基于市場營銷4C理論在首發(fā)腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導(dǎo)中的應(yīng)用效果

譚碧海， 吳世芳， 鄧穎秀， 鄧美杰， 陸蘭嵐， 袁昌杰， 黃艷應(yīng)

（廣西壯族自治區(qū)河池市中醫(yī)醫(yī)院 腦病科， 廣西 河池， 547000）

吞咽障礙是指多種原因引起食物或飲品不能有效、安全的經(jīng)口吞咽進(jìn)入胃內(nèi)的過程，是腦卒中后常見的功能障礙之一，發(fā)病率52%～77.4%，易引發(fā)誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥［1-2］。飲食營養(yǎng)是吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)的首要問題，對患者進(jìn)行規(guī)范的飲食指導(dǎo)是臨床各學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的共同責(zé)任［3-5］。市場營銷4C 理論是美國北卡萊羅納大學(xué)教授羅伯特·勞特朋（Robert Lauterborn）教授于1990年在其《4P 退休4C 登場》專文中提出的顧客（Customer）、成本（Cost）、方便（Convenience）、溝通（Communication）4 個基本要素的營銷理論［6］。市場營銷4C 理論以“人”為核心，其理念與醫(yī)院對患者的護(hù)理有異曲同工之處，目前該理論在腦卒中中的應(yīng)用鮮有報道。本研究旨在探討市場營銷4C 理論對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年6月在河池市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院治療的首發(fā)腦卒中后吞咽障礙患者100 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國腦卒中2018年診治指南標(biāo)準(zhǔn)［7］；②經(jīng)CT 或磁共振證實(shí)腦梗死或腦出血；③神志清楚，意識清晰，認(rèn)知功能正常，能理解并配合完成醫(yī)護(hù)人員指令；④CT證實(shí)無肺感染；⑤洼田飲水試驗(yàn)評估吞咽障礙≥Ⅱ級；⑥患者及家屬知情同意自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神性疾病、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；②有口咽部疾患；③氣管切開；④突發(fā)病情變化轉(zhuǎn)科或出院。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組。對照組50 例，男36 例，女14 例；年齡56～77歲，平均（63.74±4.52）歲；病程7～20 d，平均（10.85±0.64）d；卒中類型：腦梗死38 例，腦出血12 例。觀察組50 例，男34 例，女16 例；年齡57～76 歲，平均（63.68±4.60）歲；病程8～19 d，平均（10.96±0.59）d；卒中類型：腦梗死39 例，腦出血11 例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本機(jī)構(gòu)倫理委員會審查（批號2020015）并符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，入選患者和家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉電刺激治療。對照組在此基礎(chǔ)采用常規(guī)的腦卒中后吞咽障礙飲食護(hù)理，實(shí)施為期6 個月的護(hù)理，內(nèi)容包括食物選擇、飲食配置、進(jìn)食方式面對面宣教，發(fā)放健康宣教手冊，出院后常規(guī)電話隨訪等。

觀察組構(gòu)建基于市場營銷4C 理論的腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導(dǎo)方案，實(shí)施為期6 個月的干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 成立研究小組

小組成員包括主任1名（主任醫(yī)師）、護(hù)士長1名（副主任護(hù)師）、醫(yī)師1 名（主治醫(yī)師）、護(hù)士4 名（主管護(hù)師）。

1.2.2 構(gòu)建腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導(dǎo)方案

本研究以市場營銷4C 理論的“人”為核心理念及需求、成本、便利、溝通4要素為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評價，對10 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，初步形成飲食指導(dǎo)方案。經(jīng)過2 輪專家函詢（共函詢15 名具有副高級及以上職稱的腦病科醫(yī)療及護(hù)理專家，對飲食指導(dǎo)方案進(jìn)行評價及提出修改意見，并對15 例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證方案的可操作性和適用性，經(jīng)研究小組進(jìn)一步討論、修改后形成最終版腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導(dǎo)方案，主要內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)需求評估和飲食指導(dǎo)。

1.2.3 實(shí)施

1.2.3.1 飲食指導(dǎo)需求評估：參照《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》［3］中吞咽障礙食品分級標(biāo)準(zhǔn)和營養(yǎng)管理等內(nèi)容，結(jié)合吞咽-攝食訓(xùn)練、吞咽障礙常規(guī)護(hù)理方法等，自制腦卒中后吞咽障礙飲食指導(dǎo)需求調(diào)查問卷表，內(nèi)容包含疾病與營養(yǎng)知識、食品分級、食品種類和數(shù)量、食品的選擇和配置、進(jìn)食姿勢、進(jìn)食量和種類、進(jìn)食癥狀、并發(fā)癥預(yù)防等的需求，飲食指導(dǎo)形式的需求，醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師共同參與飲食指導(dǎo)的需求等共30 個條目。同時請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生3 名（主治及以上職稱的）、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士3 名（主管護(hù)師及以上職稱）對問卷進(jìn)行評估和修訂，問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.814。由責(zé)任護(hù)士于患者入組時發(fā)放，詳細(xì)講解調(diào)查評估的目的、填寫方法后，由患者自行填寫，不能自行填寫者由家屬代填。研究小組根據(jù)評估結(jié)果對患者的需求進(jìn)行分析總結(jié)后，進(jìn)行個體化針對性的飲食指導(dǎo)。

