合并胃癌的急性缺血性腦卒中患者的抗血小板治療有效性及安全性研究

呂水清 朱德斌 姚林華 閔晶晶

[摘要]?目的?探討合并胃癌的急性缺血性腦卒中（acute?ischemic?stroke，AIS）患者應用阿司匹林抗血小板治療的有效性及安全性。方法?回顧性分析2018年1月至2022年10月在湖州市第一人民醫院住院治療的89例合并胃癌的AIS患者的臨床資料。根據是否進行抗血小板治療，將患者分為治療組59例和未治療組30例，比較兩組患者的臨床特點和預后情況，并分析合并胃癌的AIS患者抗血小板治療并發消化道出血的臨床特點及影響因素。結果?治療組患者的年齡小于未治療組，且既往多有抗血小板治療用藥史、高血壓病和心血管病史，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組患者抗血小板治療后美國國立衛生研究院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評分及改良Rankin評分量表（modified?Rankin?scale，mRs）均低于未治療組，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組出血發生率高于未治療組（P<0.05），且多以輕度血紅蛋白下降為主。多因素Logistic分析提示，慢性腎功能不全、胃癌病灶直徑≥2cm及T1～T2分期是合并胃癌的AIS患者服用阿司匹林后并發消化道出血的危險因素。結論?合并胃癌的AIS患者進行阿司匹林抗血小板治療可有效改善腦血管功能，降低腦神經受損程度，但當該類患者的T分期為T1～T2、合并慢性腎功能不全及胃癌病灶直徑≥2cm時易并發消化道出血。

[關鍵詞]?急性缺血性腦卒中；胃癌；安全性；有效性

[中圖分類號]?R743????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.001

Efficacy?and?safety?of?antiplatelet?therapy?in?patients?with?acute?ischemic?stroke?complicated?with?gastric?cancer

LYU?Shuiqing1，?ZHU?Debin2，?YAO?Linhua2，?MIN?Jingjing1

1.Department?of?Neurology，?the?First?People’s?Hospital?of?Huzhou，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Gastroenterology，?the?First?People’s?Hospital?of?Huzhou，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?efficacy?and?safety?of?antiplatelet?therapy?in?patients?with?acute?ischemic?stroke（AIS）?complicated?with?gastric?cancer.?Methods?Clinical?data?of?89?patients?with?AIS?complicated?with?gastric?cancer?who?were?hospitalized?in?the?First?People’s?Hospital?of?Huzhou?from?January?2018?to?October?2022?were?retrospectively?analyzed.?The?patients?were?divided?into?treatment?group?（59?cases）?and?untreated?group?（30?cases）?according?to?whether?they?received?antiplatelet?therapy?or?not，?and?the?clinical?characteristics?and?prognosis?of?the?two?groups?were?compared.?To?analyze?the?clinical?features?and?influencing?factors?of?gastrointestinal?bleeding?complicated?by?antiplatelet?therapy?in?AIS?patients?with?gastric?cancer.?Results?The?patients?in?treatment?group?were?younger?than?those?in?untreated?group，?and?had?more?history?of?antiplatelet?therapy，?hypertension?and?cardiovascular?disease，?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?The?National?Institute?of?Health?stroke?scale?（NHISS）?and?modified?Rankin?scale?（mRs）?of?patients?in?treatment?group?were?lower?than?those?in?untreated?group?after?antiplatelet?therapy，?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?The?incidence?of?bleeding?in?treated?group?was?significantly?higher?than?that?in?untreated?group?（P<0.05），?most?of?the?patients?had?mild?hemoglobin?decline.?Multivariate?Logistic?analysis?suggested?that?chronic?renal?insufficiency，?gastric?cancer?lesion?diameter?≥2cm?and?T1-T2?stage?are?risk?factors?for?gastrointestinal?bleeding?in?AIS?patients?with?gastric?cancer?after?taking?aspirin?for?antiplatelet?therapy.?Conclusion?In?AIS?patients?with?gastric?cancer，?aspirin?antiplatelet?therapy?can?effectively?improve?cerebrovascular?function?and?reduce?the?degree?of?brain?nerve?damage.?However，?when?these?patients?are?combined?with?T1-T2?stage，?chronic?renal?insufficiency?and?gastric?cancer?lesion?diameter?≥2cm，?gastrointestinal?bleeding?is?easy?to?occur.

[Key?words]?Acute?ischemic?stroke;?Gastric?cancer;?Safety;?Efficacy

急性缺血性腦卒中（acute?ischemic?stroke，AIS）是腦血管病中最常見的類型，是人群致死、致殘的主要病因之一[1]。應用阿司匹林進行抗血小板治療是AIS重要的治療方案，但同時可增加患者的出血風險。我國胃癌的發病率和死亡率分別位居惡性腫瘤的第二和第三位，是消化道出血最常見的病因之一[2]。合并胃癌的AIS患者本身存在消化道出血的風險，消化道出血也是應用阿司匹林常見的不良反應[3]。因此，對于該部分患者的抗血小板治療存在爭議。本研究通過對合并胃癌的AIS患者的回顧性分析，探討合并胃癌的AIS患者應用阿司匹林抗血小板治療的有效性及安全性，明確該部分患者消化道出血的危險因素，以期為臨床醫生制定個體化的抗血小板治療方案提供參考。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性選取2018年1月至2022年10月在湖州市第一人民醫院住院治療的89例合并胃癌的AIS患者。收集患者的相關臨床資料：①年齡、性別、基礎疾病（高血壓、糖尿病、冠心病）、吸煙史、飲酒史；②患者入院時及阿司匹林抗血小板治療1個月后的美國國立衛生研究院卒中量表（National?Institute?of?Health?stroke?scale，NIHSS）評分、改良Rankin量表（modified?Rankin?scale，mRs）評分；③治療期間患者是否并發消化道出血及血紅蛋白（hemoglobin，HB）下降情況；④患者既往胃鏡報告或住院期間胃鏡情況：胃癌的病變部位及病變大小；⑤胃癌的TNM分期。

