在進行鎮痛鎮靜治療之前對患者進行評估,以提前發現患者躁動原因,減少不必要的藥物使用,避免了常規鎮靜鎮痛方案因鎮靜過度造成的干預效果不理想,因此基于eCASH理念實施干預后,患者躁動與鎮靜情況得到改善,藥物使用劑量顯著減少。相關研究[15]采用eCASH理念結合早期活動對ICU患者進行干預,結果顯示,患者譫妄發生率降低,與本研究結果一致。觀察組患者CCU住院時間為(6.41±0.67) d, 顯著短于對照組的(7.19±0.82) d, 提示采用eCASH理念的鎮痛鎮靜調控方案可縮短CCU患者住院時間。分析原因, eCASH在干預期間增加適度的康復訓練,通過相關評估工具掌握患者情況,利于護理人員及時調整鎮痛鎮靜深度,進而保護患者器官功能[16], 提升治療與干預效果,有利于患者病情轉歸。2組干預后MoCA評分較干預前顯著升高,且觀察組顯著高于對照組,提示實施eCASH理念的鎮痛鎮靜調控方案,可改善患者認知功能。該方案強調以患者為中心,通過認知訓練提升患者自我認知水平,并增加親屬交流,以改善患者心理狀態,進而提升患者認知功能。但由于本研究為回顧性分析,存在回顧偏倚的可能性,且本研究為小樣本、單中心試驗,結果可能存在一定局限性,后續將通過前瞻性、大樣本研究進行縱向試驗,提高研究可行性,為CCU患者的干預提供新思路。

綜上所述, eCASH理念對CCU患者譫妄的預防效果較好,可減少患者譫妄的發生,并縮短譫妄持續時間和住院時間,改善其躁動鎮靜情況,提高患者認知能力。