高血壓腦出血3D-slicer軟件輔助神經內鏡血腫清除術與顯微鏡輔助骨瓣開顱血腫清除術近期效果比較研究

晉新軍 張曉陽

河南鄢陵縣人民醫院神經外科 鄢陵 461200

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神經外科常見危重癥,發病急、進展快,病死率和致殘率高,已成為普遍關注的公共健康問題[1-2]。清除血腫、控制顱內壓、預防腦組織繼發損傷是治療HICH的關鍵。對于出血量>30 mL的患者,開顱血腫清除術可迅速解除血腫占位效應,減輕腦損傷,改善患者的預后。但其創傷較大,并發癥風險較高,尤其是位置較深的出血,即使顯微鏡輔助下也難以徹底清除血腫,止血效果較差[3]。隨著微創外科技術迅速發展,神經內鏡手術展現了顯著優勢,借助3D-slicer輔助技術建立的三維立體結構,可提高手術的可視性和精準性。本研究回顧性分析HICH患者的臨床資料,比較3D-slicer輔助神經內鏡與顯微鏡輔助開顱血腫清除術的近期效果,為治療HICH提供參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-06—2022-06我院收治的HICH患者的臨床資料。納入標準:(1)均符合《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[4]中關于HICH的診斷標準,并經影像檢查確診。(2)GCS昏迷評分>8分,年齡≥60歲。(3)初次發病,無本研究相關手術的禁忌證。排除標準:(1)合并重要臟器功能嚴重不全、凝血功能異常、全身感染性疾病、神經系統疾病,以及惡性腫瘤的患者。(2)顱腦外傷、腦血管畸形導致的腦出血患者。(3)有腦部手術史的患者。共納入64例患者,其中行3D-slicer輔助神經內鏡血腫清除術32例(觀察組),行顯微鏡輔助骨瓣開顱術32例(對照組),均由同一組醫生施術。本研究已獲院倫理委員會審批,患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法術前完成血常規、凝血功能、肝腎功能、腦CT檢查。常規給予控制血壓、降顱內壓、營養支持等干預。觀察組:術前將CT平掃圖像數據導入3D-Slicer軟件,建立頭顱及血腫位置的立體結構模型。根據模型設計穿刺路徑,將穿刺操作參數導入操作平板。以Sina軟件投影穿刺模型,將頭型輪廓、外耳輪廓作為參照基點,使其與現實重疊,標記穿刺位置。全身麻醉,患者仰臥,常規消毒、鋪巾。標記點行切口,做2.5 cm骨窗。剪開硬腦膜,釋放腦脊液降顱壓。沿設計路徑將神經內鏡置入并固定。神經內鏡下抽吸血腫,出血點電凝止血。沖洗血腫腔,確認無活動出血,側室置入引流管,復位硬腦膜及骨瓣。對照組:根據術前CT影像結果,距血腫最近位置行弧形切口,盡可能避開重要腦功能區與血管,鉆孔,銑刀擴大骨窗。十字剪開并懸吊硬腦膜,釋放腦脊液。腦穿刺針明確血腫位置,顯微鏡下緩慢抽吸血腫,紗布止血,沖洗血腫腔,確認無活動性出血,置引流管,常規回納骨瓣。2組術后均嚴密監測患者的生命體征,給予控制顱內壓、預防感染、補液、營養支持等干預。根據引流量及引流液顏色,2～3 d拔除引流管。

1.3 觀察指標(1)手術相關指標:手術時間、ICU留住時間、住院時間、術中出血量、血腫清除率。(2)炎性-神經損傷指標:術前及術后第7 天,采集患者空腹靜脈血5 mL,以3 200 r/min離心15 min 分離上層血清,置于低溫冰箱-70℃保存。采用化學發光法檢測血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)水平,采用酶聯免疫吸附法檢測血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)、S100鈣結合蛋白(S100β)水平。(3)神經損傷程度:術前及術后3個月采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分評估神經缺損程度:范圍0～42分,得分越高表示神經功能損傷越嚴重;以神經功能量表(CSS)評分評估神經功能改善程度:范圍0～45分,得分越低表示神經功能越好。(4)并發癥:顱內感染、腦脊液滲漏、再出血、急性腦膨脹。

2 結果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 手術相關指標觀察組的手術時間、ICU留住時間、住院時間均短于對照組,術中出血量低于對照組,血腫清除率高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術相關指標比較

2.3 血清炎性-神經損傷指標術前2組患者的血清PCT、CRP、NSE、S100β水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第7天2組患者的上述指標水平均較術前改善,其中觀察組患者的改善效果優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清炎性-神經損傷指標比較

2.4 NIHSS評分、CSS評分術前2組患者的NIHSS評分、CSS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3個月2組患者的NIHSS評分、CSS評分均較術前改善,其中觀察組患者的改善效果優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術前后2組患者的NIHSS評分、CSS評分比較

2.5 并發癥2組并發癥總發生率的差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 2組患者并發癥總發生率比較[n(%)]

3 討論

隨著微創手術的發展,內鏡技術在顱內血腫的清除方面進步迅速[5],其中顯微鏡輔助骨瓣血腫清除術可有效清除血腫,改善腦組織代謝環境,是HICH常用的治療手段。但該手術創傷較大,而且光源難以深入位置較深的出血處,影響血腫清除效果和患者的預后。隨著微創技術的發展,神經內鏡手術逐漸應用于腦出血的治療,且獲得了滿意的效果。仲曉軍等[6]研究顯示,定位精度是影響神經內鏡手術效果的重要因素之一。如果定位出現誤差,將影響血腫顯露精度;而反復調整工作通道角度,則會增加腦組織的醫源性損傷風險。3D-Slicer作為圖像處理軟件,可重建顱骨、腦室系統,以及血腫三維結構模型,并據此制定手術方案,規劃手術路徑,為神經內鏡手術精準定位提供保障。且對計算機硬件要求不高,操作簡單,支持功能擴展和改進[7]。本研究結果顯示,觀察組的手術時間、術中出血量、血腫清除率、ICU留住時間、住院時間,以及術后隨訪3個月時的NIHSS評分、CSS評分均明顯優于對照組,差異均有統計學意義。而2組并發癥的總發生率差異無統計學意義。表明3D-slicer軟件輔助神經內鏡手術更利于減輕對神經功能的損傷。其原因為:3D-Slicer的三維立體結構可提高解剖結構可視性,使手術路徑更加合理規范,便于精準操作;神經內鏡置入便于觀察血腫狀態,且靈活性較高,可避免隱蔽位置血腫殘留。因此,可有效解除腦組織血腫占位效應,減輕神經功能損傷,促進患者術后早期恢復[8-9]。

HICH與手術損傷均會促使機體大量釋放炎性細胞,激活全身炎性反應,加劇腦組織損傷。CRP、PCT是腦出血的常見炎性因子,其表達水平不僅能反映機體損傷程度,且與患者的恢復情況有關[10]。有研究顯示,HICH患者的炎癥反應會加劇腦組織損傷,導致神經功能損傷指標異常表達[11]。NSE、S100β是與神經功能損傷相關的細胞因子,HICH時大量NSE、S100β經腦組織釋放進入腦脊液,并通過損傷的血腦屏障進入血液,導致血清NSE、S100β呈高表達。因此,NSE、S100β作為顱腦創傷的血清標志物,可評估患者的病情及預后。本研究顯示,術后第7天2組患者的血清PCT、CRP、NSE、S100β水平均較術前明顯降低,而觀察組降低幅度明顯大于對照組,差異均有統計學意義,這與3D-Slicer輔助神經內鏡手術血腫清除率高、炎性-神經損傷輕微有關。