雷火灸聯合護理干預促進膝關節周圍骨折術后功能恢復效果觀察

李五妹， 劉蘭英， 李 周

（1. 南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院 骨傷科， 江蘇 南京， 210029；2. 南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院 針灸康復科， 江蘇 南京， 210029）

膝關節周圍骨折是骨傷科高發的骨折類疾病，主要包括股骨遠端骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折。臨床通常選擇膝關節切開復位內固定術處理骨折，療效顯著。關節功能障礙是膝關節周圍骨折術后最常見、最棘手的并發癥之一，主要表現為膝關節僵硬、周圍肌肉無力，屈伸活動度部分、甚至完全喪失［1］。這直接嚴重影響患者的日常生活及工作，對患者的身心健康都造成困擾，嚴重者可致殘［2］。

研究報道［3］關節周圍組織瘀血、骨面炎癥瘢痕粘連、韌帶損傷、關節長期制動是膝關節周圍骨折術后導致關節功能障礙的主要原因。術后早期有效的康復鍛煉配合護理治療可有效促進血液循環、減少局部炎癥反應、預防關節粘連僵直，從而降低膝關節周圍功能障礙的發生率。目前臨床上術后康復主要以早期主、被動功能鍛煉為主，部分研究者將溫針灸、中藥熏洗等熱療應用于本病，同時研究結果也證實熱療及經絡刺激能夠有效促進本病患者的康復，縮短病程［4-5］。艾灸因其熱力滲透性強，可有效促進關節腔內的新陳代謝，改善局部血液循環，具有良好的抗炎、鎮痛的作用［6-7］，可用于預防膝關節周圍骨折術后關節功能障礙，滿足康復治療需求，但臨床運用雷火灸促進膝關節周圍骨折術后功能恢復的經驗較少，特別是起始時間、熱力控制及療程尚無推薦意見。本研究選取膝關節周圍骨折術后發生功能障礙的患者為研究獨享，通過實施康復治療和護理，評價中醫外治特色療法雷火灸對術后功能恢復的效果，總結治療過程的注意事項，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院2020年5 月— 2021年4 月因膝關節周圍骨折行切開復位內固定術的50 例住院患者為研究對象。納入標準：①符合西醫診斷標準（參照2015年第4版《實用骨科學》制定診斷標準）的新鮮單側膝關節周圍骨折（股骨遠端骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折），且接受手術治療的患者；②年齡25～70 歲；③不伴有實質器官嚴重功能障礙性疾病者；④自愿參加并簽署知情同意書的患者。排除標準：①手術治療后因各種因素后續又以其他外固定方法固定，不宜使用雷火灸的患者；②術后因早期傷口及全身術后并發情況，如切口未閉合、VSD 狀態、術后早期譫妄等，不宜行雷火灸的患者。脫落標準：①因病情需要未能完成雷火灸療程即出院或轉科的患者；②因主觀拒絕或客觀病情需要而未能完成治療療程的患者。終止標準：因雷火灸造成相關嚴重切口相關并發癥或不良反應超過2例，則該研究自動終止。

