1例前庭神經炎伴延髓梗死患者的中西醫結合護理體會

白 麗

（北京市第一中西醫結合醫院 神經內科， 北京， 100026）

前庭神經炎（VN）又稱前庭神經元炎，是因前庭神經受損所致的突發性周圍性眩暈疾病，指突然眩暈發作而無耳蝸及其他腦神經系統癥狀體征，歸類于急性前庭綜合征［1］。VN發病時以眩暈、眼花、視物旋轉為主，可伴見耳鳴、惡心嘔吐、乏力等，屬中醫學“眩暈”范疇。延髓體積小巧、結構精密、血供豐富，位于腦干的下部，對身體各部分的運動、感覺、呼吸等自主神經系統等功能的調節起到了重要作用［2］。因此，延髓梗死會對身體各方面的正常功能產生影響。高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、高血脂等疾病的患者，以及吸煙和酗酒者，發生延髓梗死的風險較大。延髓梗死的癥狀包括頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、表情、面部、肢體、軀干的麻痹等。VN伴延髓梗死患者的治療和護理難度大，應根據患者的個體情況綜合干預。本文總結1例VN伴延髓梗死患者的中西醫結合護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，60歲，主因“頭暈頭痛伴右手指麻木6 h”于2023年8月22日13時收入院。患者6 h前無明顯誘因出現頭暈，昏沉感，伴有右側頭頂陣發性脹痛、右手指尖持續性麻木。患者入院時間斷右側頭頂脹痛，右手指尖麻木，右下肢拖沓感，納可，眠差，尿頻，大便干。體征：體溫（T）36.5 ℃，脈搏（P）53次/min，呼吸（R）18次/min，血壓（BP）124/78 mm Hg。既往史：2型糖尿病26年；高血壓15年；高脂血癥10年余；心房顫動、射頻消融術后6年，術后未再有房顫發作；冠心病，支架置入術后5年。

西醫查體：神志清楚，言語流利，高級皮層功能可，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，雙眼動充分。眼震電圖（VNG）［3］：自發性眼震，可見間斷向左眼震，雙眼向左注視可見左向水平眼震，無復視。額紋雙側對稱，左側口角較右側略下垂（同既往），伸舌居中，雙側跟膝脛穩準，雙側深淺感覺正常對稱，雙側Babinski征陰性［4］，頸軟，無抵抗，Kernig征陰性。異常化驗及檢查：甘油三酯3.47mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.70mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.08mmol/L，糖化血紅蛋白A1c9.80%，25-羥基維生素D17.80ng/mL，糖類抗原72-421.42U/mL。其他影像學檢查見表1。

表1 影像學檢查

中醫“望聞切診”：患者主因“頭暈頭痛伴右手指麻木6小時”入院，屬中醫“眩暈病”范疇。患者消渴日久，脾胃虛損，脾失健運，痰濕中阻，清陽不升、濁陰不降，頭為“諸陽之會”、“清陽之府”，痰瘀互結，脈絡瘀阻，故見肢體麻木；清陽不升，清空之竅失其所養，則頭部昏沉感；舌淡紅，苔白膩，脈滑亦為痰瘀阻竅之象。綜觀舌脈，四診合參，辨證為痰瘀阻竅證，病性屬虛實夾雜，以實為主，病位在腦，涉及肺脾腎，預后一般。中醫診斷：眩暈病，痰瘀阻竅證；西醫診斷：后循環缺血。

患者入院后給予內科護理常規，一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食。西醫治療給予抗血小板聚集、降脂穩定斑塊、降壓；每日測血糖7次，頭暈給予腦循環治療、耳穴壓丸及低頻電刺激對癥。右下肢拖沓給予艾條灸治療，腰部不適給予中藥塌漬和紅外線燈照射。靜脈滴注丹紅組液和銀杏葉組液，活血化瘀通絡改善循環。湯藥擬予滌痰湯合通竅活血湯加減以活血化瘀、通竅，組方：半夏9 g、膽南星6 g、枳實10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、石菖蒲10 g、牛膝10 g、丹參15 g、赤芍10 g、桃仁10 g、川芎10 g、紅花10 g，共3劑，1劑/d，水煎200 mL，分早晚兩次溫服。8月25日查體雙側肌張力對稱正常，右下肢肌力5-級，余肢體肌力5級，雙側肱二、三頭肌腱對稱存在，右上肢針刺覺較左側稍減退。根據患者頭部MRI，修正診斷，中醫診斷：中風病，中經絡，痰瘀阻絡證；西醫診斷：腦梗死（延髓）。醫務人員根據患者病情加用硫酸氫氯吡格雷片口服抗血小板，瑞舒伐他汀鈣片10 mg每晚1次口服強化降脂。中醫方面，患者肢體麻木，考慮痹癥，氣滯血瘀，給予中藥泡洗（醋乳香30 g、雞血藤30 g、威靈仙30 g、伸筋草30 g、防己30 g、醋沒藥30 g、紅花30 g、透骨草30 g、獨活30 g、川牛膝30 g、制水蛭3 g、細辛3 g）每晚1次，改善癥狀。患者8月26日約14：00發現言語不清，右下肢沉重感較前加重，給予替羅非班抗血小板聚集，依達拉奉右莰醇保護腦細胞。8月27日患者言語不利好轉，納眠可，小便可，便秘，右上肢針刺覺較左側稍減退。副主任醫師查房后認為患者頭昏，腦梗死診斷明確，囑患者行前庭康復鍛煉。經干預后，患者于9月5日出院。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 前庭康復評估

