多學(xué)科共管模式聯(lián)合超早期回授法康復(fù)教育在急性缺血性腦卒中介入治療后臥床患者中的應(yīng)用

樊麗娜 黃超異 吳春紅 任延婷 何艷秋

聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)七科，聊城 252000

急性缺血性腦卒中多由于腦血管嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致腦組織缺血缺氧壞死，臨床治療應(yīng)以改善血供為首要，對符合靜脈溶栓的患者應(yīng)首選靜脈溶栓，但藥物溶栓對患者窗口期限制明顯，需在發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行，然而實(shí)際工作中僅有少部分患者滿足，因此需要采取介入治療補(bǔ)救〔1〕。急性缺血性腦卒中可導(dǎo)致患者神經(jīng)缺損，術(shù)后常難以即時恢復(fù)行動能力，因此對介入治療后臥床患者采取專業(yè)護(hù)理促進(jìn)恢復(fù)具有重要意義。多學(xué)科共管模式護(hù)理是基于多學(xué)科醫(yī)療衍生的護(hù)理模式，其通過多學(xué)科對患者的綜合分析彌補(bǔ)專科護(hù)理的不足，幫助患者順利恢復(fù)，臨床報(bào)道此法在老年髖部骨折圍術(shù)期護(hù)理中獲得較好成效〔2〕。長期臥床是多種圍術(shù)期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，臨床推薦急性缺血性腦卒中患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并在范樂樂、于杰〔3〕及黃海俠等〔4〕多個研究中證實(shí)其可行性。采取康復(fù)訓(xùn)練前對患者進(jìn)行康復(fù)教育是關(guān)鍵，常規(guī)健康教育以護(hù)理人員為主導(dǎo)，吸收效果受患者理解能力限制，存在明顯局限性。回授法是一種雙向式信息傳遞模式，其重點(diǎn)在于信息接收對象轉(zhuǎn)化信息后的反饋，在多疾病健康教育中取得良好應(yīng)用效果〔5〕。本研究擬探討多學(xué)科共管模式聯(lián)合超早期回授法康復(fù)教育在急性缺血性腦卒中介入治療后臥床患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月聊城市第三人民醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中介入治療后臥床患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查排除腦出血；②在該院接受介入治療；③意識清醒；④文化水平小學(xué)及以上；⑤對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并術(shù)后因各種疾病導(dǎo)致的腦出血；②合并精神異常、術(shù)前癡呆、聾啞、智力缺陷等影響交流溝通的情況；③合并其他重要器官功能障礙。將患者按住院號以隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組44例。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。內(nèi)容包括術(shù)后2～3 d對患者及其家屬展開健康教育，常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，注意觀察有無出血癥狀，遵醫(yī)囑對應(yīng)處理，定時為患者更換體位，保持病房內(nèi)環(huán)境干凈、整潔，觀察患者精神狀況，必要時進(jìn)行心理干預(yù)。

