缺血后適應對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI介入術后缺血-再灌注損傷的預后影響

沈小梅,田小晶,單紅英

(東臺市人民醫院,1.心血管內科;2.藥學科,江蘇 東臺 224200;3.中國人民解放軍總醫院第一醫學中心心血管內科,北京 100089)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)主要是由于斑塊破裂、冠狀粥樣硬化等原因,形成繼發性血栓,導致心肌急性缺血和缺氧,出現心前區疼痛的一種嚴重冠心病[1]。經皮冠脈血管介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床常見治療選擇。而當缺血-再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury,IRI)發生,會出現血管內皮功能失調、氧化自由基生成、鈣穩態失調等引起更嚴重組織損傷,這也是PCI治療效果不佳并導致患者死亡的主要原因。所以,如何降低缺血-再灌注的損傷,已經成為許多學者關注的焦點[2]。缺血后適應(ischemic post conditioning,IPoC)指的是在PCI再灌注早期通過多次短球囊閉塞冠狀動脈和再通可有效預防IRI,保護缺血心肌細胞[3]。本研究將IPoC應用于STMEI患者,觀察對PCI介入后IRI、氨基末端B型鈉尿肽原(N-termina pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)和預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2022年9月東臺市人民醫院收治的90例STMEI患者為研究對象。納入標準：(1)達到STMEI診斷標準[4];(2)發病時間≤12 h行PCI;(3)知情同意。排除標準：(1)具有風濕性心臟病、先天性心臟病、肥厚型心臟病或擴張型心臟病者;(2)有冠狀動脈搭橋術者;(3)惡性腫瘤者;(4)術前發生心源性休克、心臟驟?；蛐氖翌潉拥?(5)梗死區側支循環或血管不完全閉塞;(6)凝血功能障礙者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。研究對象按治療方式不同分為對照組(常規方法行PCI)和觀察組(在再灌注開始1 min內行IPoC),每組各45例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者都按照PCI操作標準程序進行。觀察組：在支架置入再灌注開始的1 min內,將血流以4 kpa低壓充盈球囊擴張梗死相關動脈30 s,之后放氣,收縮球囊,再以6 kpa擴張30 s,反復進行3次,連續再灌注。對照組在再灌注6 min內不采取任何干預措施。術后用藥：術后常規給予患者低分子肝素(意大利ALFASIGMA S.p.A)5 000 U,皮下注射,1次/12 h,阿司匹林每日100 mg,口服;氯吡格雷每日75 mg,口服。無過敏史或禁忌癥患者可口服 β-受體阻斷劑或他汀類藥物等。

1.3 觀察指標

1.3.1 ST段回落情況 在術后2、4和6 h,根據術前心電圖為基準,ST段測量以TP段為等電位線,QRS波結束為J點,J點后60 ms測量ST段抬高值,并計算心電圖上的總ST段和ΣST,ST段回落幅度(STR%)=(ΣST入院-ΣSTPCI術后2h)/ΣST入院,ST段完全回落：STR%>70%;ST段部分回落：STR%30%～70%;未回落：STR%<30%。

1.3.2 心肌再灌注評價 術后即刻測量校正心肌梗死溶栓臨床試驗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)幀計數(corrected TIMI frame counted,CTFC),按30幀/s計算,前降支TIMI幀數/1.7得CTFC。術前及術后1周測量室壁運動評分指數(wall motion score index,WMSI)。

1.3.3 心肌壞死標志物檢測峰值 術后1周內,在每日清晨抽取患者空腹靜脈血,每次1 mL,以2 800 r/min離心,取血清,采用自動生化分析儀(BIOBASE博科BK-200)檢測兩組患者肌酸激酶(creatine kinase,CK)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin,c-TnI)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值。

1.3.4 心功能指標 在術后24 h和術后3個月使用彩色多普勒超聲儀(飛利浦iU22型)檢測患者左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室收縮末期容積指數(left ventricular end systolic volume index,LVESVI)和左心室舒張末期容積指數(left ventricular end diastolic volume,LVEDVI)。

1.3.5 NT-proBNP、hs-CRP和內皮素1(endothelin 1,ET-1)水平 在術后24 h和術后1周,抽取患者空腹靜脈血3 mL,以3 000 r/mim離心,取血清,采取酶聯免疫吸附法檢測患者hs-CRP和NT-proBNP水平,放射免疫法檢測患者ET-1水平。