1.2.3.2 飲食指導(dǎo)：①食品分級：根據(jù)《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》中的食物分級，將食物從液體到固體分為低稠型、中稠型、高稠型、細(xì)泥型、細(xì)餡型、軟食型6 種，采用圖片+文字描述、實(shí)物展示等方式指導(dǎo)患者及其家屬識別6 種等級食物、測試方法和工具。例：低稠型食物為水樣可快速流動，能使用細(xì)吸管吸食，湯匙傾斜有輕微落下延遲，但易以線條狀流出，如正常飲用的飲料和水。②食物的選擇與調(diào)配：由營養(yǎng)師根據(jù)患者病情、個人喜好、飲食指導(dǎo)需求評估結(jié)果，以能量25～35 kcal/（kg·d）、蛋白質(zhì)1.0～2.0 g/（kg·d）、液體30～35 mL/（kg·d）的膳食營養(yǎng)攝入目標(biāo)，按照患者個體目標(biāo)食物等級指導(dǎo)其選擇適宜食物，并教會家屬掌握食物配比和制作方法。如細(xì)餡型食物的制作：水煮肉150 g、胡蘿卜100 g、大米50 g、小米80 g、水200 mL，使用破壁機(jī)攪碎后加入適宜山藥粉（或增稠劑）配制形成細(xì)泥狀食物。③進(jìn)食指導(dǎo)：內(nèi)容包括容積-粘度測試、進(jìn)食體位的選擇、進(jìn)食環(huán)境和餐具、進(jìn)食一口量、進(jìn)食速度、吞咽姿勢、進(jìn)食后體位、進(jìn)食后口腔護(hù)理、進(jìn)食注意事項(xiàng)、進(jìn)食癥狀觀察等。鼓勵患者盡可能自行進(jìn)食，進(jìn)食時保持環(huán)境安靜，患者需集中注意力，專注進(jìn)食；選擇半坐臥位或坐臥位，首次進(jìn)食由責(zé)任護(hù)士喂食，嚴(yán)格選擇適宜的餐具及掌握一口量，根據(jù)不同患者不同狀態(tài)選擇最佳吞咽姿勢，每次進(jìn)食時間30～40 min，進(jìn)食后及時清理口腔內(nèi)殘留食物并做好口腔護(hù)理，保持半坐臥位或坐臥位20～30 min方可進(jìn)行翻身、咳痰、扣背等操作。④出院日：出院前1 d或出院日由責(zé)任護(hù)士評估患者吞咽功能，同時建立微信群，指導(dǎo)患者及其家屬掃碼入群，告知出院后指導(dǎo)、答疑、信息反饋等內(nèi)容均通過微信群實(shí)施，請患者及家屬關(guān)注微信群信息，歡迎患者及家屬通過微信群提問。⑤院外指導(dǎo)：督導(dǎo)患者家屬每日早餐前個體目標(biāo)食物等級評估、吞咽一口量狀況，每餐患者進(jìn)食種類和量、配置食物、容積-粘度測試結(jié)果等情況，指導(dǎo)患者家屬以語音或文字、圖片發(fā)到微信群中，供責(zé)任護(hù)士查閱、整理，指導(dǎo)并解答患者的問題，營養(yǎng)師對患者攝入食物的種類和量的指導(dǎo)和調(diào)控。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能

采用洼田飲水試驗(yàn)［8］于干預(yù)前和干預(yù)6 個月分別對兩組患者進(jìn)行評估。囑患者取坐位，一次性吞服30 mL 溫開水，根據(jù)吞服所需時間和嗆咳情況進(jìn)行評價。吞咽功能分5 級，一次性順利喝完為1級；分2次以上喝完無嗆咳為2級；能1次喝完但有嗆咳為3 級；需2 次喝完且有嗆咳為4 級；頻繁嗆咳，不能全部喝完為5級。

1.3.2 吞咽障礙療效

采用藤島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)［9-10］于干預(yù)6 個月分別對兩組患者進(jìn)行評價，1～2 分為無效，3～8 分為好轉(zhuǎn)，≥9 分為痊愈。總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/患者總例數(shù)×100.00%。

1.3.3 并發(fā)癥

由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間卒中相關(guān)性肺炎（SAP）、營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.4 生活質(zhì)量