1.2.2觀察組 多學(xué)科共管模式聯(lián)合超早期回授法康復(fù)教育，內(nèi)容包括：(1)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：由神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、精神科組建多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)會診對患者進(jìn)行神經(jīng)缺損、認(rèn)知功能、活動能力等綜合評估，根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)中具體治療情況構(gòu)建護(hù)理方案。(2)實(shí)施護(hù)理：護(hù)理主要包含康復(fù)教育、康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防4方面。①康復(fù)教育：在發(fā)病24 h內(nèi)采用回授法進(jìn)行康復(fù)教育，首先結(jié)合收集到的患者及家屬文化水平信息，以口語化的表達(dá)告知疾病現(xiàn)狀，根據(jù)患者對接受信息的反饋選擇口頭表達(dá)、圖文結(jié)合及視頻宣教多種方式進(jìn)行后續(xù)的教育工作；術(shù)后告知患者介入手術(shù)預(yù)后、術(shù)后堅(jiān)持使用抗血小板藥物的重要性、早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性、術(shù)后需要保持健康生活行為等內(nèi)容，根據(jù)患者實(shí)際理解情況每次宣講時間20～30 min，宣講結(jié)束后預(yù)留至少5 min讓患者復(fù)述本次宣教的重點(diǎn)，然后護(hù)理人員進(jìn)行點(diǎn)評并糾正患者對宣教內(nèi)容的錯誤理解；宣教結(jié)束后為患者方法健康宣傳手冊并聯(lián)合營養(yǎng)科、康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員以“介入手術(shù)后飲食指導(dǎo)及運(yùn)動康復(fù)”為主題撰寫公眾號文章，方便患者及其家屬在移動端查閱。②康復(fù)訓(xùn)練：患者術(shù)后早期聯(lián)合康復(fù)醫(yī)師對患者進(jìn)行運(yùn)動能力評估，在神經(jīng)內(nèi)科病情監(jiān)護(hù)下，對早期臥床患者進(jìn)行被動運(yùn)動；當(dāng)患者逐漸恢復(fù)自主行動能力后聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)患者康復(fù)計(jì)劃，對可自主坐立的患者指導(dǎo)其進(jìn)行上肢康復(fù)運(yùn)動，采用強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動療法、手臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練等療法加強(qiáng)上肢運(yùn)動能力，頻率以2次/d，45 min/次為基線適當(dāng)增減，而對于病情較重?zé)o法自主坐立患者可在護(hù)理人員輔助下從直立坐姿開始訓(xùn)練，逐漸提高其康復(fù)運(yùn)動強(qiáng)度，注意在訓(xùn)練過程中需監(jiān)護(hù)患者生命體征，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓、呼吸等異常波動時立刻停止，呼叫醫(yī)生應(yīng)對處理。③心理干預(yù)：觀察患者術(shù)后精神狀態(tài)、面部表情及互動行為，對表現(xiàn)無異常患者常規(guī)干預(yù)，使用積極的語言引導(dǎo)患者積極看待疾病及恢復(fù)前景，建立良好護(hù)患關(guān)系，提高治療依從性；對呈現(xiàn)消極態(tài)度患者，首先聯(lián)合患者家屬參與患者情緒的安撫，提高其對社會支持的感知，采用音樂干預(yù)及呼吸訓(xùn)練的方法，幫助患者放松身心，每次10～15 min，每日2次，對干預(yù)效果不明顯患者聯(lián)合精神科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以一對一對話的方式干預(yù)，首次1 h/d，根據(jù)患者表現(xiàn)及精神科醫(yī)護(hù)人員反饋逐漸降低干預(yù)頻率，對抑郁或焦慮陽性患者遵醫(yī)囑考慮轉(zhuǎn)診。④并發(fā)癥預(yù)防：常規(guī)用藥指導(dǎo)，監(jiān)測患者指標(biāo)變化，觀察有無出血癥狀，及時反饋給主管醫(yī)生；2 h/次定時更換患者體位，觀察與身體與病床接觸部位是否發(fā)生壓力性損傷，保持創(chuàng)面的干燥、整潔，記錄每次評估結(jié)果；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，預(yù)防下肢深靜脈血栓，10～15 min/次，根據(jù)患者實(shí)際情況增減次數(shù)；每天早晚關(guān)注患者口腔衛(wèi)生及排痰情況，對早期臥床行動困難患者輔助清潔口腔，幫助吸痰，預(yù)防肺部感染。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用醫(yī)院焦慮抑郁量表〔7〕(hospital anxiety and depression scale，HAD)評估患者心理狀態(tài)，該量表含14個條目，涉及抑郁(7個條目)和焦慮(7個條目)2個維度，采用Likert 4級評分法，每條目得分0～3分，每維度得分0～21分，得分與焦慮或抑郁程度呈正相關(guān)。②采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷〔8〕(medical coping modes questionnaire，MCMQ)評估患者應(yīng)對方式，該量表含20個條目，涉及面對(8個條目，8～32分)、回避(7個條目，7～28分)、屈服(5個條目，5～20分)3個維度，采用Likert 4級評分法，每個條目得分1～4分，得分與面對或回避或屈服應(yīng)對傾向正相關(guān)。③采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表〔9〕(national institute of health stroke scale，NIHSS)評估患者神經(jīng)功能，該量表含13個條目，涉及意識水平、凝視、視野等11個維度，每個條目得分0～2或3分，總分0～42分，總分與神經(jīng)功能負(fù)相關(guān)。④采用簡易認(rèn)知評估量表〔10〕(mini cognitive testing，Mini-Cog)評估患者認(rèn)知功能，該量表含畫鐘和詞語記憶2個條目，畫鐘以是否正確計(jì)0或2分，詞語記憶根據(jù)正確程度計(jì)0～3分，總分0～5分，得分與認(rèn)知功能正相關(guān)。⑤采用Barthel指數(shù)〔11〕(Barthel index，BI)評估行動功能，該量表含10個條目，每條目得分0～5或15分，總分0～100分，得分與行動能力呈正相關(guān)。⑥統(tǒng)計(jì)患者護(hù)理期間臥床相關(guān)并發(fā)癥情況，計(jì)算壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、肺部感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)評分