1.3.6 主要心臟不良事件 隨訪6個月,截止至2023年3月,記錄兩組主要心臟不良事件。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者ST段回落情況比較

術后6 h,觀察組患者ST段完全回落率高于術后2 h(P<0.05),但對照組患者組內及兩組患者術后2、4、6 h ST段完全回落率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者ST段回落情況比較 [n(%)]

2.2 兩組患者心肌再灌注評價比較

觀察組患者術后即刻CTFC低于對照組(P<0.05);術后1周,兩組WMSI均降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心肌再灌注評價比較

2.3 兩組患者心肌壞死標志物檢測峰值比較

觀察組患者c-TnI、CK和CK-MB峰值水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心肌壞死標志物檢測峰值比較

2.4 兩組患者心功能指標比較

術后3個月,兩組患者LVEF、LVESVI和LVEDVI均升高(P<0.05),但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者心功能指標比較

2.5 兩組患者NT-proBNP、hs-CRP和ET-1水平比較

術后1周,兩組患者NT-proBNP、hs-CRP和ET-1均降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者NT-proBNP、hs-CRP和ET-1水平比較

2.6 兩組患者主要心臟不良事件比較

觀察組患者隨訪總主要心臟不良事件發生率低于對照組(χ2=4.444,P=0.035)。見表7。

表7 兩組主要心臟不良事件比較[n(%)]

3 討論

STEMI嚴重者可出現呼吸困難,乃至休克[5]。近年PCI治療手段可對縮小梗死面積,對缺血心肌有效再灌注,提高患者預后,在臨床上得到廣泛使用,但IRI增加了手術的風險[6]。IPoC是指在心肌缺血后,進行血管再灌注之前,對冠狀動脈在短時間內多次打開和再閉后,最后恢復冠狀動脈血流,隨著IPoC在臨床實踐中的成功,已受到越來越多的關注,能有效減少梗死面積,提高心肌對中長期缺血耐受性,改善內皮功能,減少組織腫脹,減少無復流或微血管阻塞,從而減少IRI[7-8]。

CTFC可被用于冠狀動脈血流定量分析,可靈敏反映出冠狀動脈血流變化,該值可反映心肌微循環障礙和再灌注程度[9]。WMSI是基于左室壁節段活動規律的得分體系,得分越高說明左室壁運動改變越大[10]。本研究顯示,觀察組CTFC和WMSI低于對照組,提示IPoC能有效改善心肌再灌注程度和左室壁運動。

林銳波等[11]表明,心肌梗死后心肌細胞完整性被破壞,CK-MB可從細胞釋放到血液中,心肌酶含量與心梗面積成正比,心梗面積越大,心肌酶含量越高。本研究顯示,觀察組c-TnI、CK和CK-MB水平低于對照組,表明IPoC能有效降低心肌酶水平,與上述研究結果一致。研究[12]顯示,炎性反應存在缺血再灌注早期,通過緩解炎性反應可以改善缺血再灌注后的預后,hs-CRP分泌增加將加劇心肌再灌注損傷,使心肌梗死更加嚴重,臨床上常用來判斷炎癥反應程度。心肌缺血時,局部組織心肌處于休克狀態,表現為收縮和舒張運動減弱,心室壁張力提高,從而致使NT-proBNP的合成和分泌。既往研究[13]顯示,NT-proBN是心?；颊哳A后生化指標之一。研究[14]表明,在PCI后,內皮損傷、栓塞及微血栓等引起的心臟微循環結構改變及功能紊亂,是PCI后心室血流灌注不良的主要原因,而微循環狀況與內皮功能關系密切。ET-1是一種由血管內皮細胞分泌的具有調節血管穩態作用的物質,可反映內皮功能。本研究顯示,觀察組NT-proBNP、ET-1和hs-CRP低于對照組,表明IPoC能有效調節機體內hs-CRP、NT-proBNP和ET-1水平。

因IPoC需在冠狀動脈內對球囊進行反復加壓充氣及抽氣、回撤等操作,勢必導致手術時間延長,且反復對冠狀動脈病變位置加壓擴張,是否會加重血管損傷或增加術后并發癥是目前臨床關注焦點。本研究顯示,IPoC具有良好臨床安全性,心臟不良事件發生率低,可改善患者預后。

綜上,IPoC能有效改善STMEI患者PCI介入后缺血-再灌注損傷,能降低心肌酶和NT-proBNP、hs-CRP和ET-1水平,改善預后,值得臨床應用推廣。