采用眩暈殘障程度評定量表中文版（DHI）和Tinetti量表評估。DHI分級標準：0～30分為輕微障礙；31～60分為中等障礙；61～100分為嚴重障礙。該量表主要評估頭暈和平衡障礙的嚴重程度及眩暈時對生活的影響程度，呈嚴重眩暈程度時，為跌倒高風險。該例患者DHI為62分。Tinetti量表包括平衡、步態測試兩部分，滿分28分。平衡測試9個項目，滿分16分。步態測試8個項目，滿分12分。總分＜24分表明存在平衡功能障礙；總分＜15分存在跌倒的危險性。該例患者Tinetti量表評分為14分。

2.1.2 生活自理能力評定

采用Barthel 指數量表評估患者生活自理能力，包括進食、大小便控制、如廁、穿衣、修飾、平地行走、洗澡、上下樓梯、床椅轉移等方面，最高分100 分，分數越高表示生活質量越好。該例患者評分為95分。

2.2 護理診斷和護理目標

患者護理診斷和護理目標見表2。

表2 護理診斷和護理目標

2.3 護理措施

2.3.1 生活護理

保持病室空氣清新，定時開窗通風，給予雙側床檔保護；保持患者活動區域地面干燥；頭暈時下床活動應有家屬陪護，走廊扶手穩固，走廊及衛生間無障礙物；穿合身的病號服；教會患者順時針腹部按摩：平臥位，以臍為中心，順時針按揉腹部，以腹內有溫熱感為宜，20～30周/次；安置舒適體位，患肢保持功能位，觀察肢體活動是否有進展；避免排便時用力，以防發生頭暈、出血等病情變化，必要時給予通便藥物；每日床旁交接班。

2.3.2 用藥護理

護理人員遵醫囑正確用藥，確保及時準確；使用擴血管藥物時應注意避免引起低血壓，尤其加強夜間巡視；降糖藥根據患者血糖情況及時反饋醫生做調整，避免發生低血糖；使用抗血小板藥物時嚴密監測有無出血，如牙齦、口腔黏膜、尿道、消化道出血等。

2.3.3 前庭康復訓練

前庭康復訓練包括前庭眼動反射康復（搖頭固視，交替固視，分離固視，反向固視）和前庭脊髓反射康復（肌力康復，重心康復，步態康復，平衡康復），每日練習時間累計不超過45 min。

2.3.4 中醫護理

2.3.4.1 耳穴壓丸［5］：采用75%酒精自上而下、由內到外、從前到后消毒耳部皮膚；用鑷子夾住貼敷于腦干、神門、內分泌耳穴部位，并給予適當按壓（揉），使患者有熱、麻、脹、痛感覺，即“得氣”。對壓法：用食指和拇指的指腹置于患者耳廓的正面和背面，相對按壓，至出現熱、麻、脹、痛等感覺，食指和拇指可邊壓邊左右移動，或做圓形移動，確定敏感點后，則持續對壓20～30 s。

2.3.4.2 艾條灸［6］：遵照醫囑選取足三里為施灸以補氣健脾，充分暴露施灸部位，注意保護隱私，點燃艾條，進行施灸，采用溫和灸、雀啄灸、回旋灸3種方法，對準施灸部位，距離皮膚約2～3 cm，使患者局部有溫熱感為宜，每處灸10～15 min，至皮膚出現紅暈為度。施灸過程中及時將艾灰彈入彎盤，注意觀察皮膚情況，對糖尿病、肢體麻木及感覺遲鈍的患者，尤應注意防止燒傷。

2.3.4.3 中藥泡足［7］：患者肢體麻木，考慮痹癥，氣滯血瘀，給予中藥泡足。準備中藥泡足藥水，水溫計試水溫，溫度以40 ℃為宜，雙足浸泡水中，要求盆中水沒過腳踝關節上10 cm，指導患者泡腳，要求盆中水量沒過腳踝，浸泡15～20 min，以免出現燙傷。糖尿病患者末梢周圍神經不敏感，感知外界溫度功能弱化，可以以手試水溫。浸泡期間，腳離開水面后加溫水，并再次試水溫，充分加強安全防護，及時清理地面水漬，防止患者滑倒。本組中藥方中水蛭、雞血藤、紅花活血化瘀，乳香、沒藥活血定痛，獨活、防己祛風通絡止痛。

