腦卒中患者衰弱評估工具的范圍綜述

劉 蕾, 何春渝, 楊嘉欣, 杜 娟, 張海宇, 蔣艷萍, 李美好, 邱 琦

(成都醫學院, 1. 護理學院, 4. 圖書館, 四川 成都, 610083;成都醫學院第二附屬醫院, 2. 護理部, 3. 神經內科, 四川 成都, 610057)

腦卒中又稱腦血管意外,主要特征為急性發作并迅速出現局限性或彌漫性腦組織損傷,是嚴重影響患者生存質量的一種疾病[1]。全球疾病負擔(GBD)報告[2]顯示,腦卒中是全球范圍內第2大致死原因和第3大致殘原因。在腦卒中后恢復期及長期康復階段,患者往往表現出衰弱癥狀如持續疲勞、活力減退等,這些癥狀將進一步影響患者的生存質量和康復效果。衰弱是指難以恢復自身動態平衡的一種狀態,與年齡直接相關,其核心是老年人生理儲備能力下降和多系統平衡機制紊亂,主要表現為機體抗應激能力下降、疾病復發和死亡風險增加[3]。研究[4]報道,有衰弱癥狀者占腦卒中患者總數的30%～70%, 且約有25%的腦卒中患者在出院后的康復過程中存在長期衰弱癥狀。因此,準確及時地評估腦卒中患者的衰弱狀態,對制訂個性化的康復治療方案具有重要意義。近年來,許多衰弱評估工具不斷被開發出來,旨在幫助臨床醫護人員準確評估患者的衰弱狀態。這些評估工具的開發背景、特點、優缺點和適用范圍各不相同,在評估衰弱的時間點、評估指標和評估方法等方面亦存在差異,部分工具更加關注患者的身體癥狀如握力、步速、乏力等[5], 而一些工具則更注重患者的心理狀態[6]如抑郁、焦慮等。因此,為了更加全面和準確地評估腦卒中患者的衰弱狀態,本研究對已用于腦卒中患者衰弱評估工具進行范圍綜述,確定不同工具在不同情境下的應用效果和局限性,以期為臨床醫護人員和研究者提供更全面的參考依據。

1 資料與方法

1.1 參考框架

本范圍綜述的框架參考ARKSEY H和O′MALLEY L[7]提出的框架,該框架共6個步驟,包括問題的明確、文獻檢索、文獻篩選、數據提取、文獻評價和數據綜合。

1.2 確定研究問題

具體問題: ① 目前哪些衰弱評估工具被使用于腦卒中患者中; ② 在腦卒中患者中已使用的衰弱評估工具的特點、優缺點和適用范圍是什么; ③ 目前可用的腦卒中患者衰弱評估工具的可靠性、有效性如何。

1.3 制訂檢索策略

本研究采用系統化的檢索策略,檢索數據庫包括PubMed、Web of Science、EMbase、SinoMed、萬方、維普、知網數據庫,以“frailty”“stroke”“instrument/measurement/scale/indicator”為檢索詞,采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索,檢索時間范圍為建庫至2023年5月。

1.4 文獻篩選標準

文獻納入標準: ① 研究內容涉及衰弱評估工具的應用、研究或開發; ② 文獻語言類型為中文或英文,并能夠提供完整的文獻信息。文獻排除標準: ① 僅提到患者的衰弱,但未測量或未提供相關測量數據; ② 重復發表的文獻; ③ 無法獲取全文的文獻,如會議摘要、灰色文獻等。

1.5 文獻篩選與數據提取

2位研究者獨立篩選文獻,并對納入文獻進行數據信息提取,如有爭議,尋求第3人審查和討論,以確保文獻篩選、數據提取的客觀性和準確性。提取數據包括第一作者、發表年份、發表國家、研究設計類型、評估工具名稱、量表維度、條目數、評估時間等。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

本研究從數據庫初步檢索到1 729篇文獻,經文獻去重和閱讀題目、摘要后,納入51篇文獻進行審查,對全文進行閱讀篩選后,最終納入22篇文獻[8-29], 篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本情況

本研究共納入22篇文獻,分別來自10個國家,包括英國、日本、澳大利亞、美國、巴西、挪威、馬來西亞、德國、芬蘭和中國; 7項研究[10,13-14, 21-22, 24, 27]采用回顧性隊列研究設計, 1項研究[23]采用橫斷面研究設計,其余14項研究[8-9, 11-12, 15-20, 25-26, 28-29]采用前瞻性隊列研究設計; 最終確定8個衰弱評估工具,包括臨床衰弱量表(CFS)、衰弱指數(FI)、改良衰弱指數(mFI)、醫院衰弱風險評分(HFRS)、自治維護綜合服務研究計劃(PRISMA-7)、衰弱篩查量表(FRAIL量表)、衰弱表型(PFP)和簡易衰弱指數(SFI)。在研究對象的選擇方面,大部分研究涵蓋了出血性卒中和缺血性卒中患者,但IMAOKA Y等[10]、KIM M G等[14]研究僅納入出血性卒中患者, JOYCE N等[11]、PINHO J等[20]、SCHNIEDER M等[21]納入的為接受血栓切除術后的急性缺血性卒中患者。HANLON P等[9]、MIRANDA L A等[15]、TAYLOR-ROWAN M等[23]研究中采用多種衰弱評估工具并進行比較分析,旨在深入探討不同評估工具在腦卒中患者衰弱評估中的差異性。納入文獻的基本信息見表1,文獻涉及的8種衰弱評估工具的基本特征見表2。