1.2??納入與排除標準

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準[4]；②經病理確診為胃癌。排除標準：①進行靜脈溶栓或血管內治療；②心源性栓塞；③合并大血管病變；④合并其他惡性腫瘤；⑤治療前存在消化道出血情況；⑥合并其他部位出血；⑦臨床資料不完整。本研究經湖州市第一人民醫院醫學科研與臨床試驗倫理委員會審批通過（倫理審批號：2021KYLL029），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3??研究方法

將合并胃癌的AIS患者根據是否接受阿司匹林抗血小板治療分為治療組（n=59）及未治療組（n=30），比較兩組患者的相關信息，明確阿司匹林的有效性及安全性；將接受阿司匹林治療的患者根據是否并發消化道出血分為出血組（n=34）及未出血組（n=25），明確接受阿司匹林治療并發消化道出血患者的臨床特點及相關危險因素。

1.4??統計學方法

采用SPSS?20.0統計學軟件對數據進行分析處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組比較采用t檢驗，兩組校正混雜因素后比較采用協方差分析。P<0.05為差異有統計學意義，對單因素分析中P<0.05的變量予以多因素Logistic回歸分析。

2??結果

2.1??兩組患者的一般情況比較

治療組患者年齡小于未治療組，且既往多有抗血小板治療用藥史、高血壓病和心血管病史，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者在性別構成比、糖尿病和慢性腎功能不全的患病率方面及入院時的NIHSS、mRS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組患者抗血小板治療后有效性及安全性比較

治療組患者抗血小板治療后NHISS評分及mRS評分均低于未治療組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組消化道出血發生率為57.63%，未治療組為13.33%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3??消化道出血組與未出血組患者影響因素的比較

單因素分析顯示，患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、心血管疾病、腫瘤病變部位與并發消化道出血無關（P>0.05）；慢性腎功能不全、既往有抗血小板治療史、腫瘤最大直徑及T分期與并發消化道出血有關（P<0.05），見表2。

2.4??合并胃癌的AIS患者抗血小板治療出血的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，慢性腎功能不全、腫瘤最大直徑及T分期是合并胃癌的AIS患者抗血小板治療并發出血的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3??討論

AIS起病急，病情可在數小時內進展，嚴重者可導致患者死亡或永久性殘障，因此，早期抗血小板聚集、促進患者神經功能恢復是腦梗死治療的關鍵[5-6]。阿司匹林是最常用于治療AIS的抗血小板藥物，可有效抑制血小板聚集、降低患者的病死率或殘疾率、減少復發，但由于易引起消化道出血的不良反應，阿司匹林在合并胃癌的AIS患者中的應用存在爭議。

本研究發現，合并胃癌的AIS患者經阿司匹林抗血小板治療后，NIHSS及mRS評分均顯著下降，但阿司匹林可明顯增加合并胃癌的AIS患者消化道出血的風險。阿司匹林可抑制環氧化酶1的活性，導致維持黏膜正常增生的前列腺素合成不足，黏膜修復障礙，增加胃癌病變的出血風險。本研究進一步對并發消化道出血的患者進行分析發現，抗血小板治療組共有34例患者出現消化道出血，且均表現為黑便，其中32例患者HB下降幅度<30g/L；經抑酸護胃補液等治療后均好轉，無失血性休克、死亡情況發生。

本研究發現，經抗血小板治療后出血的患者既往多合并慢性腎功能不全病史，既往曾接受抗血小板治療，且內鏡下腫瘤直徑≥2cm；多因素Logistic分析顯示慢性腎功能不全及腫瘤直徑≥2cm是合并胃癌的AIS患者阿司匹林治療后出血的獨立危險因素。多項研究顯示，既往服用抗血小板藥物是消化道出血的獨立危險因素[7-8]。本研究中，既往接受抗血小板藥物治療是胃癌合并AIS患者抗血小板治療并發消化道出血的獨立危險因素，而心血管病史對出血的影響無統計學意義，可能因樣本量小所致。慢性腎功能不全患者本身存在血小板功能障礙，血栓形成、收縮的能力降低，且腎功能不全易導致人體清除藥物的速度減慢，造成藥量蓄積、血藥濃度升高，從而并發消化道出血[9]。胃癌是上消化道出血的常見病因，因胃癌組織生長旺盛，造成突向腔內生長的腫瘤血供相對不足形成潰瘍和糜爛，從而導致出血；當胃癌侵犯小動脈時，可導致噴射狀出血，隨著腫瘤病灶的增大，易造成更多的胃壁血管損傷[10]。胃癌T分期主要依據胃壁的組織學分層，根據腫瘤浸潤胃壁組織的深度判斷其T分期，是影響胃癌預后的首要因素[11]。本研究發現，T1～T2期的胃癌患者出血風險高于T3～T4期，可能與胃黏膜層及黏膜下層微血管顯著多于肌層及漿膜層相關。

綜上所述，對于合并胃癌的AIS患者早期予以阿司匹林抗血小板治療安全有效，可改善AIS患者的神經功能、提高日常生活能力，但對于合并慢性腎功能不全、胃癌直徑≥2cm及T1～T2期的患者應警惕消化道出血的風險。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–28）

（修回日期：2023–12–25）