基于改良式標準作業程序的腸道管理在纖維結腸鏡檢查前腸道準備中的應用效果

石佳穎， 王美堂， 劉百球， 賈守梅

（1. 上海市第四人民醫院 護理部， 上海， 200434；2. 海軍軍醫大學第一附屬醫院 急診科， 上海， 200433；3. 中國人民解放軍31628部隊醫院 全科， 廣東 韶關， 512023；4. 復旦大學護理學院， 上海， 200032）

結腸鏡是篩查、診療結腸病變的重要手段，充分的腸道準備可提高結腸鏡檢查的有效性和安全性［1-2］。隨著人們健康意識的提高，結腸鏡檢查已成為常規的體檢檢查項目。然而由于腸道生理結構的差異、導瀉劑和導瀉方式的不同，許多患者在腸鏡檢查過程中會出現一定程度的廢渣殘留現象。結腸鏡檢查前常用的口服瀉藥有硫酸鎂粉劑和復方聚乙二醇電解質散。復方聚乙二醇電解質散口服后會在腸道中產生大量泡沫且口感不佳、待便時間較長。硫酸鎂口服溶液較復方聚乙二醇電解質散排便反應更快、有良好的導瀉效果，這是因為硫酸鎂水溶液到達腸腔后，產生一定滲透壓，使腸內水分不被腸壁吸收。腸內保有大量水分，機械地刺激腸蠕動而引起便感。但需注意的是，如果硫酸鎂口服溶液達不到濃度或導瀉時間不夠，均會影響腸鏡檢查前腸道準備效果。SOP 即標準作業程序，就是對某一程序中的關鍵控制點進行細化和量化。本研究探討基于改良式SOP的腸道管理在纖維結腸鏡檢查前腸道準備中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9 月—12 月在上海市某三甲綜合性醫院行纖維結腸鏡檢查的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②次日中午行電子結腸鏡；③意識清醒，配合調查。排除標準：①合并神經內科或外科疾病；②有便秘史；③有電解質紊亂癥狀；④有其他引起惡心、嘔吐、頭暈、排便困難的疾病；⑤腎功能異常、充血性心衰及腹水， 血液、腹膜透析。

最終納入108 例住院體檢患者為研究對象。根據入院先后順序將患者分為研究組（n=55）和對照組（n=53）。對照組男35 例，女18 例，年齡（50.4±11.06）歲；學歷：高中及以下18 例，大學及以上35 例；體質指數（BMI）：≤24.9 kg/m2的44例，≥25.0 kg/m2的19 例；24 例患者口服降壓藥。研究組男43 例，女12 例，年齡（52.98±12.43）歲；學歷：高中及以下23例，大學及以上32例；體質指數（BMI）：≤24.9 kg/m2的41 例，≥25.0 kg/m2的14例；28 例患者口服降壓藥。兩組患者年齡、性別、學歷、BMI、口服降壓藥方面的比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本機構倫理委員會審查并符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組患者均采用硫酸鎂口服方式導瀉。對照組實施常規腸道管理，在檢查前1 日進食低纖維低渣的飲食或清流質，晚21 時后禁食，檢查當日禁食，凌晨5 時將65 克硫酸鎂粉溶于2000 mL 溫開水中攪勻，分4 次口服導瀉，每次間隔30 min。上午8 時前若未解清水便而時間允許的情況下，可繼續服用適量溫開水，飲水量不宜過多，以免引起水中毒和電解質紊亂現象。腸鏡當日免早餐。對于高血壓患者，在導瀉結束前空腹口服常規降壓藥，與硫酸鎂分開服用，以免引起藥物間不良反應。腸道準備與腸鏡間隔至少4 h。

研究組實施基于改良式SOP 的腸道管理，干預措施遵循《2019 歐洲胃腸道內鏡學會結腸鏡檢查腸道準備指南解讀》［3］和《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南》［1］中所提到的注意事項，具體實施流程如下。①成立腸鏡護理小組：小組成員包括責任醫生、責任護士、腸鏡操作醫生。責任醫生負責掌握體檢患者的基本情況和需求，聯系腸鏡操作醫生統一腸鏡檢查的時間點，責任護士負責腸鏡前健康教育。小組成員相互溝通配合，根據體檢患者的具體需求制定具有SOP 管理技術特點的干預措施。②干預方法：由責任護士于結腸鏡檢查前一日開展結腸鏡檢查前宣教，口頭宣教和書面宣教結合。告知患者檢查前一日進食低纖維低渣的飲食或清流質；晚21 時后禁食，22 時將15 g 硫酸鎂粉溶于100 mL 溫開水中，稀釋后一次性臨睡前服用，促進腸道對硫酸鎂的吸收，但不宜過多飲水，避免產生立即排便效果而影響睡眠。檢查當日禁食，凌晨5時囑咐患者再次將50g硫酸鎂粉溶于100 mL 溫開水中，同時飲用5%葡萄糖氯化鈉注射液（GNS）2000 mL 中，分4 次口服，每次間隔30 min，上午8 時前如未解清水便可再次口服適量溫開水促瀉。飲水量不宜過多，以免引起水中毒和電解質紊亂現象。腸鏡當日免早餐。對于有高血壓的患者，在導瀉結束前空腹口服常規降壓藥，與硫酸鎂分開服用，以免引起藥物間不良反應。結束口服瀉藥時間與腸鏡間隔至少4 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 腸道準備質量：根據腸鏡報告結果中的描述，使用波士頓腸道準備評分量表（BBPS）對腸道準備質量進行評估，分為0～3分。0分：由于無法清除的固體或液體糞便導致整段腸黏膜無法觀察；1 分：由于污斑、渾濁液體、殘留糞便導致腸黏膜無法觀察；2 分：腸道黏膜觀察良好，但殘留少量污斑、混濁液體、糞便；3 分：腸道黏膜觀察良好，基本無殘留污斑、混濁液體、糞便。