采用隨機數字表法分為兩組，因患者客觀病情未能完成隨訪者2 例，作為脫落病例處理。對照組24 例，男15 例，女9 例；年齡28～68 歲，平均（50.50±11.10）歲；損傷類型：脛骨平臺骨折20例，髕骨骨折4 例。觀察組24 例，男14 例，女10例；年齡29～68 歲，平均（47.2±11.5）歲；損傷類型：脛骨平臺骨折18例，髕骨骨折6例。兩組患者性別、年齡及損傷類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本機構倫理委員會審查（批號：2020WL-050-02）并符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，入選患者和家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組由同組醫師實施手術治療，術后治療方案一致，給予邁之靈片0.3g（德國禮達大藥廠，150 mg/片），口服，2 次/d。兩名通過培訓考核的骨科?？谱o士對術后患者循序漸進地進行功能鍛煉。主要內容包括：患肢軟枕抬高，肢體位置高于心臟水平20～30 cm。術后6 h 開始平臥伸直位行股四頭肌、腘繩肌等長收縮訓練，囑患者伸直患側膝關節、背伸踝關節，將大腿肌肉繃緊，盡可能使大腿后側貼近床面，每次收縮10 s、放松10 s，20 次為1 組，每天10 組。術后6 h，指導患者進行踝關節背屈、跖屈練習，每次背伸10 s、跖屈10 s，30 次為1 組，每天10 組。術后4～7 d 行膝關節主動屈伸、直腿抬高，平臥位下囑患者伸直患側膝關節、背伸踝關節，將下肢緩慢抬起30°左右，保持5 s 后緩慢直腿放下，10 min/次，4 次/d。術后1 周指導患者床邊屈伸膝關節練習，患者坐于床邊，用手按住患膝髕骨上緣股四頭肌處，緩緩抬起患側小腿，將患膝完全伸直，用力緊繃股四頭肌，將踝關節盡量背伸，最后將膝關節固定在伸直位1 min，緩緩放下小腿，稍作休息后繼續上述操作，15 min/次，3次/d，連續治療4周。術后第6周開始雙拐支撐下行患肢負重訓練，負重約15 kg。術后第8周逐漸改拄單拐，術后12周拍片復查，根據復查情況棄拐［8］。此外，患者因突發外傷，嚴重影響生活質量及情緒，護理人員應主動與患者交談，建立良好的護患關系，向其進行疾病宣教、治療手術過程及功能康復鍛煉以增進患者治療依從性。

觀察組在對照組的基礎上，術后5 d給予患者膝關節周圍采用雷火灸治療。本操作由中醫專職治療師進行。操作要點：①室溫保持在20～25°C，患者取仰臥位，膝關節屈曲60°，下方墊軟枕保持膝部放松。②選用雷火灸灸條2 根，在犢鼻（在膝前區，髕韌帶外側凹陷中）、鶴頂（在膝前區，髕底中點的上方凹陷中）、阿是穴（壓痛點）上方3～5 cm 處懸灸，每個穴位5 min，熏至皮膚微紅，深部組織感熱為度；③距離皮膚2～3 cm 處，對血海（在股前區，髕底內側端上2 寸，股內側肌隆起處）、足三里（在小腿外側，犢鼻下3 寸，脛骨前嵴外1 橫指處，犢鼻與解溪連線上）穴行用回旋灸，頻率為3 次/s，每旋轉8 次為1 壯，每處各灸8壯，每壯之間可用點按手法，以拇指端著力于上述穴位，腕關節屈曲約40°～60°，前臂和拇指發力進行持續點按，點按時用力要由輕到重，力量要滲透、持久，使患者自覺局部酸脹、熱麻感為宜；每個穴位點按1 min，可反復點按2～3 遍。治療時間約30 min。每日1次，連續治療1周。

1.3 觀察指標

1.3.1 患肢腫脹程度：測量患肢周徑（髕骨上緣10 cm，脛骨結節下10 cm）。分別于治療前及治療后3 d、7 d 測量。首次測量患肢周徑為a，健側相同部位測量周徑為b，二者差值為c，治療后測量患側相同部位周徑為d，并觀察患肢腫脹變化，肢體腫脹的改善程度為：（a-d）/c。

1.3.2 疼痛：采用視覺模擬評分（VAS）法分別于治療前及治療后1 d、3 d 、5 d、7 d對患者的疼痛程度進行評價。

1.3.3 膝關節活動度：觀察2 組治療前、治療后3 d、7 d膝關節活動度，度數越高，活動度越大。

1.3.4 膝關節HSS評分：分別于治療前與治療后1周、2周、5周進行評分，得分越高則表明膝關節功能越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量方差分析。非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）［M（P25， P75）］描述，組內治療前后比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗；分類資料采用率（%）描述，組間比較采用Pearson χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者患側上、下周徑比較

因患者客觀病情未能完成隨訪者2 例，作為脫落病例處理。隨訪共得到兩組各24 例患者數據。治療前兩組患者的患側上、下周徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者治療3 d、7 d 后的患側上、下周徑均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：兩組患者治療3 d、7 d 后患側上、下周徑均小于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者患側治療前后上下周徑比較（ ± s）cm