采用吞咽生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）于干預(yù)前和干預(yù)6 個月分別對兩組患者進(jìn)行測評。SWAL-QOL 于2000年由Mc Horney 等［11］專門為吞咽障礙患者的生活質(zhì)量編制，譚嘉升等［12］于2016年將其翻譯成中文版并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，量表包含心理負(fù)擔(dān)（2）、社會交往（5）、心理健康（5）、進(jìn)食時間（2）、食物選擇（2）、進(jìn)食恐懼（4）、食欲（3）、語言交流（2）、疲勞（3）、睡眠（2）和吞咽癥狀（14）11個維度，共44個條目，采用1～5分Likert 5級評分，總分44～220 分，總分越高說明生活質(zhì)量越好。量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.995［12］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)分級比較

干預(yù)前，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)6個月后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)分級比較［n（%）］

2.2 兩組患者吞咽障礙療效比較

觀察組總有效率96.00（48/50），高于對照組的82.00%（41/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者吞咽障礙療效比較 ［n（%）］

2.3 兩組患者干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察期間，觀察組發(fā)生2 例SAP、1 例營養(yǎng)不良和1 例其他并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率8.00%（4/50）；對照組發(fā)生5 例SAP、5 例營養(yǎng)不良和2 例其他并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率24.00%（12/50）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.762，P＜0.05）。

2.4 兩組患者SWAL-QOL評分比較

干預(yù)前兩組SWAL-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個月后，兩組SW?AL-QOL 評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)6 個月后觀察組SWAL-QOL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者SWAL-QOL評分比較（ ± s） 分

表3 兩組患者SWAL-QOL評分比較（ ± s） 分

組別觀察組對照組t P n 50 50干預(yù)前97.12±17.98 97.92±16.92 0.229 0.819干預(yù)6個月177.90±25.39a 143.40±22.16a 7.238＜0.001 t 18.361 11.532 P＜0.001＜0.001

3 討論

腦卒中后吞咽障礙患者不同程度的吞咽困難，膳食營養(yǎng)是吞咽障礙患者康復(fù)治療中需要及首要解決的問題，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)吞咽功能，使患者實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食，食之有味，享受美食，減少營養(yǎng)不良等并發(fā)癥是腦病科醫(yī)護(hù)工作者的重任［13-16］。目前，《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》雖然規(guī)范了吞咽障礙食物分級標(biāo)準(zhǔn)、吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理等內(nèi)容，但僅腦病科等專科醫(yī)護(hù)人員知曉，在社會層面中未得到廣泛普及宣教，患者及其家屬知之甚少。常規(guī)的腦卒中后吞咽障礙飲食護(hù)理雖然包含食物選擇、飲食配置、進(jìn)食方式等方面內(nèi)容，但僅限于簡單的飲食指導(dǎo)，且未從患者需求角度考慮，導(dǎo)致患者及家屬對吞咽障礙與營養(yǎng)知識、食品分級、食品種類和數(shù)量、食品的選擇和配置、進(jìn)食姿勢、進(jìn)食量和種類、進(jìn)食癥狀、并發(fā)癥預(yù)防等飲食相關(guān)知識認(rèn)知不足，需要醫(yī)護(hù)人員提供相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。

市場營銷4C 理論是以“人”為核心，包含顧客、成本、方便、溝通4個基本要素，顧客是企業(yè)進(jìn)行經(jīng)營活動的主要對象，企業(yè)需以顧客為導(dǎo)向，把滿足顧客需求和欲望放在首位才能從中獲益［17-19］。醫(yī)院對患者的護(hù)理與市場營銷4C 理論有異曲同工之處，都是以“人”為核心，將患者當(dāng)成顧客，從患者需求、患者成本、患者便利出發(fā)，利用多種方式與患者進(jìn)行雙向溝通，向患者傳遞疾病相關(guān)信息，促進(jìn)患者對疾病相關(guān)知識的了解和掌握欲望，從而達(dá)到疾病知識傳播和促進(jìn)康復(fù)的目的［20］。本研究觀察組基于市場營銷4C 理論構(gòu)建的腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導(dǎo)方案，以患者飲食指導(dǎo)需求為導(dǎo)向，為滿足患者對吞咽障礙飲食知識的求知需要、享受患者權(quán)利的需求，利用面對面、現(xiàn)場指導(dǎo)、微信互動等醫(yī)院便利條件為患者提供疾病與營養(yǎng)知識、食品分級、食品種類和數(shù)量、食品的選擇和配置、進(jìn)食姿勢、進(jìn)食量和種類、進(jìn)食癥狀、并發(fā)癥預(yù)防等全方位優(yōu)質(zhì)飲食指導(dǎo)服務(wù)，確保患者獲得吞咽障礙飲食相關(guān)知識，提高患者的參與性、護(hù)理人員與患者之間的交互性。結(jié)果顯示，干預(yù)6 個月后，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)分級優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，SWAL-QOL 評分高于對照組（P＜0.05），與朱毓萍等［21］研究結(jié)果類似。

綜上所述，基于市場營銷4C理論構(gòu)建腦卒中后吞咽障礙患者飲食指導(dǎo)方案，能滿足患者及家屬對飲食指導(dǎo)需求，促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。