表1 納入文獻的基本信息

表2 納入文獻中涉及的8種衰弱評估工具的特征

2.3 衰弱評估工具的特點

2.3.1 評估時間: FRAIL量表、FP和SFI是較為簡潔的評估工具,主要依據5個生理指標進行評估,一般可在5～10 min內完成,三者的評估指標略有不同,評估側重點也不相同, FRAIL量表包括疲乏、耐力、活動、疾病和體質量5個方面[5], FP包括無意識體質量下降、步速、握力、軀體活動量和自訴疲乏5個方面[30], SFI則由YAMADA M等[31]于2015年提出,目前在中國應用較少,包括營養/萎縮、身體機能、身體活動、健忘和情緒衰竭5個部分。相較于上述3種評估工具, PRISMA-7則更為全面[32],包括活動能力下降、疲勞、體質量減輕、身體活動水平下降、步態異常、思維障礙和年齡7個條目,是一種簡單且易于操作的量表,可在臨床和研究環境中迅速評估老年人的衰弱風險,進而實施有效的干預和治療。FI的評估范圍更廣[33], 包括生理、心理和社會功能方面的多項指標,但評估時間較長,通常需要30～60 min。VELANOVICH V等[34]于2013年在FI的基礎上開發了mFI量表,包括11個項目,涵蓋心血管系統、內分泌系統、呼吸系統等多個方面,一般可在10 min內完成評估。CFS主要通過臨床醫生對患者整體狀況的判斷[35]并基于9級量表進行評估,操作簡便,評估1例患者通常需要10～15 min。HFRS基于109個國際疾病分類第10版(ICD-10)診斷編碼系統進行衰弱評估[36], 可自動編碼計算,減輕了手工評分的負擔,因此實際評估所需時間并不長。

2.3.2 信度和效度: CFS、mFI、PFP的內部一致性信度(Cronbach′s α)≥0.7, 效度研究顯示其與多種健康結局顯著相關。盡管FI作為一種綜合評估方法,在多項指標的信度和效度方面表現良好,但其評估時間較長,且對操作者要求較高[37]。關于HFRS和PRISMA-7信度和效度的研究目前相對較少,但HFRS的評估結果和預測效能已被研究[38]證實與FP高度一致,表明該工具有較好的可靠性。MIRANDA L A等[15]研究顯示, PRISMA-7與FI評估結果具有較好的相關性。景冬梅等[39]研究顯示, FRAIL量表在老年衰弱評估中的Cronbach′s α為0.705, 表現出良好的信度,可以作為衰弱評估的有效工具。SFI是YAMADA M等[31]于2015年開發的衰弱評估工具,應用于日本社區老年人群中顯示出良好的預測價值,但目前尚未在其他人群中進行驗證。

2.3.3 適用性和普遍性: 部分評估工具表現出良好的適用性和普遍性,如FI、FP、FRAIL量表、CFS、PRISMA-7和HFRS已在許多國家和地區得到廣泛應用,尤其是FP和FRAIL量表,因操作簡便在臨床實踐中具有較高的可行性。然而,還有一些工具在不同人群或不同文化背景下的適用性仍需進一步研究,例如SFI和mFI目前尚未在多地區推廣應用。因此,盡管目前有多種衰弱評估工具可供選擇,但仍需要更多的研究來確定哪種工具在不同的人群和文化背景中最為適用,以提高衰弱評估工具的適用性和精準性。

2.4 衰弱評估工具的優缺點

本研究納入的衰弱評估工具各有優缺點,例如FI是一種綜合性評估工具,能較全面地評估患者的生理、心理和社會功能狀況,具有較高的臨床應用價值,但評估時間較長,對操作者要求較高,需由經過專業培訓的醫護人員進行評估,可能影響其在臨床實踐中的推廣應用[37]。相比之下,CFS操作更為簡便,但依賴于臨床醫生的經驗和判斷,可能存在一定主觀性,此外其評估內容較為單一,可能無法全面反映患者的衰弱狀況[35]。FP較好地整合了生理和社會功能指標,但在心理功能評估方面較為薄弱,同時還需要評估患者的步速和握力,對于卒中后偏癱的患者而言,可能會增加評估難度并導致評估結果準確性受影響[30]。SFI覆蓋的內容較為全面,且評估項目相對簡單,但目前主要被應用于日本社區老年人中,并未在其他人群中得到大規模的推廣應用[31]。mFI、FRAIL量表、PRISMA-7簡單易操作,可快速篩查衰弱患者,測量人員無需接受專業培訓,因此可能是適用于腦卒中患者衰弱評估的實用簡便工具。總而言之,每種衰弱評估工具均具有優點和缺點,選用哪種評估工具應根據臨床具體情況和需求決定。醫護人員應熟悉各種工具的特性,以便在實際操作過程中選擇最適合的評估工具,為患者提供最優的護理服務。