表1 兩組患者患側治療前后上下周徑比較（ ± s）cm

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別對照組觀察組t P例數24 24患側上周徑治療前48.58±4.84 49.17±5.76-0.380 0.706治療3 d后47.13±4.72*43.98±5.86*2.048 0.046治療7 d后44.88±4.53*41.75±5.35*2.184 0.034患者下周徑治療前38.67±4.49 39.50±4.63-0.630 0.532治療3 d后37.43±4.24*34.52±4.94*2.185 0.034治療7 d后36.00±3.35*33.56±4.49*2.133 0.038

2.2 兩組患者患側疼痛程度比較

重復測量方差分析的結果顯示，VAS 評分不符合Mauchly’s 球對稱檢驗假設（P＜0.01），采用Greenhouse-Geisser 系數（0.778）進行校正，分組主效應（F=3.544，P=0.028）、時間主效應（F=348.003，P＜0.001）、交互效應（F=6.770，P＜0.001）有統計學意義。治療前、治療1 d 后，兩組患者的患側VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者治療3 d、5 d、7 d 后的患側VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：兩組患者治療1 d、3 d、5 d、7 d后的患側VAS 評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后患側VAS評分比較（ ± s）分

表2 兩組患者治療前后患側VAS評分比較（ ± s）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別對照組觀察組t P n 24 24治療前6.42±0.97 6.75±0.90-1.233 0.224治療1d后5.25±0.99*5.17±0.70*0.337 0.738治療3d后4.58±1.25*3.88±0.85*2.298 0.026治療5d后3.50±1.32*2.88±0.54*2.151 0.037治療7d后2.75±0.94*2.08±0.58*2.943 0.005 F 40.844 155.870 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者患側膝關節活動度比較

治療前、治療3 d 后，兩組患者的患側膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者治療7 d 后的患側膝關節活動度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：觀察組患者治療3 d、7 d 后的患側膝關節活動度均大于治療前，對照組患者治療7 d后的患側膝關節活動度大于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后患側膝關節活動度比較［M（P25， P75）］°

2.4 兩組患者HSS評分比較

重復測量方差分析的結果顯示，HSS 評分符合Mauchly’s 球對稱檢驗假設（P＞0.05），分組主效應（F=7.093，P=0.011）、時間主效應（F=506.034，P＜0.001）、交互效應（F=14.600，P＜0.001）有統計學意義。治療前、治療1 周后，兩組患者的患側膝HSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者治療3 周、5 周后的患側膝HSS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：兩組患者治療1周、3周、5周后的患側膝HSS 評分均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后患側膝HSS評分比較（ ± s）分

表4 兩組患者治療前后患側膝HSS評分比較（ ± s）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別對照組觀察組t P n 24 24治療前21.71±6.07 20.33±4.94 0.861 0.394治療1周后30.46±4.54*32.83±6.28*-1.501 0.140治療3周后39.38±5.59*46.83±8.49*-3.596 0.001治療5周后49.63±6.23*59.00±11.10*-3.608 0.001 F 107.934 104.436 P＜0.001＜0.001

3 討論

膝關節周圍骨折常因高能量損傷直接或間接作用于膝關節周圍導致，是骨科高發的骨折類損傷。目前，手術是治療膝關節周圍骨折最主要的治療方式。近年來，膝關節周圍骨折術后早期功能康復已成為眾多研究者的共識，早期功能康復被認為是該類患者術后盡快恢復下肢功能、減少術后并發癥、保證手術療效的有效方式［9-10］。研究［11］表明康復治療應該在術后骨折端穩定后即開始，膝關節周圍骨折術后6 h即可開始踝泵練習、股四頭肌、腘繩肌靜力收縮訓練，而后循序漸進實施康復。膝關節周圍骨折術后疼痛是早期最受關注的問題，患者對于疼痛的恐懼可降低患者康復鍛煉的依從性，甚至使患者抵觸康復訓練［12］。膝關節周圍骨折因手術治療過程損傷軟組織、隱性失血、炎性反應等，患者術后會出現不同程度的腫脹，影響患者關節功能恢復。因此，早期干預膝關節周圍骨折患者術后疼痛及腫脹是患者功能康復及遠期膝關節功能恢復的重要保障。

雷火灸屬祖國醫學傳統明火懸灸療法，研究證明其可通過燃燒產生熱力、光輻射、藥化因子、物理因子等綜合效應，能夠達到活血化瘀、通經活絡、補益肝腎等多種功效［7-8］，符合膝關節周圍骨折術后早期功能康復需求。為避免術后傷口周圍皮膚感覺遲鈍導致的燙傷或隱性失血的加重，本研究雷火灸治療均于術后第5天開展。