1.3.2 口服硫酸鎂后的不良反應：口服硫酸鎂后的不良反應包括惡心、嘔吐、頭暈、乏力。當班護士在患者口服瀉藥后不定時巡視病房，把控患者服藥進程，并全程觀察用藥后的不良反應和排便情況，統一收集資料記錄。聽取主訴收集資料后記錄。口服硫酸鎂后的不良反應包括惡心、嘔吐、頭暈、乏力。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件，計量資料服從正態分布采用均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計量資料不服從正態分布采用中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用wilcoxon 秩和檢驗；對計數資料采用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸道準備質量比較

研究組腸道準備質量優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者腸道準備質量比較［n（%）］

2.2 兩組不良反應發生情況比較

觀察組口服硫酸鎂過程中出現乏力的人數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其他不良反應包括惡心、嘔吐、頭暈發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應比較［n（%）］

3 討論

3.1 導瀉藥選擇和口服方式是保證腸道準備合格的前提

腸道準備質量事關決定腸鏡檢查成功與否，年齡、性別、基礎疾病、飲食情況和腸道清潔方法是腸道準備質量的主要因素［4-5］。本研究顯示，采基于改良式SOP 的腸道管理能進一步提升口服導瀉效果（P＜0.05）。目前指南推薦首選復方聚乙二醇電解質散［1］，但需要通過口服大量（至少3 L）液體實現高質量的腸道清潔，且至少1 h產生便意。而硫酸鎂的優勢在于服用水量少，患者依從性好，口服30 min 后即能產生便意。歐洲胃腸內窺鏡學會（ ESGE ）指南（2019年更新版）［3］強烈推薦結腸鏡檢查的腸道準備應在結腸鏡檢查前的5 h 內分劑量口服，并且在腸鏡檢查前的至少2 h已經完成。在口服硫酸鎂導瀉的過程中很容易造成體內的水分大量的流失，并且有造成人體出現脫水的風險，一旦出現脫水的癥狀如口渴、心慌、頭暈等，應迅速靜脈補液補充電解質和水分，或在清醒狀態下需要通過大量飲水來補充體內的水分，因此這也是此次研究中所提倡的使用5%GNS 補液鹽水作為口服溶劑以防止體內電解質丟失的原因。本研究結果還顯示，采用5% GNS替代溫開水口服的方法出現惡心、嘔吐、頭暈的風險不會增加（P＞0.05）。但對照組口服硫酸鎂導瀉出現乏力的風險更高（P＜0.05）。值得注意的是，脫水引起的頭暈需要與高血壓等基礎疾病引起的頭暈作鑒別。葛伏林等［6］評估硫酸鎂溶液分次口服法在老年人結腸鏡檢查腸道準備應用中的有效性及安全性，發現分次組腸道準備滿意率97.8%高于單次組的91.6%（P=0.001）。硫酸鎂溶液分次口服的腸道準備方法在老年人中不良反應發生率低，耐受性高，清潔效果好。