護(hù)理前兩組患者HAD抑郁及焦慮維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后兩組患者HAD抑郁及焦慮維度得分均較護(hù)理前下降(P<0.05)；觀察組干預(yù)后的HAD抑郁及焦慮維度得分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)評分(分，

2.2 兩組患者應(yīng)對方式評分

護(hù)理前兩組患者M(jìn)CM各維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理后兩組患者M(jìn)CMQ面對維度得分高于護(hù)理前(P>0.05)，逃避和屈服維度得分低于護(hù)理前(P<0.05)；觀察組干預(yù)后的MCMQ面對維度得分高于對照組(P<0.05)，逃避和屈服維度得分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)對方式評分(分，

2.3 兩組患者功能康復(fù)評分

護(hù)理前兩組患者NIHSS、BI、Mini-Cog得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后兩組患者BI、Mini-Cog得分高于護(hù)理前，NIHSS得分低于護(hù)理前(均P<0.05)；觀察組干預(yù)后的BI、Mini-Cog得分高于對照組(P<0.05)，NIHSS得分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者功能康復(fù)情況評分(分，

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥(n)，〔n(%)〕

3 討論

腦卒中以高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率為特點(diǎn)的腦血管疾病，在我國每年約新增200萬例，其中70%以上患者因病致殘無法獨(dú)立生活，是我國主要疾病負(fù)擔(dān)之一〔12-13〕。急性缺血性腦卒中是臨床主要腦卒中類型，約占總腦卒中例數(shù)的85%，發(fā)病以腦組織大面積梗死為主要表現(xiàn)，在梗死同時可造成神經(jīng)細(xì)胞缺氧壞死，從而導(dǎo)致神經(jīng)缺損，由于神經(jīng)細(xì)胞具有不可再生性，因此在術(shù)后患者可繼發(fā)出現(xiàn)偏癱、失語、認(rèn)知能力下降等癥狀，對回歸正常生活產(chǎn)生極大困擾。研究證實(shí)，早期康復(fù)訓(xùn)練可加速腦卒中患者轉(zhuǎn)歸〔14〕，減輕功能上的殘疾，在《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》中關(guān)于開始時機(jī)的建議中肯定發(fā)病24 h內(nèi)超早期康復(fù)訓(xùn)練的可行性〔15〕。本研究采用多學(xué)科共管模式聯(lián)合超早期回授法康復(fù)教育護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的HAD抑郁及焦慮維度得分均低于對照組，說明應(yīng)用此法有助于正向引導(dǎo)患者心理狀態(tài)。