膝關節周圍骨折術后遺留的功能障礙是因術后功能鍛煉不及時或治療失當引起，故祖國醫學認為本病證屬“骨折、筋傷”范疇。本病病機為肝腎虧虛，外力作用下骨折筋斷，血溢脈外，導致經絡不通、氣血壅塞。孫思邈《備急千金藥方》記載：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫”。使用雷火灸治療能夠促進患處局部血液循環，松解粘連的軟組織［13］，從而減輕疼痛。除了其極高的溫熱效應外，雷火灸條由多種藥物按比例組成，其中包括艾葉、乳香、沒藥、沉香、桂枝、羌活等中藥。這些藥物可奏溫經散寒、活血通絡、消癰散結之效，因此雷火灸也具備中藥本身的治療作用，這豐富了雷火灸的療效，再配合雷火灸的高熱量，使中藥更快速的透皮吸收，加倍發揮其療效［14］。雷火灸治療取穴內外犢鼻、鶴頂、血海、足三里、阿是穴。犢鼻穴為經外奇穴，《靈樞?本輸》記載：“刺犢碧者，屈不能伸”；《外科大成》記載：“膝頂（鶴頂）穴，治鶴膝風。此秘法也，諸書不載”，灸犢鼻、鶴頂穴可以達到通關利節，通陽宣痹之功效。灸血海、足三里二穴亦有行氣通絡、消腫止痛的功效。本組腧穴合用，共奏活血化瘀、舒筋通絡、消腫止痛之功。

本研究結果顯示，觀察組患者在治療3 d、5 d、7 d后的患側VAS評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者治療7 d后的患側膝關節活動度大于對照組（P＜0.05）。表明雷火灸能夠明顯改善膝關節周圍骨折術后疼痛，保障患者早期功能康復的實施，改善患者膝關節活動度。膝關節周圍骨折術后早期康復鍛煉以靜力練習為主，隨后在骨科?？谱o士的指導下開始主被動膝關節屈曲、伸展練習，這可能也是雷火灸治療后7 d（約術后2周左右）患側膝關節活動度比較才出現差異的原因。

本研究結果顯示，觀察組患者治療3 d后、治療7 d后的患側上、下周徑均小于對照組（P＜0.05）。表明雷火灸治療可有效減輕膝關節周圍骨折術后腫脹的程度。究其原因，與雷火灸能夠促進患肢靜脈血及淋巴液回流，加之早期的肌力訓練能夠有效改善傷口周圍血液循環，促進新生血管生長，達到減輕或消除腫脹的目的［15］。觀察組患者在治療3周、5周后的患側膝HSS評分高于對照組（P＜0.05），表明雷火灸能夠改善膝關節周圍骨折術后遠期膝關節功能。分析原因，一方面雷火灸能夠有效改善膝關節周圍骨折患者術后疼痛及腫脹，有效保障早期功能康復的開展，改善局部血運及炎癥反應，防止肌肉萎縮及關節粘連僵硬；另一方面，雷火灸干預需要時間效應的積累來充分發揮其通經活絡、補益肝腎的功效。中醫學認為“肝主筋，腎主骨”，肢體骨折導致骨骼經脈受損，離經之血瘀積，氣血不暢，久之肌萎經縮，關節僵硬。研究指出雷火灸治療不僅能夠活血化瘀，促進損傷局部血液循環，還可以抑制骨吸收，增加骨質形成，改善骨質量［16］。本研究于術后第5天實施雷火灸干預，1次/d，干預以懸灸、回旋灸膝關節周圍穴位（犢鼻、鶴頂、血海、足三里）為主，連續治療1周，療效確切，且干預過程無相關并發癥及不良事件發生，安全性較高。但仍存在起始時間、熱力控制及療程尚無明確推薦意見。

綜上所述，膝關節周圍骨折術后護理中實施雷火灸治療，可明顯改善患者術后疼痛、腫脹及功能障礙，為膝關節周圍骨折術后關節功能的恢復提供了一種安全、簡便、療效明確的治療及護理措施，助力康復，值得臨床推廣及應用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。