雞尾酒療法鎮痛治療對老年膝關節置換患者術后疼痛程度及炎癥因子的影響

李廷,靖智利,吳迪

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院麻醉科,北京 101100)

膝骨性關節炎好發于中老年人群,患者膝關節畸形風險較高,是老年患者殘疾的主要原因,嚴重影響患者身心健康和生活質量[1-2]。目前,膝骨性關節炎發病可能與慢性勞損、肥胖、外傷導致關節內不穩及遺傳等有關[3]。早期膝骨性關節炎可以通過保守性治療改善病情,如改變運動及生活工作方式、物理治療、口服消炎鎮痛藥物等,但保守治療對終末期患者療效欠佳,需要通過手術治療[4]。人工全膝關節置換術主要通過切除無法自我修復的關節軟骨及軟骨下骨,以人工關節假體替代損傷關節,矯正關節畸形,解除關節疼痛,進而恢復患者膝關節功能[5]。但手術過程中會切除較多骨質及軟組織,術后患者會有劇烈的疼痛感,且會出現一系列并發癥(感染、膝關節腫脹、假體周圍疼痛等)[6],影響術后康復訓練。大量研究[7-8]表明,雞尾酒療法在全膝關節置換術中有較好的鎮痛效果,可有效減輕患者膝關節局部疼痛及腫脹,但目前此療法尚無統一配方。本研究在常規局麻藥羅哌卡因和鎮痛藥嗎啡基礎上,加入腎上腺素及氨甲環酸,借以觀察其對老年患者膝關節置換術后疼痛、炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年10月首都醫科大學附屬北京潞河醫院90例接受全膝關節置換術治療的老年患者為研究對象,根據鎮痛治療方式不同分為觀察組和對照組,每組各45例。本研究經院倫理委員會審核批準,患者及家屬知情同意,兩組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：(1)符合中華醫學風濕病學分會制定的膝關節炎診斷標準[9];(2)麻醉ASA分級低于Ⅳ級;(3)具有全膝關節置換術指征;(4)初次進行全膝關節置換術;(5)單側;(6)年齡65～80歲;(7)患者依從性好,愿意配合本項研究。排除標準：(1)重度骨質疏松;(2)術前凝血功能異常;(3)本研究藥物禁忌者;(4)存在腰麻禁忌癥者;(5)毒品、酒精依賴者;(6)伴有雙下肢靜脈血栓;(7)合并惡性腫瘤、慢性肝病、血液疾病、自身免疫性疾病等;(8)重要臟器功能障礙;(9)精神異常、神志不清者。

1.2 方法

患者腰麻下實施髕周去神經化及髕骨成形術,均由同一組骨科醫師完成手術,手術切口及入路相同,關節假體均為美國邦美公司設計的同一種平臺假體。觀察組患者術中予以雞尾酒式鎮痛治療：雞尾酒式混合劑[鹽酸羅哌卡因(耐樂品,AstraZeneca公司)200 mg+鹽酸嗎啡注射液(東北制藥集團)10 mg+鹽酸腎上腺素注射液(遂成藥業公司)0.5 mg+氨甲環酸氯化鈉注射液(長春天誠藥業公司)]100 mL,于膝關節的關節囊、肌肉、深筋膜等多部位多點浸潤注射,注意避開重要神經和血管;術后予以靜脈自控鎮痛(PCIA)治療：枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業公司)70 μg +地佐辛注射液(揚子江藥業公司)20 mg +注射用鹽酸托烷司瓊(海南靈康制藥公司)8 mg,混入100 mL生理鹽水,背景劑量為2 mL/h,自控劑量為0.5 mL/次,鎖定時間為15 min。對照組患者只予以術后靜脈自控鎮痛(PCIA)治療。兩組患者均術后進行相同的康復訓練。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期指標：包括術后首次下床時間、PCIA首次自控時間和按壓次數、患者鎮痛滿意率。患者鎮痛滿意率=滿意例數/總例數×100%。(2)疼痛程度：術前1 d及術后12 h、24 h采用視覺模擬(VAS)評分[10]評估,分值0～10分,分數越高表明疼痛程度越高。(3)患肢膝關節腫脹度和活動度：術后1、3、7 d進行測量。腫脹度為患肢完全伸直時手術前后髕骨上緣處肢體周徑的差值;活動度為患者仰臥位時膝關節主動屈曲最大活動度。(4)炎癥因子水平：術前1 d、術后1 d及7 d白細胞(WBC)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細胞介素10(IL-10)的含量。(5)膝關節功能：術后隨訪1個月采用美國膝關節外科學會膝關節評分法(KSS)[11]評估,分值越高表明關節功能恢復就越好。(6)并發癥發生情況：包括術后1個月內感染、頭痛頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較