2.3.4.4 中藥塌漬［8］：塌漬療法最早起記載于《五十二病方》，其中采用中藥煎湯外敷治療外傷疾病。中藥塌漬根據患者個體差異辨證論治，合理選擇出相關藥物，實施局部塌漬。“塌”是將飽含藥液的棉絮或是紗布敷于患側，“漬”是將患處浸泡于藥液中，兩種方法往往同時進行，故結合稱之為塌漬。中藥塌漬的原理是藥物的本身作用配合藥物加熱后產生的熱能，使局部血管擴張、加速血液循環；也可通過肌膚毛孔直接作用于病灶，或使藥物經肌腠毛竅而入臟腑，從而達到疏通氣血、通經活絡、活血化瘀、軟堅散結、清熱解毒、除濕化瘀，解除痙攣，緩解疼痛，扶正祛邪的作用，具有操作簡單、安全有效等特點。操作方法：將中草藥粉碎研磨后，用溫水調和，熱敷于患處，以達到通經活絡、活血化瘀、消腫止痛的效果。該例患者采用中藥塌漬結合紅外線燈照射治療腰痛，治療時間20 min。

2.3.4.5 中醫針灸［9］：毫針針體精細纖巧，《靈樞·九針十二原》記載：“毫針者，尖如蟻虻喙”。《標幽賦》中提及：“七星上應，眾穴主持”，表明毫針療法通用于全身各部位，應用面極廣。頭針療法是在頭皮特定穴線進行針刺的方法，其選穴依據是根據臟腑經絡理論和大腦皮層的功能定位區在頭皮的投影，頭針刺激可直接作用于病損皮層來改善腦部血液循環。該例患者取特殊手法：百會透四神聰；特殊穴位：風池；頭針治療：暈聽區；其他選穴：頸夾脊、合谷、曲池、列缺、太沖、足三里。

2.3.5 飲食指導

該例患者患有糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦梗死等多種疾病，指導患者可適量食用如山藥、豇豆、茭白、苦瓜、薏米、黑木耳、大蒜、芹菜、烏梅、冬瓜，枸杞子、粳米等食品［10］，少食含糖量超過重量5 %的食物，慎食如白蘿卜、南瓜、大蔥、冬筍、洋蔥、蒜苗、鮮藕、葡萄酒等。高血壓患者應少食動物性的蛋白、動物脂肪與內臟等，以低鹽（每日總量低于2 g）飲食為宜，多食大棗、石榴等［11］。患者每日飲水量1 500～2 000 mL，以緩解便秘。

2.3.6 心理護理

該例患者VN合并延髓梗死，嚴重影響正常生活，導致患者產生焦慮和抑郁等負面情緒。負性情緒可導致患者眩暈癥狀加重，影響患者對自身疾病的正確認知，降低康復訓練積極性，不利于康復。護理人員應及時了解導致患者出現不良情緒的因素，向患者講解眩暈病機延髓梗死的相關知識及治療成功的病例，幫助患者樹立治療信心。護理人員在日常護理工作主動關心體貼患者，耐心回答患者提出的問題，分散注意力，減輕焦慮；鼓勵其多與病友交流，發揮家屬能動性，改善情志。護理人員定期全面評價患者的心理狀態，引入個體化心理護理，幫助患者維持良好的心理狀態，提高服務質量。

3 討論

VN多由于單側前庭功能突發性減退、喪失，造成患者出現旋轉性眩暈，并持續數日甚至數周。臨床一般采用改善循環類藥物配合糖皮質激素來治療VN，能有效抗炎、抗水腫，但長期服用可產生不良反應，遠期療效不佳，預后差，易遺留下前庭功能低下、平衡障礙等后遺癥，影響患者的日常生活和工作。前庭康復訓練能顯著改善前庭功能障礙及日常活動能力，是除了藥物外的一項重要的治療方案，能加快前庭代償的形成，減輕眩暈感、增強平衡感，改善前庭眼動反射，增強步態穩定，預防摔傷風險［12］。細節護理有助于提升護理質量，通過加強病情觀察（否有牙齦或皮膚出血、消化道出血），強化健康宣教，進行飲水有無嗆咳評估，環境干預，以及飲食指導等，減少風險事件，保障護理安全性［13-14］。VN眩暈感持續存在，患者容易對疾病持消極判斷，增加臨床治療難度，不僅影響預后，同時會干擾到各項身體機能，使得無法達到預期療效。中藥、針灸等中醫護理方法安全性高、成本低、不良反應少，易于被患者接受。中醫認為中風的發生與氣、血、風、火、痰、虛相關，且因為患者自身氣血逆亂，可造成各種病邪相互影響，經絡阻塞，并累及臟腑。傳統中醫特色技術如耳穴壓丸、艾條灸、中藥泡足、中藥塌漬治療等能夠有效促進患者臟腑機能恢復，改善體質，從而進一步加快康復，同時可提高神經功能、運動功能以及自理能力，且可降低并發癥發生風險。該例患者根據疾病證型，在西醫常規護理措基礎上，結合中醫辨證施護，用“同病既同護又異護”的方法，重點突出了中醫“同病異護”的原則，有效地緩解了眩暈癥狀［15-16］。中西醫結合護理是在保留西醫護理優勢的基礎上，融入中醫護理，將兩種護理方法有機結合，不斷豐富護理內容，起到標本兼治的作用，能夠更好地滿足患者的護理需求，提升護理品質。

患者知情同意：所有個體參與者或其監護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。