抑郁、焦慮等負(fù)性情緒是急性缺血性腦卒中幸存患者常見表現(xiàn)，調(diào)查顯示，約有23.0%～76.1%的患者術(shù)后繼發(fā)抑郁，負(fù)性情緒不僅降低患者生活質(zhì)量〔16〕，而且可能導(dǎo)致認(rèn)知功能下降〔17〕，阻礙患者康復(fù)。本研究一方面采用超早期回授法康復(fù)教育護(hù)理，不僅消除患者對疾病的錯誤認(rèn)知，從而引導(dǎo)患者客觀看待疾病及后續(xù)康復(fù)，減緩患者因缺乏專業(yè)知識而產(chǎn)生的心理壓力，而且以回授法增強(qiáng)護(hù)患互動，提高患者對社會支持的感知，促進(jìn)健康知識轉(zhuǎn)化的同時緩解心理負(fù)擔(dān)；另一方面采用多學(xué)科共管模式護(hù)理，對于常規(guī)互動溝通改善效果不明顯的患者聯(lián)合精神科進(jìn)行心理疏導(dǎo)，不僅以更專業(yè)的視角對患者不良心理狀態(tài)予以糾正，而且可以盡早發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁陽性患者，以便盡早接受對應(yīng)干預(yù)。應(yīng)對方式是個體在面對挫折和壓力時所采用的認(rèn)知和行為方式，對患者配合護(hù)理有重要意義，本研究中觀察組干預(yù)后的MCMQ面對維度得分高于對照組，逃避和屈服維度得分低于對照組，說明采用多學(xué)科共管模式聯(lián)合超早期回授法康復(fù)教育護(hù)理可引導(dǎo)患者積極面對疾病及護(hù)理措施，分析是因?yàn)榇朔捎行Ь徑饣颊哓?fù)性情緒，使其能積極看待目前境遇，從而做出正確的應(yīng)對行為。

急性缺血性腦卒中不僅損傷神經(jīng)功能更受累認(rèn)知功能及行動能力，影響其正常生活，本研究發(fā)現(xiàn)，采用多學(xué)科共管模式聯(lián)合超早期回授法康復(fù)教育護(hù)理的觀察組BI、Mini-Cog得分高于對照組，NIHSS得分低于對照組，說明此法有助于患者功能康復(fù)。在神經(jīng)功能方面，常規(guī)護(hù)理僅為被動運(yùn)動無明顯針對性，而觀察組神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合康復(fù)科，根據(jù)患者病情穩(wěn)定情況及本身運(yùn)動能力進(jìn)行被動運(yùn)動；在認(rèn)知方面，常規(guī)護(hù)理更專注患者身體恢復(fù)，而對心理及認(rèn)知功能關(guān)注較少，觀察組通過回授法增強(qiáng)護(hù)患互動，刺激患者認(rèn)知功能，而且超早期展開不僅盡早促使患者恢復(fù)，而且更早發(fā)現(xiàn)患者疾病患者認(rèn)知的影響；在運(yùn)動方面，傳統(tǒng)護(hù)理針對性較弱，而觀察組聯(lián)合康復(fù)科共同管理，能以更專業(yè)的角度規(guī)劃患者康復(fù)計(jì)劃，提高康復(fù)效率及效果。此外觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，考慮一方面利用回授法進(jìn)行健康教育可加強(qiáng)患者對治療的配合，有助于護(hù)理和治療順利實(shí)施，避免不依從導(dǎo)致的不良后果，另一方面以多學(xué)科共管模式護(hù)理能對患者進(jìn)行多方面的綜合評估，避免專科護(hù)理中的缺陷，有助于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，幫助恢復(fù)。

綜上所述，在急性缺血性腦卒中介入治療后臥床患者中采用多學(xué)科共管模式聯(lián)合超早期回授法康復(fù)教育護(hù)理，可積極引導(dǎo)其心理狀態(tài)，使其面對目前境遇，從而獲得更好的康復(fù)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突