觀察組患者術后首次下床時間、PCIA按壓次數均低于對照組;PCIA首次自控時間及鎮痛滿意率均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者疼痛程度比較

術前1 d,兩組患者靜息及運動狀態下VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后12 h、24 h,兩組患者靜息及運動狀態下VAS評分均降低(P<0.05);且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3及表4。

表3 兩組患者靜息狀態下VAS評分比較分)

表4 兩組患者運動狀態下VAS評分比較分)

2.3 兩組患者腫脹度和活動度比較

術后1、3、7 d,觀察組患者膝關節腫脹度均低于對照組;活動度均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者腫脹度和活動度比較

2.4 兩組患者炎癥因子水平的比較

術前1 d,兩組患者WBC、PCT、CRP、TNF-α及IL-10水平無統計學差異(P>0.05)。術后1、7 d,兩組患者WBC、PCT、CRP、TNF-α及IL-10水平均高于術前1 d(P<0.05),但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者炎癥因子水平的比較

2.5 兩組患者膝關節功能比較

術前1 d,兩組患者KSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月,兩組患者KSS評分均升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者膝關節功能比較分)

2.6 兩組患者并發癥發生情況比較

術后1個月內,觀察組惡心嘔吐發生率低于對照組(P<0.05),但感染、頭痛頭暈等并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表8。

3 討論

全膝關節置換術操作過程中,對膝關節組織和局部循環會產生一定損傷,誘發局部炎癥反應,刺激外周痛覺感受器超敏化,導致患者術后出現疼痛感,不利于術后恢復。術后鎮痛方法較多,硬膜外自控鎮痛效果確切,但腰椎間隙置管容易脫出,存在感染風險;神經阻滯技術操作要求較高,且容易出現留置導管感染、阻滯不全[12-13]。故臨床多以PCIA用于全膝關節置換術后鎮痛。

近年來,雞尾酒療法的應用日益廣泛,可直接阻斷組織內大量的疼痛感受器及受體,達到鎮痛效果,具有操作簡單、感染風險低等優點。本研究結果顯示,雞尾酒療法可明顯縮短患者術后首次下床時間(P<0.05),減少PCIA按壓次數(P<0.05),延長患者PCIA首次自控時間(P<0.05),且患者鎮痛滿意率較高(P<0.05)。而且觀察組患者術后靜息及運動狀態下的VAS評分均低于對照組(P<0.05),表明雞尾酒療法鎮痛效果確切,有助于患者盡快下地活動,與文獻[14]報道相符。本研究中雞尾酒療法配方為羅哌卡因+嗎啡+腎上腺素+氨甲環酸,其中羅哌卡因是長效的局麻藥物,對心血管影響及運動神經的阻滯程度較低[15];嗎啡屬于中樞鎮痛藥物,局部應用除鎮痛作用外,還可減少尿潴留、嗜睡、大便干燥等不良反應[16];局部注射腎上腺素可促進血管收縮,增加鎮痛效果作用時效,聯合應用可增強鎮痛作用。

術后除了疼痛,膝關節周圍腫脹和感染相關并發癥也是阻礙患者康復訓練的重要因素。本研究中應用雞尾酒療法的患者術后腫脹消退情況更佳(P<0.05),在疼痛及腫脹得到有效控制后,患者的膝關節活動度情況也優于PCIA(P<0.05),與黃軍剛等[17]研究結果一致。氨甲環酸作為抗纖溶酶藥物,除具有止血作用之外,亦有研究[18-19]表明,氨甲環酸能夠減少術后CRP及IL-6的產生,間接性緩解疼痛,減少膝關節術后局部腫脹癥狀。此外,PCIA后患者出現不良反應的幾率較大,如惡心嘔吐、尿潴留等。本研究中雞尾酒療法可減少惡心嘔吐的發生率(P<0.05),與陳濤等[20]研究結果相符。全膝關節置換術后容易出現感染相關并發癥,其臨床表現不典型,常需要檢測血清相關炎癥指標排除感染的可能性,但手術損傷也會引起炎癥指標的變化[21]。本研究結果顯示,雞尾酒療法可降低患者體內血清相關炎癥指標水平(P<0.05),與張志偉等[22]研究結果相似。近期隨訪結果表明,雞尾酒療法也更利于患者膝關節功能的恢復(P<0.05),但本研究隨訪時間較短,還需要完善中遠期隨訪數據。

綜上,全膝關節置換術中應用雞尾酒療法進行術后鎮痛,操作簡單,鎮痛效果良好,可有效降低患者體內炎癥水平,促進患者術后膝關節功能恢復。