運動想象訓練結合膀胱功能訓練在腦卒中后神經源性膀胱患者康復治療中的應用

曾利,何馨,張鑫,劉建成,趙娟妮,鄭婷婷,張琴,董燕

(西部戰區總醫院康復醫學科,四川 成都 610083)

腦卒中并發癥及后遺癥種類多、發生風險高。神經源性膀胱(post-stroke neurogenic bladder,PSNB),即排尿相關的中樞神經和周圍神經損傷所引起的儲尿和排尿功能障礙,是腦卒中常見并發癥之一,易誘發尿路感染、腎結石、腎衰竭等[1]。相關資料[2]表明,PSNB是腦卒中病患預后不良的重點觀察指標之一。PSNB的康復治療方法主要包括手術治療和保守治療,其中,手術治療主要包括膀胱擴大術和骶神經調節術,均存在術后并發癥及可能恢復不良的問題;保守治療包括膀胱功能訓練、間歇性導尿、行為訓練、膀胱腔內藥物灌注等[3]。PSNB的病理機制較為復雜,單一訓練治療效果欠佳,見效較慢,臨床上常用膀胱功能訓練結合間歇性導尿治療[4]。其中,膀胱功能訓練是臨床上PSNB病患康復治療常用的方法之一,通過輔助膀胱排空,有效恢復病患膀胱功能,包括反射性排尿訓練、盆底肌功能訓練、誘導排尿訓練等[5]。間歇性導尿可以幫助排空膀胱,保持膀胱容量,但需要留置導尿管,容易引起疼痛及存在尿路感染風險[6]。運動想象(MI)訓練常用于腦卒中病患的康復治療,即只想象完成某些運動,但并不執行,具備重塑損傷的神經組織的結構與功能的作用,不存在感染及其他并發癥風險,且可操作性及患者依從性高[7],但其在PSNB中的應用報道尚不多見。因此,本研究旨在探討運動想象訓練結合膀胱功能訓練在腦卒中后PSNB患者康復治療中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年9月西部戰區總醫院收治的96例PSNB患者為為研究對象,根據治療方式不同分為對照組和結合組,每組各48例。本研究經院醫學倫理委員會審核批準,患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)符合PSNB診斷標準,標準參見《卒中后神經源性膀胱診治專家共識》[8];(2)患者病歷及相關信息詳實完善;(3)意識清楚,溝通交流無障礙,愿意配合檢查及康復治療。排除標準：(1)合并泌尿系統感染者;(2)存在尿道、膀胱解剖學異常者;(3)嚴重肝腎功能不全者;(4)妊娠期女性;(5)合并膀胱癌、前列腺癌等惡性腫瘤。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者行間歇性導尿治療及常規康復訓練。間歇性導尿治療：給予患者無菌導尿術,治療期間,定期夾閉導尿管,1次/4～6 h導尿,2～3次/d會陰區消毒,7 d更換一次導尿管,防止感染。常規康復治療主要為中頻脈沖治療,將電腦中頻治療儀的兩電極片對置后依次置于患者下腹部恥骨聯合上和骶尾部,脈沖強度以患者耐受為宜,20 min/次,1次/d?？祻椭委熎陂g,如出現腎臟與膀胱疼痛、發熱等,應及時進行檢查,以免出現尿路感染,如出現感染,及時根據藥敏實驗結果,進行抗生素治療。

結合組在對照組基礎上進行運動想象訓練結合膀胱功能訓練。膀胱功能訓練：(1)控制飲水,根據病患自身作息,定時定量飲水,總飲水量在2 L/d;(2)反射性排尿訓練,患者刺激、按摩與記錄自身的排尿刺激點,如陰莖、陰蒂、大腿內側、恥骨前側等,從而激活排尿反射,3次/d;(3)盆底肌訓練,病患呈臥姿,腹部以下呈放松狀態,嘗試控制收縮臀部和會陰部肌肉,5～10 s/次收縮維持,15次/組,3組/d。結合組患者在對照組基礎上,進行運動想象訓練：病患呈臥姿,閉眼,全身放松,播放流水的聲音,想象自身在寬闊的海邊,一邊聽著潮水流動的嘩嘩聲,一邊想象一股壓力在腹部聚集,尿道口也打開,準備排尿,20 min/次,3次/d。訓練期間若有尿意,及時排尿。療程均為兩個月。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效：參考《卒中后神經源性膀胱診治專家共識》擬定療效標準。顯著：患者可以自主控制排尿,殘余尿量(PVR)<100 mL,臨床癥狀如失禁、排尿困難等消失;有效：患者臨床癥狀減輕,150 mL>PVR>100 mL;無效：PVR與臨床癥狀無改善,甚至加重,PVR>150 mL?？傆行?(顯著例數+有效例數)/總例數×100%。(2)膀胱功能：治療前、治療兩個月后采用尿流動力學檢測儀檢測,包括最大膀胱容量(MBC)、最大尿流率(Qmax)、PVR指標。(3)下尿路癥候群癥狀及生活質量：治療前、治療兩個月后分別采用國際下尿路癥候群癥狀(LUTS)[9]評分、生活質量量表(QOL)[8]評分評估。LUTS滿分35分,分數越高表明排尿狀態越差;QOL滿分130分,分數越高表明越滿意目前生活質量。(4)情緒狀態：治療前、治療兩個月后采用焦慮抑郁量表(HADS)[10]評分評估,HADS-A、HADS-D分別表示焦慮、抑郁情緒,分數越高表明病患情緒越差。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