3 討 論

本研究對8種主要用于腦卒中患者衰弱評估的工具進行詳細分析,并從評估方法、指標、時間和復雜性等多個方面進行比較。基于生理測量的工具,如FP[30],可以較為客觀地反映患者的身體狀況,但測試過程相對較復雜,需要測試者具有較高的測試技能和專業知識水平。基于問卷調查的工具,如PRISMA-7,實施和評估過程相對簡單,但其結果可能受患者主觀感受和回憶偏差的影響[37]。此外,部分工具的評估時間較長,如FI,可能會增加患者的負擔,但一些評估項目較少的工具,如FRAIL量表,評估指標的覆蓋范圍可能不夠全面,并不能全面反映患者的衰弱狀態。每一種工具在腦卒中患者衰弱評估方面均具有一定優缺點,因此實際應用時需要根據患者特征、研究目的和資源條件等因素進行綜合選擇。未來的研究需要進一步探討不同評估工具在不同人群、疾病階段和康復環境中的適用性和優缺點,以期為臨床實踐提供更多的科學依據。此外,為了滿足不同場景和需求的評估要求,對現有評估工具的改進和新評估工具的研發也值得關注。

本研究納入的大部分文獻均探討了衰弱評估對腦卒中患者結局的預測價值, HANLON P等[9]基于來自3個國際人口調查(美國健康與退休調查、英國老齡化縱向研究和歐洲健康與退休調查)的數據,分別采用FP、FI和CFS評估衰弱狀態,結果顯示,3種衰弱評估方法均能有效預測卒中后死亡、住院和復發的風險。MIRANDA L A等[15]將PRISMA-7和FI進行比較,結果顯示,2種評估工具對腦卒中患者90 d死亡風險的預測性能無顯著差異。但本研究未對各評估工具的預測效能進行直接比較,因此未能明確各工具在預測腦卒中患者康復結局方面的優勢。這主要是由于納入文獻的數量有限,可能影響結果的全面性和代表性。未來的研究可通過更大規模的系統評價和薈萃分析,進一步評估各工具在預測腦卒中患者康復結局方面的效能和適用性,這將有助于為臨床實踐提供更加精準的預測工具,從而更好地制訂個體化康復計劃并提升康復干預的有效性。

在腦卒中患者的衰弱評估方面,除了現有的評估工具,其他的評估方法和指標也值得重視。生物標志物如C反應蛋白[40]、白細胞計數[41]等可能與衰弱程度存在相關性,能夠提供一種更為客觀的評估手段,已逐漸受到關注。心理評估和認知評估,也可為衰弱評估提供更多維度的信息。此外,隨著數字醫療和大數據技術的快速發展,基于智能設備和網絡平臺的遠程評估及干預也將為腦卒中患者衰弱診療提供新的可能[42-43]。通過對患者生活質量、活動能力和認知狀態等方面進行實時監測和數據分析,醫護人員可以更加精準地評估患者的康復狀況,進而提供個性化的康復建議和干預措施。在未來,這些新的評估方法和指標有可能為腦卒中患者的衰弱評估帶來新的視角。更重要的是,這些評估手段的整合和優化,可能會為腦卒中患者的康復治療提供更為精確和個性化的解決方案。

準確評估腦卒中患者的衰弱狀況,對制訂個體化康復計劃和提高康復干預有效性具有重要意義。本研究比較分析現有評估工具的特點和應用狀況,旨在為未來的研究和臨床實踐提供有益的參考依據。針對不同患者和場景選擇合適的評估工具,有助于更好地指導腦卒中患者的康復評估和干預。在康復評估過程中,評估者應重視患者的生理、心理和社會功能等多個方面的評估結果,以期為患者提供全面、系統的康復計劃,如HANLON P等[9]將認知評估與衰弱評估相結合,可以更好地識別死亡風險高的患者。康復干預方法的選擇,也應根據患者的衰弱狀況、基礎疾病、個人偏好等因素進行綜合考慮,以期達到最佳康復效果[44]。此外,在康復過程中,醫護人員應根據患者的康復進展和需求,不斷調整評估和干預策略,以確保康復計劃的科學性和有效性。未來,研究者們需要繼續深入探討不同評估工具在不同康復階段、干預方法和康復環境中的應用效果和適用性,以期為腦卒中患者的康復評估和干預提供更多科學依據。此外,研究者們可加強跨學科和跨領域的合作,整合多種資源和技術手段,從而為腦卒中患者康復評估和干預提供更加高效、精準的服務。

綜上所述,本研究系統回顧了腦卒中患者衰弱評估工具的研究現狀,并分析了各工具的特點、適用性和優缺點。未來,研究者需要進一步關注不同場景下衰弱評估工具的適用性、預測效能和普遍性,以及新方法和新指標在衰弱評估中的應用價值,針對不同患者和場景選擇合適的評估工具,更好地指導腦卒中患者的康復評估和干預。