3.2 重視腸鏡前腸道準備的影響因素，做好分析和預防管理

影響腸道準備的因素的研究較多，男性盆腔中的前列腺和女性獨有的子宮、陰道使得這兩類人群在生理解剖上存在根本的不同，而女性的腸子呈扭曲狀排列， 這由于懷孕生產過程中所經歷的產道擠壓造成的。老年人因為新陳代謝下降，運動量減少，腸蠕動排空情況比年輕人慢。本研究中，對照組和觀察組的選擇對象在性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。鄭建珊等［7］曾對180例結腸鏡患兒進行研究采用二元Logistic 回歸模型和構建列線圖模型并進行驗證，結果證明性別、便秘史是兒童結腸鏡腸道準備不合格的獨立影響因素。腸道的長短與體型胖瘦沒有直接的關系，肥胖者在進食后的胃排空速度比普通人快，進入腸道的速度更快，肥胖者腹壁和腸系膜上脂肪堆積，腹肌收縮能力和腸蠕動能力減弱，長時間宿便堆積在腸壁上造成腸動力不足。因此，本研究將口服導瀉藥的時間提前，至少在結腸鏡檢查前6 h，以便做好充分的腸道準備。在本研究中，兩組BMI 差異無統計學意義（P＞0.05）。王田田等［8］利用Meta 分析對19 篇高質量文獻進行系統評價結果顯示：60 歲以上的人群腸道準備質量低于60 歲以下的人群，男性腸道準備質量低于女性，BMI≥30 kg/m2人群腸道準備質量低于BMI＜30 kg/m2人群，有慢性便秘的人群腸道準備質量低于無慢性便秘的人群。便秘的主要表現是排便次數減少和排便困難，許多患者的排便次數每周少于3次，排便時間可長達30 min以上，同時伴有腹脹、食欲缺乏，排便困難等。主要的病因包括年齡、不良飲食習慣和腸道、全身性病變。便秘史是腸道準備是否合格的影響因素需要排除，原因是腸蠕動減少并且導瀉藥吸收緩慢。楊英姿等［9］對525 例接受結腸鏡檢查的健康成年人發放問卷調查后發現便秘史是影響腸道準備質量不佳的因素。荀林娟等［10］對251名60歲以上需住院行結腸鏡檢查的老年患者資料應用多因素分析篩選顯示慢性便秘、服藥后排便次數是影響住院老年患者腸道準備質量的重要因素。吳園園等［11］對158 例研究對象單因素分析顯示：便秘史、服藥后排便次數均對患者腸道準備合格率有影響。對于慢性便秘患者，林勇等［12］對120 例對象進行隨機分組A組在腸鏡前1 日晚口服番瀉葉、B 組在腸鏡當日導瀉前口服莫沙必利分散片、C 組在腸鏡前1 日晚口服乳果糖，各組BBPS 評分及腸道清潔度效果顯示術前日晚口服番瀉葉腸道清潔的效果優于其余兩組。

3.3 明確SOP 的管理要求有助提高腸道準備的效果

隨著生活水平的提高，腸鏡檢查逐漸成為常規體檢的檢查項目，明確SOP 的流程有助提高腸道準備的效果和腸鏡檢出率。SOP制定的統一標準使得工作人員能明確目標和操作步驟，檢查差錯和無謂的重復工作，快速掌握工作方法，提高了工作效率和質量，同時降低患者口服瀉藥時產生的不良反應。首先，改良式SOP 腸道準備明確了腸道準備的目的即腸鏡檢查，本次研究的適用對象是體檢患者符合口服硫酸鎂的條件，無相關禁忌證；需要把握的時間截點即口服硫酸鎂的時間、停服的時間和腸鏡的間隔時間。為了讓患者明確相關定義，醫護人員在宣教時發放了腸鏡宣教單，在病房中也有相關宣傳小冊子，以便讓患者準確理解和執行流程；執行操作的資源如口服瀉藥和“腸鏡壺”已統一發放；SOP 包括的相關文件和記錄的管理要求在護理記錄單和健康宣教表中均已體現；操作護士的資質和培訓符合既定要求。把控細節方面，為了常規保證高血壓患者血壓穩定，避免藥物不良反應，本研究統計了纖維結腸鏡前患者的口服降壓藥方面的數據，兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）。為了排除藥物不良反應引發的癥狀，原則上無特殊情況下，結腸鏡當日只服降壓藥防止血壓值忽高忽低或不降反升的現象，但早晨還需監測血壓，硫酸鎂與二氫吡啶類鈣通道阻滯藥（如硝苯地平、非洛地平等）合用，可導致降壓作用和神經肌肉阻滯效應增強，建議服用兩類藥物時間隔一定的時間以免產生協同作用。此外，2019 版《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南》［1］指出利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、NSAIDs、誘導抗利尿激素分泌異常的藥物可能水潴留和（或）電解質紊亂的風險。抗凝類藥物如阿司匹林、華法林、肝素鈉會提高腸息肉摘除術后出血的風險。以上建議基于藥物機制和藥理作用，但臨床上缺乏相關的統計論證。

綜上所述，結腸鏡前口服硫酸鎂導瀉時在口服過程中出現的頭暈癥狀需重點關注，采用基于改良式SOP 的腸道管理，優化口服方案，能進一步提升腸道準備質量。評價腸道準備標準常用“三段九分法”，而本研究中受到腸鏡報告格式的局限，雖對腸道糞渣殘留和黏膜可見度進行描述，而對相應部位未給予分值評價和統計呈現，而這樣的評價方式也是值得進一步開展研究的。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。