結合組患者治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(χ2=6.838,P=0.009)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者膀胱功能比較

治療前,兩組患者MBC、Qmax、PVR差異無統計學意義(P>0.05)。治療兩個月后,兩組患者MBC、Qmax均增加(P<0.05),且結合組高于對照組(P<0.05);PVR均降低(P<0.05),且結合組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者膀胱功能比較

2.3 兩組患者下尿路癥候群癥狀及生活質量比較

治療前,兩組患者QOL、LUTS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療兩個月后,兩組患者LUTS評分均降低(P<0.05),且結合組低于對照組(P<0.05);QOL評分均升高(P<0.05),且結合組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者下尿路癥候群癥狀及生活質量比較分)

2.4 兩組患者情緒狀態比較

治療前,兩組患者HADS-A、HADS-D評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療兩個月后,兩組患者HADS-A、HADS-D評分均降低(P<0.05),且結合組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者情緒狀態比較分)

3 討論

研究[11]顯示,PSNB患者尿失禁,容易產生焦慮、抑郁等負面情緒;排尿功能障礙導致膀胱內尿液不能及時排出,膀胱過度充盈,長期不愈可能導致上尿路感染,甚至腎衰竭[12]。故PSNB總體治療原則是降低上尿路感染風險,恢復膀胱功能與控尿能力,使患者早日自主排尿,從而提高其生活質量、降低負面情緒[13]。研究[14]表明,膀胱功能訓練可以促進排尿反射與相關肌群功能恢復,改善患者自主控尿能力,減少尿失禁與尿潴留,從而改善PSNB患者膀胱功能與生活質量。單一訓練治療PSNB往往見效較慢,效果欠佳需要結合其他方法。膀胱功能訓練可以促進膀胱功能恢復,減少殘余尿量,增強膀胱容量,減少尿路感染風險[15]。

在臨床康復領域,運動想象訓練可以激活運動相關神經區域,從而改善腦卒中導致的神經損傷,被廣泛應用于腦卒中病患的康復治療,已被證實對患者神經功能、運動功能、肢體功能的恢復均有一定助益[16]。馬江等[17]研究顯示,運動想象訓練應用于脊髓損傷有較好的輔助效果,對于脊髓損傷神經源性膀胱的康復治療,能促進病患自主排尿,加速膀胱功能恢復,具有方便、經濟、無創等優點。本研究結果顯示,治療后,兩組患者MBC、Qmax均升高(P<0.05),且結合組高于對照組(P<0.05);PVR、LUTS評分均降低(P<0.05),且結合組低于對照組(P<0.05),表明兩種訓練結合更有助于PSNB病患康復治療、改善臨床癥狀、膀胱功能、排尿功能,原因可能是：一方面,運動想象中患者反復想象腦-脊髓-膀胱的排尿反射,激活相關神經元的修復,有助于正常排尿反射的恢復[18]。張敏等[19]研究也得出類似結論,認為運動想象訓練能進一步增強神經源性膀胱患者感覺信息輸入,促進潛伏通路和休眠神經突觸活化,從而改善神經功能受損,并通過運動想象反復強化這從腦至膀胱的正常排尿模式,有利于促進排尿反射弧形成,加速排尿功能恢復;另一方面,膀胱功能訓練刺激排尿興奮點,輔助正常排尿反射修復,排空殘余尿量,恢復膀胱正常容量。同時,治療后兩組的HADS-A評分、HADS-D評分均降低(P<0.05),且結合組低于對照組(P<0.05);QOL評分均增加(P<0.05),且結合組高于對照組(P<0.05),表明兩種訓練結合有助于改善病患生活質量,減少負面情緒,原因可能是運動想象訓練作用于大腦皮層及腦干,改善了患者神經-體液調節,增加內啡肽、5-羥色胺等分泌,降低交感神經興奮性,降低抑郁、焦慮等負面情緒[20];此外,結合膀胱功能訓練有效改善患者臨床癥狀,減少失禁及排尿困難,有助于進一步控制負面情緒。

綜上,在PSNB患者康復治療中,運動想象訓練結合膀胱功能訓練效果好,能有效降低臨床癥狀,改善病患膀胱功能,減少負面情緒,提高生活質量。